《傷寒指掌》~ 卷二 (2)

1. 三陰總辨

邵評：此論三陰自受風寒脈症治法，分別精細。

一、三陰篇內，惟少陰有大承氣急下三症。而太陰厥陰篇內，並無承氣之條。奈何後人反稱邪在厥陰，三承氣選用？夫承氣，本陽明胃藥。少陰用承氣者，蓋因腎水一虧，胃土燥實，病已轉屬陽明，故急下以存陰液。仲景述厥陰病云：「下之利不止。」此厥陰忌下之明戒也。焉有邪在厥陰，反用承氣之理？聖訓具在，是非自見。

邵評：論三陰熱邪結實，可用承氣攻下之法；否則切不可用之理，分別甚精。

白話文：

邵評：這段文字討論了三陰經（少陰、太陰、厥陰）在感受風寒後的脈象、症狀和治療方法，分析得非常精細。

一、在三陰篇章中，只有少陰病有使用大承氣湯來緊急瀉下的三種情況。而太陰和厥陰篇章中，並沒有提到使用承氣湯的條文。但後人反而說邪氣在厥陰經時，可以使用三承氣湯。要知道，承氣湯本來是治療陽明胃腸燥熱的藥。少陰病會用到承氣湯，是因為腎水虧虛導致胃土乾燥堅硬，病況已經轉變成陽明病的症狀，所以才需要緊急瀉下，以保存陰液。仲景在講述厥陰病時說過，如果錯誤地使用瀉下藥，會導致腹瀉不止，這明白地告誡我們厥陰病是禁止使用瀉下藥的。怎麼會出現邪氣在厥陰時，反而使用承氣湯的道理呢？聖人的教誨明白記載在這裡，是非對錯自然顯而易見。

邵評：這段文字論述了三陰經如果出現熱邪結實的情況，可以使用承氣湯攻下的方法，否則絕對不能使用。分析非常精闢。

2. 太陰總要述古

理中湯。桂枝湯。五苓散。四逆湯。四逆加人參湯。三物白散。桂枝加芍藥湯。桂枝加大黃湯。

白話文：

理中湯、桂枝湯、五苓散、四逆湯、四逆加人參湯、三物白散、桂枝加芍藥湯、桂枝加大黃湯，這些都是古方。

3. 太陰本病述古

腹滿，腹痛，發黃，吐利。

太陰濕土所主。仲景以腹滿而吐，食不下，時腹自痛，自利不渴等症，為太陰病。乃濕土自病，非陽經注入之症也。其脈必沉而細。無論外受寒邪，內傷生冷，總以溫中散寒為主，理中湯主之。

邵評：太陰受邪有二端：一因外受風寒，一因內傷冷食，與他經不同也。自受寒邪，治宜溫中。

若太陰中風，其脈尺寸俱浮，其症四肢煩疼者，可發汗。宜桂枝湯。其脈陽微陰澀而長者，為欲愈也。

太陰腹滿而痛，自利不渴者，因於寒。咽乾而渴者，因於熱。因於寒，濕土自病，宜理中溫之。因於熱，病必關於陽明，或暴煩下利，或發黃便硬。此脾家熱，即屬胃家之熱，為轉屬陽明之症。宜從陽明治。

邵評：同是滿痛自利，著眼渴與不渴。不渴自受寒邪，故宜溫。渴是陽經熱邪傳入太陰。脾胃相連，故病關陽明。太陰熱邪轉屬胃腑，故可從陽明治。此太陰滿痛自利，以渴不渴辨寒熱，最為要訣。

傷寒脈浮而緩，身不發熱，手足自溫者，太陰也。太陰身當發黃。若小便自利者，不能發黃。蓋寒濕傷於肌肉，不能外越皮膚，故發黃。若小便利，則濕氣下輸膀胱，便不發黃。設小水不利，當用五苓散利之。若寒濕傷於太陰之表，可從小便而出。若濕熱傷於太陰之裡，又當從大便而出。

故至七八日，暴煩下利，雖日十餘行，不必治之。以脾家實，所積腐穢，行盡自止矣。蓋不須溫，亦不須下也。

邵評：太陰熱邪暴煩，是裡陽陡發。下利雖多，正是脾家穢積之去路。去盡則自止。此條是太陰濕熱，故脈浮緩。治當利小便。若七八日暴煩下利，有陽氣來復，脾家所有積穢，下盡自止。不須用溫與下也。

傷寒四五日，腹中痛。若轉氣下趨少腹者，此欲自利也。自利不渴者屬太陰，以其臟有寒故也。當溫之。四逆輩。

邵評：太陰自受寒邪，氣機下注，故有下利之兆。自利因於寒濕，故不渴。治當溫臟祛寒。

惡寒脈微而複利。四逆加人參湯主之。

邵評：惡寒而脈微下利，陽虛而陰勝也。此為陰寒下利。用四逆湯溫里，人參補虛，最為精當。

下利十餘行，脈反實者死。此脾氣虛，而邪氣盛故也。

太陰腹滿時痛，誤下之，胸下結硬，而成寒實結胸，無熱症者，與三白小陷胸湯。病在膈上者必吐。膈下者必利。如不利，進熱粥一杯。利過不止，進冷粥一杯。（三白小陷胸湯即三物白散。）

邵評：腹滿時痛，太陰寒邪。誤與寒藥下之，寒邪與寒藥相結，成寒實結胸。與熱實結胸不同。故用溫通一法。無熱症者，不四肢煩疼也。

若太陽誤下，續得自利，脈弱腹滿而痛。此太陽之熱邪，陷於太陰之裡也。腹滿時痛為虛。宜桂枝加芍藥湯。腹滿大痛為實。宜桂枝加大黃湯。然脈弱，則胃氣亦弱，故云：設當用大黃、芍藥者，宜減之。

白話文：

太陰本病述古

腹部脹滿、疼痛，皮膚發黃，嘔吐腹瀉。

這是太陰經（脾胃）濕土之氣病變。張仲景認為，腹部脹滿、嘔吐、食慾不振、時而腹痛、腹瀉但口不渴等症狀，屬於太陰病，是濕土本身生病，而非陽經病邪入侵所致。其脈象必定沉細。不論是外感寒邪，還是內傷生冷，總以溫中散寒為主要治療方法，理中湯是主要的方劑。

邵氏評注：太陰經受邪有兩種情況：一是外受風寒，一是內傷生冷，這與其他經脈不同。如果受寒邪，治療應當溫中散寒。

如果太陰經中風，脈象寸口、尺脈都浮，症狀為四肢煩躁疼痛，可以發汗，宜用桂枝湯。如果脈象陽氣微弱，陰氣凝滯而脈象較長，則預示病情將要痊癒。

太陰經腹部脹滿疼痛，腹瀉但不口渴，是因寒邪引起的；如果口乾渴，則是因熱邪引起的。因寒邪引起的，是濕土本身生病，宜用理中湯溫中；因熱邪引起的，病邪必定涉及陽明經，可能出現煩躁、嚴重腹瀉，或者皮膚發黃、大便乾燥，這是脾胃積熱，也就是胃熱，屬於熱邪轉屬陽明經的症狀，應當從陽明經治療。

邵氏評注：同樣是腹部脹滿疼痛、腹瀉，關鍵在於口渴與否。不口渴，是自受寒邪，因此宜溫中；口渴，是陽經熱邪傳入太陰經，脾胃相連，所以病邪也涉及陽明經。太陰經的熱邪轉移到胃腑，所以可以從陽明經治療。因此，對於太陰經腹部脹滿疼痛、腹瀉的病人，辨別口渴與否來判斷寒熱，是最重要的訣竅。

傷寒病脈象浮緩，身體不發熱，手腳溫暖，這是太陰經病證。太陰經病症應該皮膚發黃，但如果小便通利，就不能發黃，這是因為寒濕之邪侵犯肌肉，不能外達皮膚，所以不能發黃；如果小便通利，則濕邪下輸膀胱，就不會發黃。如果小便不利，就應該用五苓散利尿。如果寒濕侵犯太陰經的表層，可以通過小便排出；如果濕熱侵犯太陰經的裡層，則應該通過大便排出。

因此，如果到了七八天，突然出現煩躁和嚴重腹瀉，即使一天十多次，也不必治療，因為這是脾胃積聚的腐敗之物排出，排盡了就會自然停止，既不需要溫中，也不需要瀉下。

邵氏評注：太陰經熱邪引起的突然煩躁和腹瀉，是裡面的陽氣突然發作，雖然腹瀉很多，但這是脾胃積聚的污穢之物排出的通道，排盡了就會自然停止。這段論述是關於太陰經濕熱的，所以脈象浮緩，治療應當利小便。如果七八天突然出現煩躁和嚴重腹瀉，這是陽氣復甦的表現，脾胃裡積聚的污穢之物排盡了就會停止，不需要溫中和瀉下。

傷寒病四五天，腹部疼痛，如果氣機下移到少腹部，這是將要腹瀉的徵兆。腹瀉但不口渴屬於太陰經病證，因為臟腑有寒邪。應該溫中散寒，使用四逆湯類藥物。

邵氏評注：太陰經自受寒邪，氣機下注，所以有腹瀉的徵兆。腹瀉是因寒濕引起的，所以不口渴，治療應該溫暖臟腑，祛除寒邪。

惡寒、脈象微弱而腹瀉，用四逆加人參湯治療。

邵氏評注：惡寒、脈象微弱而腹瀉，是陽氣虛弱，陰寒盛極。這是陰寒引起的腹瀉，用四逆湯溫暖裡寒，人參補益虛弱，最為精確。

腹瀉十多次，脈象反而洪大有力，這是危重症狀，預示死亡，這是因為脾氣虛弱，而邪氣盛的緣故。

太陰經腹部脹滿時而疼痛，誤用瀉下藥，胸下結塊堅硬，形成寒實結胸，沒有熱症，用三白小陷胸湯（即三物白散）。病邪在膈膜以上，必定嘔吐；在膈膜以下，必定腹瀉。如果腹瀉不多，喝一杯熱粥；如果腹瀉不止，喝一杯冷粥。

邵氏評注：腹部脹滿時而疼痛，是太陰經寒邪，誤用寒涼瀉下藥，寒邪與寒藥相結，形成寒實結胸，與熱實結胸不同，所以用溫通的方法。沒有熱症，就是沒有四肢煩躁疼痛。

如果太陽經病誤用瀉下藥，繼而腹瀉，脈象虛弱，腹部脹滿疼痛，這是太陽經的熱邪侵入太陰經的裡層。腹部脹滿時而疼痛是虛證，宜用桂枝加芍藥湯；腹部脹滿劇烈疼痛是實證，宜用桂枝加大黃湯。但是脈象虛弱，則胃氣也虛弱，所以說，如果需要用大黃、芍藥，應該減量。

邵氏評注：腹瀉是太陰經的本症，腹瀉是因脾胃實證，污穢排出就痊癒；腹瀉是因臟腑寒冷，用四逆湯類藥物溫中。這次腹瀉是因為太陽經誤用瀉下藥，邪氣入侵太陰經，所以腹部脹滿時而疼痛，應該加用芍藥；如果實證疼痛劇烈，應該加大黃。但是瀉下後脈象虛弱，則胃氣也虛弱，應該減少藥量。雖然腹瀉腹痛，熱邪是病因，所以用芍藥；如果是陰寒腹痛，則不適用芍藥。

張仲景用大黃治療，不可輕視。如果太陽經誤用瀉下藥，熱邪陷入太陰經，這是陽經病邪入侵的症狀，根據虛實分治。