《傷寒指掌》~ 卷二 (12)
卷二 (12)
1. 吐蛔
胃氣虛寒，素有內寒之人。復感寒邪。當溫中散寒。若大發其汗。胃中谷氣化汗外達。則胃氣轉餒。蛔失穀氣以養。則不安而上逆。仲景云。病人有寒。復發汗。胃中冷。必吐蛔。是也。故凡傷寒吐蛔。雖有大熱。忌用寒涼。乃大凶之兆。急用理中湯去甘草。加椒梅主之。蓋蛔聞甘而起。遇酸而伏。見苦則安也。蛔吐不止者死。吐蛔不能食者亦死。（以上述古）
邵評：中陽虛而受寒。宜溫中散寒為治。反大汗之。則胃陽益傷。不能化穀氣以養蛔。則蛔上逆。而從口出也。蓋陽虛而有寒邪。復發汗以傷其陽。則胃陽虛而胃中冷。故用椒梅理中湯法溫之。
肝邪犯胃，按吐蛔。仲景列於厥陰篇內。則為肝邪犯胃可知。凡傷寒如見寒熱。乾嘔。心胸格拒。或吐痰涎濁沫。或吐酸苦黃綠之水。或吐蛔下蛔。皆屬厥陰乘犯陽明。治宜泄肝和胃。如川連、桂枝、烏梅、川椒、（炒黑）生白芍、淡吳萸、（鹽水炒）黃芩、茯苓之類。如泄肝和胃不效。
乃胃中虛空若谷。客氣逆犯上衝。須鎮逆安胃。宜人參、茯苓、半夏、代赭石、炒川椒、烏梅肉、川楝子之類。
邵評：厥陰屬肝木。為至陰之經。陰極則陽生。木中有相火。凡病邪傳入厥陰。深沉之至邪。每挾木火內燔。勢必順陽明而犯胃。傷耗陰津胃液。而見症如此。治宜泄厥陰以安陽明為法。
邪陷厥陰，傷寒暑濕溫熱之邪。上阻氣分。則身熱耳聾。入於營分。則舌絳神昏。治法當清解心營肺衛。如連翹、淡竹葉、滑石粉、川貝母、天竺黃、鮮菖蒲、炒竹茹、綠豆皮之類。以清上焦。若身熱不解。口渴胸痞。耳聾乾嘔。吐蛔拒納。此暑濕內蒸。其邪漸結厥陰之界。乃險症也。宜川連、半夏、枳實、菖蒲、茯苓、黃芩、乾薑。苦辛以開內結。
邵評：溫熱暑濕之邪。從口鼻吸受。始在上焦氣分。或漸入營。與傷寒見症不同。治法亦異。當宗河間三焦立法。分心營肺衛論治。上焦之邪不解。蔓延中下而入里。可以治同傷寒。故治溫暑與傷寒。始異而終同也。惟藥味宜輕清。宣泄上焦。滌痰化熱。
邪結氣分，如吐蛔與飲。脘悶口渴。舌苔白中帶黃。此濕熱結於氣分。胃中不和而蛔逆也。宜二陳加乾薑、川連。（以上參葉案）
邵評：此痰飲挾濕熱。結於陽明氣分。胃熱氣逆。而蛔上出。胃有痰熱。則舌苔白中帶黃。邪內結。則脘悶。用二陳以化痰。姜連以開痞達邪。
白話文：
吐蛔
胃氣虛寒，體質原本就怕冷的人，又受寒邪侵襲，應該溫暖腹部驅散寒邪。如果大量出汗，胃裡的營養精氣隨著汗液排出，則胃氣會變得虛弱，蛔蟲失去了營養供給，就會不安而逆行向上，導致嘔吐。張仲景說：「病人本來就寒，又大量出汗，胃裡發冷，必然會吐蛔蟲」，這就是這個道理。所以，凡是傷寒導致吐蛔蟲，即使有明顯發熱，也忌用寒涼藥物，這是非常凶險的徵兆，應立即使用理中湯去除甘草，再加入花椒和烏梅治療。因為蛔蟲聞到甜味就會動，遇到酸味就會伏藏，遇到苦味則會安靜。蛔蟲嘔吐不止者會死亡，吐蛔蟲後不能吃東西者也會死亡。（以上為古籍記載）
邵氏評注：中焦陽氣虛弱又受寒邪侵襲，應該溫暖腹部驅散寒邪治療。反而大量出汗，則會進一步損傷胃部的陽氣，無法將營養精氣轉化來供給蛔蟲，就會導致蛔蟲逆行向上，從口中吐出。因為陽氣虛弱又受寒邪侵襲，再大量出汗損傷陽氣，就會導致胃陽虛弱，胃裡發冷，所以要用花椒、烏梅、理中湯的方法溫暖它。
肝臟邪氣犯胃，導致嘔吐蛔蟲，張仲景在厥陰篇中列出，可知是肝臟邪氣犯胃。凡是傷寒，如果出現寒熱交替、乾嘔、胸悶、胸部有壓迫感，或者嘔吐痰涎濁沫，或者嘔吐酸苦黃綠的液體，或者嘔吐蛔蟲和排出蛔蟲，都屬於厥陰邪氣侵犯陽明經，治療應當疏泄肝氣，調和胃氣，例如川連、桂枝、烏梅、川椒（炒黑）、生白芍、吳茱萸（鹽水炒）、黃芩、茯苓等。如果疏泄肝氣和胃氣無效，
那就是胃中空虛如同山谷，外邪逆犯向上衝擊，需要鎮逆安胃，應用人參、茯苓、半夏、代赭石、炒川椒、烏梅肉、川楝子等。
邵氏評注：厥陰經屬肝木，是陰經中最陰的經脈，陰極則陽生，木中含有相火。凡是病邪侵入厥陰經，是極其深重的邪氣，往往夾雜著木火內燔，勢必順著陽明經而犯胃，損傷陰液和胃液，而出現上述症狀。治療應當疏泄厥陰以安撫陽明經。
邪氣陷於厥陰，傷寒、暑濕、溫熱等邪氣，在上焦氣分阻滯，就會出現發熱、耳聾；進入營分，就會出現舌紅、神志昏迷。治療應當清解心、營、肺、衛，例如連翹、淡竹葉、滑石粉、川貝母、天竺黃、鮮菖蒲、炒竹茹、綠豆皮等，以清熱上焦。如果發熱不退，口渴、胸悶、耳聾、乾嘔、吐蛔蟲、飲食不下，這是暑濕內蒸，邪氣漸漸凝聚在厥陰經的範圍，這是險症，應當使用川連、半夏、枳實、菖蒲、茯苓、黃芩、乾薑，用苦辛之味來疏通內部阻滯。
邵氏評注：溫熱暑濕之邪，從口鼻吸入，始於上焦氣分，或者逐漸進入營分，與傷寒的症狀不同，治療方法也異。應當遵循河間派三焦的立法，分心、營、肺、衛論治。上焦的邪氣不解，蔓延到中下焦而入里，可以與治療傷寒相同。所以治療溫暑與傷寒，開始不同，最終相同。只是藥味宜輕清，宣泄上焦，滌痰化熱。
邪氣結聚在氣分，如吐蛔蟲和飲水，脘腹脹滿、口渴、舌苔白中帶黃，這是濕熱結聚在氣分，胃中不和而導致蛔蟲逆行。應當使用二陳湯加乾薑、川連。（以上參照葉案）
邵氏評注：這是痰飲夾雜濕熱，結聚在陽明氣分，胃熱氣逆，而蛔蟲向上嘔出。胃中有痰熱，則舌苔白中帶黃。邪氣內結，則脘腹脹滿。用二陳湯化痰，用乾薑、川連開通痞塞，達邪外出。
2. 噫噯（述古）
經云。寒氣客於胃。厥逆從下上散。復出於胃。故為噫。大抵此症。傷寒汗吐下後。或大病後多有。蓋汗下後。邪氣雖解。胃氣弱而不和。三焦失職。清不能升。濁不能降。是以餘邪留連於胃。噯酸作飽。胸脘不爽。仲景所謂心下痞硬。噫氣不除是也。治以旋覆代赭湯。所以宣陽氣而鎮陰逆。陽氣宣達。則陰邪不得阻格。升降順。痞硬散。而噫氣自除矣。
邵評：中陽虛弱。寒氣入胃。寒挾胃氣上逆。升而不降。氣從喉出有聲。為噫氣也。
噯氣者。因氣抑遏不宣。上逆作聲而噯氣。每有飽食之後而作者。可知其因於胃氣鬱滯也。二症不同。噫氣為虛。噯氣為實。當分別施治。惟噫氣每於汗下或大病後見者。是中虛胃弱。氣機不和。餘邪留伏。清濁升降。不得自如。氣逆為噫也。若胃有停滯。而挾肝火。則噯酸飽悶。濁凝氣滯。則心氣痞硬而噫氣。此方補中通陽。軟堅開痞。而鎮濁逆。的是良法。
若濕飲內傷。陰濁聚胃。以致胃陽受傷。濁陰上犯。噫氣噯酸。中焦格拒。治宜安益胃陽。以鎮陰逆。人參、半夏、茯苓、乾薑、旋覆花、代赭石主之。（此條參葉案）
邵評：濕飲陰濁內聚。胃陽虛弱失運。氣逆不降。中脘格拒而噫氣。乃陽虛濁逆之症也。當以開痞鎮逆。通補陽明為治。
白話文：
噫氣和噯氣的成因與治療
古籍記載，寒氣入侵胃部，導致氣逆上衝，最終從胃部排出，便是噫氣。這種情況多發生在傷寒病或其他大病之後，因為汗吐下療法的使用雖然解除了邪氣，但同時也損傷了胃氣，導致三焦功能失調，氣機升降失常，餘邪滯留在胃部，引起噯酸、飽脹、胸悶等症狀，這與張仲景所說的「心下痞硬，噫氣不除」相符。治療方法是用旋覆代赭湯，以宣通陽氣、鎮壓陰逆之氣，使氣機升降順暢，從而消除痞硬和噫氣。
邵氏評論指出，噫氣是因中陽虛弱，寒氣入侵胃部，寒邪挾持胃氣上逆，導致氣體從喉嚨排出而發出聲音。
至於噯氣，則是由於氣體受阻鬱滯，上逆而發出聲音。經常在飽餐後發生，說明是由於胃氣鬱滯所致。噫氣和噯氣不同，噫氣屬虛，噯氣屬實，應分別施治。尤其是在汗下療法或大病之後出現的噫氣，多是因身體虛弱、胃氣不足、氣機不和，以及餘邪留滯，導致清濁升降失常，氣逆而發出噫氣。如果胃部有停滯，又伴隨肝火，則會出現噯酸、飽脹、悶痛等症狀；若因濁氣凝滯，則會導致心下痞硬並伴有噫氣。旋覆代赭湯能補中益氣、通陽開痞、鎮壓濁逆，是有效的治療方法。
如果因為濕飲內傷，陰濁之氣聚集在胃部，導致胃陽受損，陰濁之氣上犯，則會出現噫氣和噯酸，以及中焦阻滯的症狀。治療應以溫補胃陽，鎮壓陰逆之氣為主，常用人參、半夏、茯苓、乾薑、旋覆花、代赭石等藥材。
邵氏評論認為，濕飲陰濁內聚，胃陽虛弱失調，導致氣逆不降，中脘阻滯而出現噫氣，這是陽虛陰逆的病症，治療應以開痞鎮逆，通補陽明經為主。
3. 呃逆（新法兼參葉案）
呃逆者。聲自下逆上。俗名呃忒是也。不拘傷寒雜症皆有。所因不一。治法各宜隨症施治。
邵評：呃逆一症。有虛實寒熱之因。中焦下焦之別。是氣升上逆之病。外感內傷。均有此症。當辨因分症施治。
陽虛陰逆，有因寒涼太過。胃中虛冷。濁陰上逆。以致呃逆嘔吐。或腹痛下利。兩脈微弱。治宜理陽驅陰。人參、附子、丁香、柿蒂、茯苓、乾薑、吳萸主之。若兼吐黃綠苦水。胃虛陰濁上干也。去附子。加代赭、椒梅。
邵評：寒涼傷中。胃陽虛弱。濁陰上逆。氣不下降。而呃逆嘔吐也。當用溫胃通陽。以泄濁陰。
肝木犯胃，氣逆呃忒。脈小舌白。厥逆寒戰。此肝氣犯胃。用鎮肝安胃法。人參、半夏、茯苓、乾薑、丁香、柿蒂、代赭石、炒川椒、炒粳米。
邵評：中虛胃弱。肝木乘虛上逆。胃氣不降而呃忒。胃陽虛而有寒。故舌白寒戰。肝氣上升則厥也。宜以溫胃泄肝鎮逆為治。
肺鬱氣逆，面冷頻呃。咽中不爽。此肺氣膹郁。病在上焦。宜開氣分之痹。俾清陽得舒。胸次方能開達。薑汁炙枇杷葉、川貝母、川鬱金、香豉、桔梗、通草、竹茹之類主之。
邵評：氣鬱於肺。不得下降。清陽痹阻而頻呃。治以宣肺開氣。肺氣宣行。則諸氣流通而下降。呃自止矣。宜以輕清開提肺氣。宣泄上焦為治。
陰飲上逆，攻伐太過。胃中陽虛。飲濁上逆為呃。舌苔白潤。治宜溫通。半夏、茯苓、丁香、柿蒂、吳萸、薑汁之類。如生薑半夏湯、丁香柿蒂湯、茱萸理中湯。皆可選用。
邵評：攻伐多是寒涼。以傷中陽。陽虛。則伏飲上逆。而作呃忒也。舌白潤。寒飲苔也。宜溫胃陽以散寒飲為治。
胃虛有熱，如呃逆而渴。舌苔微黃。此胃虛有火。虛火上逆而呃也。宜橘皮竹茹湯。或溫膽湯。去枳實。加薑汁炙枇杷葉。如胃中有痰飲。脈沉而弦。宜橘皮半夏生薑湯。
邵評：胃虛。內有伏火。故口渴而舌苔微黃。虛火上逆。胃氣不得下降而作呃也。
治以清降胃火一法。此與上條同是胃病。有寒熱之不同。用藥有溫清之別。上條陽虛欲逆。故用溫通。此條胃虛有火。故宜清降。當合參之。如痰飲脈沉而弦。弦為飲而沉為在裡也。用滌飲和胃之法。
肝火上逆，如呃逆。舌黃而渴。左脈弦數。此肝火上逆為呃也。宜川連、吳萸、黑梔、代赭、枇杷葉、半夏、茯苓之類降之。
邵評：肝火上升。胃逆不降而呃。舌黃而渴。肝火灼胃也。左脈弦。肝之本象。數則肝火乘胃而逆也。治以平肝清火。和胃降逆之法。
中焦虛冷，如脾胃虛寒。寒氣格逆而呃者。脈來濡緩。右關軟大。舌嫩不渴。宜理中湯。加丁香溫之。
邵評：中虛寒氣上逆。格拒於中。胃氣不降而呃逆也。故用溫中扶陽之法。
下焦陽虛，凡呃逆起自下焦。渾身振動者。乃屬下焦虛寒。陽氣竭而呃也。宜理陰煎。加丁香、五味、胡桃肉以納之。或都氣飲。加熟附、胡桃、丁香以納之。不已則死。
邵評：呃逆自下焦而來。肝腎大虛。氣不攝納。由丹田而沖逆。故渾身振動。此元海無根。虛脫之候。宜攝納下焦肝腎治之。
陰火沖逆，如六脈細數。面赤顴紅而呃者。陰火上逆也。都氣飲。加胡桃肉、柿蒂以納之。
邵評：陰火升逆。當用滋腎丸或大補陰丸壯腎水而滋陰火。
格陽呃逆，若高年命門火衰。虛陽上逆而呃者。必面赤戴陽。足冷下利。六脈微弱。宜熟附都氣飲。加人參、丁香、胡桃肉、紫石英之類。納以鎮之。（以上三症五味須重用）
邵評：命火衰微。陰寒內伏。阻格虛陽。上逆而作呃。陰盛格陽也。宜用回陽鎮納之法。
胃陰虛餒，有發汗太過。胃中津液枯涸。以致呃逆嘔吐。宜金水六君煎。加北參、麥冬、丁香、柿蒂。和中以生津液。汗出不已。加五味。
邵評：汗多而胃陰受傷。津液虧耗。胃氣上逆而呃者。宜養陰生津以和胃。若汗多。則津液益虛。用五味以斂之。
中脘食滯，凡呃逆脘痛。胸中脹滿者。食滯為呃也。宜二陳加楂肉、厚朴、枳實、麥芽、木香汁、萊菔子之類。疏之和之。
邵評：食滯脘中。氣機阻遏。升不得降而為呃者。此胃實也。故用運中消滯開氣之劑。
幽門濁逆，傷寒表解之後。大小便不通。呃逆作嘔。此糟粕未化。與邪結於幽門。幽門之氣不化。則州都閉。傳道失。二便不行。惡氣上衝於胃。故作呃逆也。宜利幽門。利幽湯主之。若大便秘結。少腹硬痛而作呃逆者。承氣湯主之。（此條出傷寒第一書）
邵評：表解後津液受劫。邪濁內結腸腑。二便不通。氣上衝至胃。則呃逆作嘔。所謂下既不通。必反於上也。幽門在下焦。邪結於此則便閉。故必通其幽門。大便通行。則濁熱下出。而呃逆自止矣。此亦實呃也。若便閉硬痛。此腸胃有燥屎而呃逆也。用承氣湯攻下之。