《傷寒指掌》~ 卷二 (2)
卷二 (2)
1. 三陰總辨
邵評：此論三陰自受風寒脈症治法。分別精細。
一、三陰篇內。惟少陰有大承氣急下三症。而太陰厥陰篇內。並無承氣之條。奈何後人反稱邪在厥陰。三承氣選用。夫承氣。本陽明胃藥。少陰用承氣者。蓋因腎水一虧。胃土燥實。病已轉屬陽明。故急下以存陰液。仲景述厥陰病云。下之利不止。此厥陰忌下之明戒也。焉有邪在厥陰。反用承氣之理。聖訓具在。是非自見。
邵評：論三陰熱邪結實。可用承氣攻下之法。否則切不可用之理。分別甚精。
白話文：
邵評：這段文字討論了三陰經（少陰、太陰、厥陰）在感受風寒後的脈象、症狀和治療方法，分析得非常精細。
一、在三陰篇章中，只有少陰病有使用大承氣湯來緊急瀉下的三種情況。而太陰和厥陰篇章中，並沒有提到使用承氣湯的條文。但後人反而說邪氣在厥陰經時，可以使用三承氣湯。要知道，承氣湯本來是治療陽明胃腸燥熱的藥。少陰病會用到承氣湯，是因為腎水虧虛導致胃土乾燥堅硬，病況已經轉變成陽明病的症狀，所以才需要緊急瀉下，以保存陰液。仲景在講述厥陰病時說過，如果錯誤地使用瀉下藥，會導致腹瀉不止，這明白地告誡我們厥陰病是禁止使用瀉下藥的。怎麼會出現邪氣在厥陰時，反而使用承氣湯的道理呢？聖人的教誨明白記載在這裡，是非對錯自然顯而易見。
邵評：這段文字論述了三陰經如果出現熱邪結實的情況，可以使用承氣湯攻下的方法，否則絕對不能使用。分析非常精闢。
2. 太陰總要述古
理中湯。桂枝湯。五苓散。四逆湯。四逆加人參湯。三物白散。桂枝加芍藥湯。桂枝加大黃湯。
白話文：
理中湯、桂枝湯、五苓散、四逆湯、四逆加人參湯、三物白散、桂枝加芍藥湯、桂枝加大黃湯，這些都是古方。
3. 太陰本病述古
腹滿。腹痛。發黃。吐利。
太陰濕土所主。仲景以腹滿而吐。食不下。時腹自痛。自利不渴等症。為太陰病。乃濕土自病。非陽經注入之症也。其脈必沉而細。無論外受寒邪。內傷生冷。總以溫中散寒為主。理中湯主之。
邵評：太陰受邪有二端。一因外受風寒。一因內傷冷食。與他經不同也。自受寒邪。治宜溫中。
若太陰中風。其脈尺寸俱浮。其症四肢煩疼者。可發汗。宜桂枝湯。其脈陽微陰澀而長者。為欲愈也。
太陰腹滿而痛。自利不渴者。因於寒。咽乾而渴者。因於熱。因於寒。濕土自病。宜理中溫之。因於熱。病必關於陽明。或暴煩下利。或發黃便硬。此脾家熱。即屬胃家之熱。為轉屬陽明之症。宜從陽明治。
邵評：同是滿痛自利。著眼渴與不渴。不渴自受寒邪。故宜溫。渴是陽經熱邪傳入太陰。脾胃相連。故病關陽明。太陰熱邪轉屬胃腑。故可從陽明治。此太陰滿痛自利。以渴不渴辨寒熱。最為要訣。
傷寒脈浮而緩。身不發熱。手足自溫者。太陰也。太陰身當發黃。若小便自利者。不能發黃。蓋寒濕傷於肌肉。不能外越皮膚。故發黃。若小便利。則濕氣下輸膀胱。便不發黃。設小水不利。當用五苓散利之。若寒濕傷於太陰之表。可從小便而出。若濕熱傷於太陰之裡。又當從大便而出。
故至七八日。暴煩下利。雖日十餘行。不必治之。以脾家實。所積腐穢。行儘自止矣。蓋不須溫。亦不須下也。
邵評：太陰熱邪暴煩。是里陽陡發。下利雖多。正是脾家穢積之去路。去盡則自止。此條是太陰濕熱。故脈浮緩。治當利小便。若七八日暴煩下利。有陽氣來復。脾家所有積穢。下儘自止。不須用溫與下也。
傷寒四五日。腹中痛。若轉氣下趨少腹者。此欲自利也。自利不渴者屬太陰。以其臟有寒故也。當溫之。四逆輩。
邵評：太陰自受寒邪。氣機下注。故有下利之兆。自利因於寒濕。故不渴。治當溫臟祛寒。
惡寒脈微而複利。四逆加人參湯主之。
邵評：惡寒而脈微下利。陽虛而陰勝也。此為陰寒下利。用四逆湯溫里。人參補虛。最為精當。
下利十餘行。脈反實者死。此脾氣虛。而邪氣盛故也。
太陰腹滿時痛。誤下之。胸下結硬。而成寒實結胸。無熱症者。與三白小陷胸湯。病在膈上者必吐。膈下者必利。如不利。進熱粥一杯。利過不止。進冷粥一杯。（三白小陷胸湯即三物白散）
邵評：腹滿時痛。太陰寒邪。誤與寒藥下之。寒邪與寒藥相結。成寒實結胸。與熱實結胸不同。故用溫通一法。無熱症者。不四肢煩疼也。
若太陽誤下。續得自利。脈弱腹滿而痛。此太陽之熱邪。陷於太陰之裡也。腹滿時痛為虛。宜桂枝加芍藥湯。腹滿大痛為實。宜桂枝加大黃湯。然脈弱。則胃氣亦弱。故云。設當用大黃、芍藥者。宜減之。
白話文：
太陰本病述古
腹部脹滿、疼痛，皮膚發黃，嘔吐腹瀉。
這是太陰經（脾胃）濕土之氣病變。張仲景認為，腹部脹滿、嘔吐、食慾不振、時而腹痛、腹瀉但口不渴等症狀，屬於太陰病，是濕土本身生病，而非陽經病邪入侵所致。其脈象必定沉細。不論是外感寒邪，還是內傷生冷，總以溫中散寒為主要治療方法，理中湯是主要的方劑。
邵氏評注：太陰經受邪有兩種情況：一是外受風寒，一是內傷生冷，這與其他經脈不同。如果受寒邪，治療應當溫中散寒。
如果太陰經中風，脈象寸口、尺脈都浮，症狀為四肢煩躁疼痛，可以發汗，宜用桂枝湯。如果脈象陽氣微弱，陰氣凝滯而脈象較長，則預示病情將要痊癒。
太陰經腹部脹滿疼痛，腹瀉但不口渴，是因寒邪引起的；如果口乾渴，則是因熱邪引起的。因寒邪引起的，是濕土本身生病，宜用理中湯溫中；因熱邪引起的，病邪必定涉及陽明經，可能出現煩躁、嚴重腹瀉，或者皮膚發黃、大便乾燥，這是脾胃積熱，也就是胃熱，屬於熱邪轉屬陽明經的症狀，應當從陽明經治療。
邵氏評注：同樣是腹部脹滿疼痛、腹瀉，關鍵在於口渴與否。不口渴，是自受寒邪，因此宜溫中；口渴，是陽經熱邪傳入太陰經，脾胃相連，所以病邪也涉及陽明經。太陰經的熱邪轉移到胃腑，所以可以從陽明經治療。因此，對於太陰經腹部脹滿疼痛、腹瀉的病人，辨別口渴與否來判斷寒熱，是最重要的訣竅。
傷寒病脈象浮緩，身體不發熱，手腳溫暖，這是太陰經病證。太陰經病症應該皮膚發黃，但如果小便通利，就不能發黃，這是因為寒濕之邪侵犯肌肉，不能外達皮膚，所以不能發黃；如果小便通利，則濕邪下輸膀胱，就不會發黃。如果小便不利，就應該用五苓散利尿。如果寒濕侵犯太陰經的表層，可以通過小便排出；如果濕熱侵犯太陰經的裡層，則應該通過大便排出。
因此，如果到了七八天，突然出現煩躁和嚴重腹瀉，即使一天十多次，也不必治療，因為這是脾胃積聚的腐敗之物排出，排盡了就會自然停止，既不需要溫中，也不需要瀉下。
邵氏評注：太陰經熱邪引起的突然煩躁和腹瀉，是裡面的陽氣突然發作，雖然腹瀉很多，但這是脾胃積聚的污穢之物排出的通道，排盡了就會自然停止。這段論述是關於太陰經濕熱的，所以脈象浮緩，治療應當利小便。如果七八天突然出現煩躁和嚴重腹瀉，這是陽氣復甦的表現，脾胃裡積聚的污穢之物排盡了就會停止，不需要溫中和瀉下。
傷寒病四五天，腹部疼痛，如果氣機下移到少腹部，這是將要腹瀉的徵兆。腹瀉但不口渴屬於太陰經病證，因為臟腑有寒邪。應該溫中散寒，使用四逆湯類藥物。
邵氏評注：太陰經自受寒邪，氣機下注，所以有腹瀉的徵兆。腹瀉是因寒濕引起的，所以不口渴，治療應該溫暖臟腑，祛除寒邪。
惡寒、脈象微弱而腹瀉，用四逆加人參湯治療。
邵氏評注：惡寒、脈象微弱而腹瀉，是陽氣虛弱，陰寒盛極。這是陰寒引起的腹瀉，用四逆湯溫暖裡寒，人參補益虛弱，最為精確。
腹瀉十多次，脈象反而洪大有力，這是危重症狀，預示死亡，這是因為脾氣虛弱，而邪氣盛的緣故。
太陰經腹部脹滿時而疼痛，誤用瀉下藥，胸下結塊堅硬，形成寒實結胸，沒有熱症，用三白小陷胸湯（即三物白散）。病邪在膈膜以上，必定嘔吐；在膈膜以下，必定腹瀉。如果腹瀉不多，喝一杯熱粥；如果腹瀉不止，喝一杯冷粥。
邵氏評注：腹部脹滿時而疼痛，是太陰經寒邪，誤用寒涼瀉下藥，寒邪與寒藥相結，形成寒實結胸，與熱實結胸不同，所以用溫通的方法。沒有熱症，就是沒有四肢煩躁疼痛。
如果太陽經病誤用瀉下藥，繼而腹瀉，脈象虛弱，腹部脹滿疼痛，這是太陽經的熱邪侵入太陰經的裡層。腹部脹滿時而疼痛是虛證，宜用桂枝加芍藥湯；腹部脹滿劇烈疼痛是實證，宜用桂枝加大黃湯。但是脈象虛弱，則胃氣也虛弱，所以說，如果需要用大黃、芍藥，應該減量。
邵氏評注：腹瀉是太陰經的本症，腹瀉是因脾胃實證，污穢排出就痊癒；腹瀉是因臟腑寒冷，用四逆湯類藥物溫中。這次腹瀉是因為太陽經誤用瀉下藥，邪氣入侵太陰經，所以腹部脹滿時而疼痛，應該加用芍藥；如果實證疼痛劇烈，應該加大黃。但是瀉下後脈象虛弱，則胃氣也虛弱，應該減少藥量。雖然腹瀉腹痛，熱邪是病因，所以用芍藥；如果是陰寒腹痛，則不適用芍藥。
張仲景用大黃治療，不可輕視。如果太陽經誤用瀉下藥，熱邪陷入太陰經，這是陽經病邪入侵的症狀，根據虛實分治。