《傷寒指掌》~ 卷三 (4)
卷三 (4)
1. 下利（述古）
三陽合病下利。有熱無寒。三陰下利。自利屬寒。陽邪屬熱。太陽陽明合病。自下利者。此風邪入胃也。脈浮而長。所見皆太陽症。以下利故。知與陽明合病也。用葛根湯表提風邪。利自止矣。
邵評：下利有寒熱之不同。三陽合病下利。邪化熱而入里。無寒症也。三陰下利。有直中傳經二因。直中下利為寒。從陽經傳入者。為熱利也。太陽之邪。併入陽明而自下利。為太陽陽明合病。合病下利者。裡氣得熱而下行也。脈浮為太陽。長為陽明脈。見太陽症者。太陽之邪。
初入陽明之裡。兩陽合明。邪氣火盛。表實裡虛。故外見太陽症。而里則下利也。用葛根湯辛甘發散。以從陽解。兩陽相合之邪。下者舉之之法也。且太陽陽明合病下利。是太陽症內陷陽明。故用表劑中加葛根。以清裡熱。
若桂枝症。誤下而利不止。脈促者。表未解也。汗出而喘。當用葛根黃芩黃連湯。外解表邪。內清裡熱。
邵評：陽陷於內者十之七。留於表者十之三。故曰表未解也。邪束於表。陽擾於內。故喘而汗出。表裡俱病。用葛根之辛涼以解表。用芩連之苦寒以清裡也。
太陽少陽合病自下利者。黃芩湯。此熱邪已入少陽之裡。膽火大熾。移熱於脾。故自下利。脈浮而弦。外症必頭痛胸滿。口苦咽乾目眩。或往來寒熱。熱邪不在半表而在半里。故不用柴胡而主黃芩。嘔加半夏、生薑。治痰飲也。
邵評：少陽半表半裡。比陽明為尤深。邪熱更易內侵太少。兩陽合病。陽盛陰虛。陽氣下陷入陰中。故自下利。而治法與陽明不同矣。太陽陽明合病。其邪初入陽明之表。邪近於外。故用葛根驅邪。使從外出為順。太陽少陽合病。是邪已入少陽之裡。邪入於內。故用黃芩治之。
使從內出為易。夫熱淫於內。黃芩之苦以清之。腸胃得熱而不固。芍藥之酸。甘草之甘。以收固之。酸苦湧泄為陰。亦通因通用之法也。若嘔者。熱邪上逆也。故加半夏、生薑以散逆氣。而黃芩之清裡。亦法之所不易矣。且黃芩湯。小柴胡加減方也。熱不在半表。已入半里。
故以黃芩清裡。雖非胃實。亦非胃虛。故不須人參補中也。
或云。此少陽指三焦。不指膽。
少陽陽明合病。自下利者。其脈不負者順也。負者失也。滑而數者。有宿食也。當下之。如發熱嘔惡。心下痞硬。或往來寒熱。大柴胡湯主之。（陽明脈勝則洪緩為不負而順少陽脈勝則弦緊為負而逆）
按三陽合病下利。惟少陽陽明為重。土受木克也。故陽明脈勝為順。陽明脈負為失。失者死也。（註釋參來蘇集）
三陰下利。俱詳見本病下。如腹滿而痛。吐利交作。或下利清穀。吐利四逆。或下利身重。小便不利等症。皆屬三陰本臟虛寒。當以理中、四逆、真武輩治之。
邵評：此三陰自受寒邪而下利之正法。
三陰熱邪下利。太陰有暴煩下利。腹滿大痛。咽乾而渴之症。少陰有自利清水。色純青。心下痛口乾燥之症。俱是轉屬陽明。宜承氣輩主之。少陰又有四逆。泄利下重。小便不利。腹中痛之症。亦屬熱邪。宜四逆散。厥陰熱利下重。渴欲飲水。脈弦而數。此風木熱邪乘脾。白頭翁湯主之。
邵評：陽經熱邪。傳入太陰。熱灼津傷。轉屬陽明。而成胃實見症。皆熱實之象。故可用下法。若少陰熱並陽明之症。少陰經中熱極。則迫其水下流。而腎水燥。燥則腸中之物更堅。故利清水。色純青者。腎弱而肝反侮之也。心下痛為實。口乾燥為熱。用大承氣急下燥屎以存津也。
至於四逆。四肢逆冷也。陽氣不達於四肢。故逆冷。泄利下重。是陽邪下陷入陰。陽內而陰反外。陰陽脈氣不順接也。小便不利腹痛。水氣為患也。用四逆散和解表裡之邪。惟熱邪傳入厥陰。為協熱下利。熱利下重。乃濕熱穢氣鬱遏於下焦廣腸。故魄門重滯。雖利而難出也。
渴欲飲水者。以里有熱。傳經之邪。厥陰受之也。弦為肝脈。數則裡熱也。用白頭翁辛淡以除邪氣。連柏苦寒以清熱。秦皮苦涼性澀。入厥陰而止利也。
又評：少陰四逆者。四肢厥冷也。此非熱厥。乃太陽初受寒邪。便入少陰之症。少陰為陰樞。邪氣居之。可進可退。故其病每多或然之症。因取四味以散四逆之邪。此少陰氣分之下劑也。
凡厥陰病。先發厥。後發熱。不退者。必便膿血也。脈數有力。從陽治。脈沉無力。從陰治。
邵評：熱不退者。陽邪盛也。陽盛則傷陰絡。故知必便膿血也。便血而脈數有力者。宜滋陰清熱。從陽治之。脈沉無力者。當溫中和營。從陰治之。
2. 下利（新法）
凡傷寒熱邪正盛之時。必在陽明胃經。陽明以胃實為病。故大便不通。然火症往往下黃黑稠黏之物。此熱邪下逼大腸。非痢也。雖通仍作不通論。只用清火解毒以治陽明。其利自止。
邵評：熱結腸胃。下迫大腸而下注。治宜清化火熱。
如傷寒熱症。下痢純清水或黃沫。潮熱腹硬。脈沉滑有力者。此名旁流。因腸中有燥矢阻塞。水漿從旁滲出。病在陽明。非關脾也。導去燥矢。其痢自止。
邵評：所下皆是水沫。吃下之湯水。隨熱下注。腸中有燥屎內結。水從旁流也。下其燥矢。熱退則愈。蓋燥矢在腸。水從旁流。非下不可。
有陽明火症。邪火不殺穀。吃湯下湯。吃水下水。此有陽明實症可據。非若脾腎俱敗者比。亦只清其火邪。其痢自止。
邵評：胃中火盛。水穀消化不及。則穀不化。火性急速。不能停留。故一吃即利。此火迫下注。必有實熱見症。實火脈象形於外。與脾腎陽虛火衰。不能消化。下利清穀者。大相天淵。清化胃中邪火。利可自止。
有一種外感風寒。內傷飲食。其症頭疼惡寒發熱。噁心飽悶。腸胃窘迫。而泄痢者。此表裡俱病。法當外散表邪。內消積滯。不在傷寒變病之例。
邵評：表裡交病。外邪內迫而下利。宜疏表和里。兩解治之。如枳、桔、梔、豉加葛根、焦雞金。最妙。
有一種表熱裡寒之症。初起頭痛惡寒發熱。繼即下痢清穀。脈浮而遲。口不渴飲。俗名漏底傷寒是也。良由其人脾胃本虛。一感外邪。即得直入腸胃。不在太少留連。速當溫中散寒。加紫蘇、桂枝、羌活、厚朴、廣皮、木香、茯苓、甘草之類。甚者加冬朮、乾薑。
邵評：此與上條有輕重虛實之不同。上條表有風邪。而內傷飲食。是表裡俱實。此條表有熱邪。而里則虛寒。是表實裡虛。中陽虧乏。表邪乘虛內入。直走腸胃而下利也。治宜溫運中陽。外散表寒。與上條治法不同。此方治脾胃中虛有寒。表邪入里而下利。的是正法。
若陽邪傳裡。熱邪攻於腸胃。而變下利膿血者。重症也。然亦有寒熱之分。蓋邪至三陰。為日已久。實者則從陽化熱。虛者則從陰化寒矣。如少陰下利。用豬苓湯者。從陽化熱也。用桃花湯者。從陰化寒也。辨症之法。以脈數有力為熱。脈緩無力為寒。舌燥口渴屬熱。舌潤不渴屬寒。
小便赤澀屬熱。清白屬寒。下利腸垢屬熱。鴨溏屬寒。熱利臍下必熱。寒利臍下必寒。熱利當清其腸。寒利當溫其下。
邵評：陽經熱邪傳於裡。有化寒化熱之不同。辨別精明。須熟記之。
凡傷寒疫癘。熱邪傳裡。下利腸垢。或下鮮血。小溺赤澀。舌苔黃燥如刺。或紅刺如楊梅狀。身熱口渴。六脈洪數。臍腹大痛者。此熱毒內攻腸胃也。不治則爛矣。急用大黃、芩連、銀花、丹皮、芍藥、甘草之類。下之清之。繼用鮮生地數兩。代大黃與之。以養陰解毒。若下利腸垢。
其勢稍緩者。宜黃芩湯加川連、銀花、丹皮之屬清之。血利加丹參、槐米、川斷。
邵評：火熱疫毒。盛於腸胃。急用苦寒清下治之。
如遇傷寒疫症。下利如豆汁魚腦之色。脈象沉濡。舌白如粉。小便不利。而口不渴者。濕毒聚於腸胃也。宜茅朮、厚朴、廣皮、二苓、滑石、澤瀉、晚蠶砂、藁本之類。滲之和之。
邵評：此濕溫症而兼疫毒也。宜清滲濕邪治之。此方頗合。
如下利雜色。六脈沉遲。舌潤無苔。或紫色而光。口不渴飲。腸胃並連。直出無關閉者。此脾腎虛寒。關閘不闔。元氣下泄之證也。急投胃關煎。合桃花湯。兼從手陽明以堵截之。或桃花湯重加人參以截之。
邵評：腎陽虧乏。虛寒下利。滑脫無度。溫澀下焦為治。
如見外熱內煩。舌燥口渴。脘中痞悶。或痛或嘔。而利不止者。中焦濕熱也。當用瀉心法。芩連、半夏、乾薑、枳實、木香、赤苓、澤瀉之類。
邵評：濕熱痞結中焦。脘悶嘔痛。不食下利。似是噤口痢症。防其閉結。用開痞泄邪之法。卻是正治。
凡下利。舌苔遍地白厚。如雪花者。臟結也。不治。
邵評：陽虛體濕。濁陰凝結於中。苔厚如雪花者。邪結已深也。純陰無陽。故不治。
凡三陰下利。小便不利者。津液竭也。不可妄利小便。
邵評：陰經下利。而小便不利。陰津虧乏也。如妄利之。陰氣竭絕而津涸矣。