《傷寒指掌》~ 卷三 (3)
卷三 (3)
1. 痞滿（新法葉案）
按胃居心下。心下痞。即胃痞也。不曰瀉胃。而曰瀉心。恐人誤認為傳入陽明。而以治陽明法治之也。傷寒誤治成痞。五瀉心法已盡。但此外尚有暑、濕、痰、食、痧穢、凝結成痞者。亦宜兼參。
如膈悶心煩。痞滿而喘急者。熱痰內閉也。宜梔豉湯。加川鬱金、栝蔞仁、枳實、杏仁之類。開之宣之。
邵評：此痰熱內結於肺之正法。
如脘中痞悶。而兼頭脹目黃。脈象濡澀者。此暑濕伏邪凝滯胸中也。宜清疏中宮。
川連、枳實、半夏、厚朴、鬱金、草蔻、滑石粉、茯苓皮之類。
白話文：
胃的位置在心臟下方，心下痞就是胃痞，不說瀉胃，而說瀉心，是怕人誤認為傳入陽明經，而用治療陽明經的方法來治療。傷寒誤治成痞，五瀉心法已經用完，但除此之外，還有暑、濕、痰、食、痧穢凝結成痞的，也需要參考。
比如膈悶心煩，痞滿而喘急，是熱痰內閉，可以用梔子豉湯加川鬱金、栝蔞仁、枳實、杏仁等，開之宣之。
這是痰熱內結於肺的正法。
比如脘中痞悶，同時頭脹目黃，脈象濡澀，這是暑濕伏邪凝滯胸中，需要清疏中宮，可用川連、枳實、半夏、厚朴、鬱金、草蔻、滑石粉、茯苓皮等。
邵評：此暑邪挾濕凝滯肺胃之正法。
如脘中痞悶。身熱口渴。舌苔白燥者。此暑邪阻於氣分也。宜滑石粉、川鬱金、枳實、橘紅、黃芩、知母、桔梗、竹茹之類。以清氣分之熱。痞自開矣。
邵評：此暑熱入於肺衛之正法。
如脘痞滿悶。舌苔白膩。脈濡緩。口不渴者。此濕邪阻於氣分也。法宜開泄。用二陳湯去甘草。加茅朮、白蔻、鬱金、枳實、厚朴、杏仁、通草之屬。以開濕結。痞滿自除。若觸穢暑。兼挾食滯。脘中痞滿。飽悶嘔惡。腹中板痛。亦宜清疏中宮。如廣藿梗、川鬱金、川連、枳實、白蔻、厚朴、木香汁、生楂肉、萊菔子之類。
白話文：
邵氏評述：
第一部分：暑邪挾濕凝滯肺胃
邵氏說：這種情況是暑邪夾雜濕氣，凝滯在肺胃的正常功能。
症狀表現為：脘腹中痞悶不舒，身體發熱口渴，舌苔白燥。這說明暑邪阻滯於氣分。
治療方法：宜用滑石粉、川鬱金、枳實、橘紅、黃芩、知母、桔梗、竹茹等藥物，以清解氣分的熱邪，痞悶自然就會消除。
第二部分：暑熱入於肺衛
邵氏說：這種情況是暑熱侵入肺部的衛氣，導致正常的生理功能受阻。
症狀表現為：脘腹痞滿悶脹，舌苔白膩，脈象濡緩，不口渴。這說明濕邪阻滯於氣分。
治療方法：應當採用開泄的方法，使用二陳湯去掉甘草，再加入茅朮、白蔻、鬱金、枳實、厚朴、杏仁、通草等藥物，以化解濕氣凝結，痞滿自然就會解除。
第三部分：暑邪夾雜食滯
如果患者接觸穢濁之暑，同時又夾雜食物積滯，出現脘腹痞滿、飽脹嘔惡、腹痛板硬等症狀，則應當清疏中焦，可以使用廣藿梗、川鬱金、川連、枳實、白蔻、厚朴、木香汁、生楂肉、萊菔子等藥物。
邵評：此暑濕挾食。滯伏中宮。中上二焦。又吸穢濁。阻滯氣機之正法。
若穢暑挾食。結於下焦。二便不通。胸腹脹滿。痛楚難忍者。非枳實、大黃、承氣輩不除。
邵評：此暑穢食滯。結於下焦之正法。
若怒動肝火。或怒後加餐。而成痞滿。或結於左脅之下。舌黃口渴。脈弦數。或兼脅痛吞酸。左金、加川鬱金、枳實之類主之。
邵評：此肝火挾食。阻滯氣機而成痞滿之正法。
若暑濕之邪未清。誤投補劑。以致胸膈脹滿。脘中痞悶硬痛。幾成結胸者。亦宜瀉心法治之。如二陳、枳實、厚朴、川連、楂肉、鬱金、萊菔子、木香汁之類。
邵評：此暑濕未清。誤用補藥。與邪相結。幾成重病之正法。
白話文：
邵氏評語：這種情況是暑濕夾雜食物，停滯在中焦，影響中焦和上焦，又吸收了污濁之氣，阻礙了氣機正常運行的法則。
如果污穢暑氣與食物停滯在下焦，導致大小便不通暢，胸腹脹滿，疼痛難忍，就必須用枳實、大黃、承氣等藥物來清除。
邵氏評語：這種情況是暑穢與食物停滯，阻礙了正常運行的法則。
如果生氣導致肝火上升，或者生氣後又吃東西，造成痞滿，或者停滯在左脅下，舌頭發黃口渴，脈象弦數，還伴有脅痛吞酸，可以用左金、加川鬱金、枳實等藥物來治療。
邵氏評語：這種情況是肝火夾雜食物，阻礙了氣機正常運行而導致痞滿的典型表現。
如果暑濕之邪沒有清除，誤服補藥，導致胸膈脹滿，脘中痞悶硬痛，幾乎形成結胸，也應該用瀉心法來治療。例如，二陳、枳實、厚朴、川連、山楂肉、鬱金、萊菔子、木香汁等。
邵氏評語：這種情況是暑濕沒有清除，誤用補藥，與邪氣結合，幾乎發展成嚴重疾病的典型表現。
2. 結胸（述古）
傷寒病發於陰。下之太早。則成痞硬。病發於陽。下之太早。則成結胸。均為表邪。乘虛入里而成。硬滿。按之不痛者為痞滿。屬虛邪。硬滿。按之大痛者為結胸。實邪也。因熱入有淺深。故結胸分大小。從心下至小腹。硬滿而痛不可按者。為大結胸。其脈沉緊。其症但頭汗出。
項強如痙。此由太陽失表而誤下。邪入胃中。與不得化汗之水氣相結而成也。夫太陽寒水之氣。結於陽明。當以大陷胸湯猛烈之劑。竟從陽明攻陷。大黃陷熱結。甘遂攻水結。佐以芒硝之咸。制二者之苦。不令直行而下。使其引入硬滿之處。軟堅破積。導去熱邪。
白話文：
傷寒病發於陰陽，下之太早之病症
傷寒病若發於陰，過早下瀉，則會形成痞硬；若發於陽，過早下瀉，則會形成結胸。這兩種情況都是因為表邪趁虛而入，侵犯到裡，導致身體硬滿。
痞滿屬於虛邪，表現為身體硬滿，但按壓時不痛。
結胸屬於實邪，表現為身體硬滿，按壓時疼痛劇烈。
由於熱邪入侵的深淺不同，因此結胸也有大小之分。從心下至小腹，硬滿疼痛，按之不能忍受者，稱為大結胸。此類患者脈象沉緊，症狀表現為頭部出汗，項部僵硬如痙攣。
這是因為太陽經表虛，誤下所致，邪氣入侵胃中，與未化解的汗水氣相結而成。
治療
太陽經寒水之氣結於陽明經，應當使用猛烈的大陷胸湯。大黃瀉熱結，甘遂攻水結，佐以芒硝之鹹性，制約大黃、甘遂的苦味，使其不直接下行，而引導藥力進入硬滿部位，軟堅破積，導出熱邪。
邵評：此推原結胸與痞之故。下之太早一句。是此二症之關鍵。病發於陰。誤下而熱不得散。則為痞硬。病發於陽。誤下而熱邪內陷。則為結胸。所以然者。病邪在經。本當發散。而反下之。裡氣則虛。邪氣因入。而與飲相搏為病也。但痞滿而按之不痛者。乃無形熱結。故曰虛邪。
硬滿而按之大痛者。乃有形之邪熱。結於胸中。故曰實邪。若大結胸邪入深。故硬痛從心下至小腹。小結胸邪入淺。故痛只在心下。此明所以成結胸與痞之因。結胸有大小之分。痞與結胸。有虛實之別。誤下而邪內入。水邪結於胸脅。熱邪入於腸胃。為熱實結胸。以致心下小腹痛不可按。
白話文：
邵評：
這段文字闡述了推論結胸與痞的病因。其中，「下之太早」一句，是理解這兩種疾病的關鍵。
當疾病由陰虛而起，錯誤地使用了瀉下之法，導致熱邪無法散發，就會形成痞症，表現為胸腹痞滿堅硬。
當疾病由陽虛而起，錯誤地使用了瀉下之法，導致熱邪內陷，就會形成結胸症，表現為胸部結塊堅硬。
這是因為，病邪原本應該停留在經絡中，透過發散的方法治療。但錯誤地使用了瀉下之法，反而耗損了人體的氣機，使病邪趁虛而入，與體內的寒濕之氣相互交結，形成疾病。
其中，痞症表現為胸腹痞滿，但按壓時沒有疼痛感，這是因為病邪屬於無形之熱邪，導致虛熱積聚所致。因此稱為虛邪。
結胸症則表現為胸部堅硬、按壓時疼痛，這是因為病邪屬於有形之熱邪，在胸中形成積聚，因此稱為實邪。
若結胸症的病邪深入，則堅硬疼痛感會從心下延至小腹，稱為大結胸。若結胸症的病邪淺表，則疼痛感只在心下，稱為小結胸。
這段文字說明瞭結胸與痞形成的原因。結胸症根據病邪深淺分為大結胸和小結胸；痞與結胸又根據病邪虛實分為虛邪與實邪。錯誤地使用瀉下之法，導致病邪內入，水邪會積聚在胸脅，熱邪會進入腸胃，形成熱實結胸，表現為心下和小腹疼痛難以按壓。
脈沉為邪入里。緊為水氣內結。但頭汗出。是水熱內結而氣上蒸也。熱與水結。胸膈緊實。上連於項。但仰而不能俯。如痙狀也。如此脈症。由於太陽經病失表而誤下。熱入內實。與水相結。水結於內。則熱不能散。熱實於內。則水不能行。故用大陷胸湯。甘遂以直攻其水。
硝黃以大下其熱也。
又評：此脈症不異於寒實結胸。故審其為病發於陽。誤下熱入者。方可用大陷胸湯。若不誤下。則熱不入。熱不入。則水不結。若胸脅無水氣。則邪入陽明而成胃實之症。不作結胸矣。此因誤下熱入。太陽之邪隨熱陷入。與水相結。而成熱實結胸。心下至小腹。痛滿而不可按。
白話文：
脉沉意味着邪气入侵内里，脉紧则代表体内有水气凝聚。病人虽然出汗，但这是因为水热内结，气向上蒸腾导致的。热气和水气交结，胸膈紧实，向上连至项部，病人只能仰头，无法低头，如同痉挛状态。这种脉象是由于太阳经病症失于表证，误用下法导致的，热邪入里，与水气相结。水气积聚在体内，则热气无法散发；热邪充实于内，则水气无法流通，因此要使用大陷胸汤。甘遂直攻水气，硝黄则猛烈泻下热邪。
另外，这种脉象与寒实结胸并无区别，但要仔细判断病症是因阳气受损而误用下法导致热邪入里的。如果是这种情况，就可以使用大陷胸汤。如果不是误用下法，则热邪不会入里，热邪不入，水气就不会凝聚。如果胸胁没有水气，则邪气入侵阳明经而形成胃实症，不会形成结胸。这次是因为误用下法，热邪入侵，太阳经的邪气随着热邪陷入体内，与水气相结，形成热实结胸，心下至小腹疼痛满胀，无法按压。
其脈又沉緊。似是大承氣症。然滿痛雖至小腹。而尚未離心下。是水熱互結。與陽明之燥屎不同。故用甘遂破飲。而不宜枳樸之散氣也。若誤用承氣。水結不散。其變不可勝言矣。且大結胸著重在熱實。外雖無熱。內有大熱也。太陽誤下。成熱實結胸。太陰誤下。成寒實結胸。
所謂病發於陽。誤下熱入而成結胸也。
如止在心下。不及胸腹。按之知痛。不甚硬者。為小結胸。其脈浮滑。是水與熱邪。凝結痰飲。留於胸膈脈絡間也。故用小陷胸湯。以陷中焦脈絡之邪。使從無形之氣而散。栝蔞生於蔓草。故能入絡。以陷膈上之痰。半夏成於陰月。故能通陰。以散結氣。黃連以陷胸中之熱。熱解痰開。其結自散。
白話文：
患者脈象沉緊，像是大承氣湯證，但腹痛雖然到達小腹，卻尚未往下延伸至心下，說明是水熱互結，與陽明經的燥屎不同，因此應該使用甘遂破飲，而不宜用枳樸散氣。如果誤用承氣湯，水結不散，其後果難以預料。而且大結胸主要在於熱實，雖然表面沒有發熱，但內部卻有熱邪。太陽經誤下，會形成熱實結胸，太陰經誤下，會形成寒實結胸。
所謂病發於陽，誤下熱邪入裡而形成結胸。
如果症狀只停留在心下，沒有蔓延到胸腹，按壓時感到疼痛，但不太硬，屬於小結胸。患者脈象浮滑，是水與熱邪凝結形成痰飲，停留在胸膈脈絡之間，所以要用小陷胸湯，以陷中焦脈絡的邪氣，使它從無形之氣而散。栝蔞生於蔓草，所以能入絡，以陷膈上之痰；半夏生於陰月，所以能通陰，以散結氣；黃連以陷胸中之熱，熱解痰開，其結自散。
邵評：小結胸症。其痛止在心下。不及脅腹。按之不硬者。是痰熱搏結於心下。不因妄下而成也。視大陷胸輕。故立方分大小。其脈浮滑。浮為熱而滑為痰也。痰熱結於中上二焦。用小陷胸湯。黃連之清熱。輕於大黃之攻下。半夏之滌痰。輕於甘遂之破水。栝蔞之潤利。輕於芒硝之軟堅。
而其開除胸中之結邪之意。無不同也。且小結胸痰熱阻於上中二焦。乃無形之氣結。水熱結於中下二焦。是有形之實結。結胸有輕重。故立方分大小。
若結胸。身有微熱。頭自汗出。胸中漉漉有聲者。水結胸也。大陷胸丸主之。
白話文：
邵氏評論：小結胸症，其疼痛只停留在心窩處，不延伸到脅肋和腹部，按壓時也不硬。這是因為痰熱在心窩處凝結在一起，並非因為過度服用瀉下藥物導致的。與大陷胸症相比，小結胸症較輕，所以用藥方劑分大小。脈象浮滑，浮代表熱，滑代表痰。痰熱結聚在中焦和上焦，所以使用小陷胸湯。黃連清熱之力，輕於大黃的攻下之效；半夏化痰之力，輕於甘遂的破水之效；栝蔞潤利之力，輕於芒硝的軟堅之效。
雖然用藥不同，但各藥物都有開除胸中邪氣之效。而且小結胸症的痰熱阻礙在上焦和中焦，屬於無形的氣結；而水熱結聚在中焦和下焦，屬於有形的實結。結胸症有輕重之分，所以用藥方劑分大小。
如果結胸症患者出現身體微微發熱、頭部自汗、胸中漉漉有聲的症狀，這就是水結胸症。可用大陷胸丸治療。
邵評：水結胸。身有微熱。頭自汗出。是水氣熱結於胸脅之間而上蒸也。漉漉有聲者。水與氣結而氣滯不利也。用硝黃以下微熱。葶杏以開氣。甘遂以泄水也。且水結胸。水結因於氣結。氣結因於熱結。以大陷胸丸破結泄水。盪滌邪熱。此病在上膈。故加葶杏以開氣閉。
若結胸硬滿而痛。漱水不欲咽者。血結胸也。由於血瘀不能衄解。或已衄未盡。或婦人經水適來適斷。皆能成之。內實者。桃仁承氣攻之。未實者。和血散結治之。（合參來蘇集選注金鑑）
邵評：此條血結胸。由瘀血邪熱凝結而成。有已實未實之分。宜辨別施治。
白話文：
邵氏評論：水結胸，是指病人有輕微發熱、頭部自汗，這是因為水氣熱結在胸脅之間，向上蒸發所致。若病人呼吸時有漉漉的聲音，則表示水氣與氣結在一起，導致氣機不暢。治療上，應該使用硝黃等藥物來微熱，葶杏等藥物來開氣，甘遂等藥物來泄水。
此外，水結胸的根本原因是氣結，而氣結又是熱結所致。因此，可以使用大陷胸丸來破結泄水，盪滌邪熱。由於此病在上膈，所以要加入葶杏來開氣閉。
若結胸硬滿而痛。漱水不欲咽者。血結胸也。
如果病人胸部硬滿疼痛，漱口時也不願意吞嚥，這就是血結胸。血結胸是由於瘀血邪熱凝結而成，可能是因為瘀血不能從鼻腔流出，或者已經流出但沒有流乾淨，或者婦女月經剛來或剛結束，這些情況都能導致血結胸。
內實者。桃仁承氣攻之。未實者。和血散結治之。
如果是內實者，可以用桃仁承氣湯攻邪。如果是未實者，則需要用和血散結的藥物來治療。
邵評：此條血結胸。由瘀血邪熱凝結而成。有已實未實之分。宜辨別施治。
邵氏評論：這段文字說明瞭血結胸是由於瘀血邪熱凝結而成，並且根據病情可以分為內實和未實兩種情況。醫生應該根據患者的實際情況進行辨別，並採取相應的治療方法。
太陰腹滿時痛。誤下之。成寒實結胸。無熱症者。濕氣與寒邪所結之痰飲也。三物白散主之。（參來蘇集）
邵評：太陰寒邪在裡而誤下之。寒邪與寒藥相結。成寒實結胸。與結胸實熱者不同。無熱症者。不四肢煩疼也。此非陽邪。無口燥煩渴等見症。故用三物白散溫下之劑。以散寒而除實也。
若飲食在胃。未當下而早下之。胸膈高起。手不可近。此食因寒凝。而成結胸。宜理中加枳實、厚朴之類。溫胃和中。不可進寒涼。（參奧旨）
白話文：
當太陰經脈積聚寒邪導致腹部脹滿疼痛時，如果誤用下瀉之法，就會使寒邪與藥物結合，形成寒凝實結，導致胸部阻塞。如果患者沒有發熱症狀，則說明是濕氣與寒邪結合形成的痰飲。三物白散可以治療此症。 (出自《來蘇集》)
邵氏評論：太陰經脈寒邪內積，誤用下瀉之法，寒邪與寒涼藥物結合，形成寒凝實結於胸部，這與因陽熱導致的結胸實熱不同。患者無發熱症狀，四肢也不感到煩躁疼痛，這不是陽邪作祟，也不會有口乾舌燥、渴想飲水等症狀。因此使用三物白散溫暖下焦、散寒除實的藥方。
如果食物積聚在胃中，本不應該下瀉卻過早使用瀉藥，就會導致胸膈部位高高隆起，用手都無法觸碰。這是因為食物積聚在胃中受寒凝結，形成胸部阻塞。應該使用理中湯加入枳實、厚朴等藥物，溫暖脾胃，調和中焦，不可再進食寒涼食物。 (出自《奧旨》)
邵評：食停胃中。在中上二焦。未化糟粕。切不可下。必待其食化成屎。而滯於腸胃之間者。方可下之。若早下之。寒藥與食凝結中宮。而成食滯結胸之症。是必用溫運中陽化滯散結之劑。使中陽健運。食化而寒結自開矣。
結胸又有不因誤下而成者。如論云。傷寒六七日。結胸熱實。脈沉而緊。心下痛。按之石硬者。大陷胸湯主之是也。此不云下早。但云熱實。乃傷寒實邪傳裡。不因誤下而自結聚於胸者也。治法總當以痞滿門諸法。酌其輕重。從乎緩治為當。再用外罨法。以解散胸中實邪。取效尤捷。（參景岳）
白話文：
邵氏認為，如果食物停留在胃中，位於中焦和上焦，尚未消化成糟粕，就絕對不能使用下瀉藥。必須等到食物消化成糞便，停留在腸胃之間，才能使用下瀉藥。如果過早使用下瀉藥，寒性藥物會與食物凝結在中焦，造成食滯結胸的症狀。這時就必須使用溫熱藥物來溫運中陽，化解滯留，散開結塊，使中焦陽氣健運，食物消化，寒性凝結自然消散。
結胸又有不因誤下而成者。如論雲。傷寒六七日。結胸熱實。脈沉而緊。心下痛。按之石硬者。大陷胸湯主之是也。此不雲下早。但云熱實。乃傷寒實邪傳裡。不因誤下而自結聚於胸者也。治法總當以痞滿門諸法。酌其輕重。從乎緩治為當。再用外罨法。以解散胸中實邪。取效尤捷。（參景嶽）
結胸症不一定是因為誤用下瀉藥造成的。就像醫書所說，傷寒病發病六七天，出現結胸、熱實、脈象沉緊、心下疼痛、按之堅硬如石的症狀，可以用大陷胸湯治療。這並非因為過早使用下瀉藥造成的，而是由於傷寒實邪傳入內裡，不因誤下而自然在胸中凝聚形成的。治療方法主要以治療痞滿症的各種方法為主，根據病情輕重，採用緩慢治療方法，並輔以外敷藥物，以散開胸中實邪，療效更快。（參考景嶽全書）
邵評：此熱實二字。最宜著眼。熱邪傳裡。填實胸中。而內結既熱且實。脈復沉緊。似是大承氣症。然結在心下。而不在腹中。雖按之石硬而痛。亦是水食互結於胸膈。與腸胃之燥糞迥別。故用大陷胸湯硝黃以下其結熱。甘遂以破其水飲也。然此為大結胸而設。若不因誤下而邪入於裡。
或但痞結而不石硬。或按之不痛者。此結而未實。故不用陷胸。而以痞滿門瀉心諸法治之。因病未甚。治亦從緩。
又評：此結胸不由誤下而成。是邪熱自入於裡。與內蓄水飲。及痰食互結於胸中也。結胸與臟結。皆因下早。邪氣入里而成。邪與陽結為結胸。邪與陰結為臟結。結胸在心之分。臟結在腎之分。結胸可治。陽主生也。臟結不治。陰主殺也。（參來蘇集）
白話文：
邵評：
“此熱實二字，最宜著眼。”這句話要仔細琢磨。熱邪侵入內裡，填滿胸中，導致內部既熱且實，脈象沉緊，看似是大承氣湯的症狀。然而，病結在心下，而不是腹中，雖然按壓時堅硬疼痛，但這是水食互結於胸膈所致，與腸胃的燥糞截然不同。因此，用大陷胸湯中硝黃等藥物化解結熱，甘遂等藥物破除水飲。
但這大陷胸湯是針對大結胸而設，若不是因誤下而導致邪氣入裡，
或者僅僅是痞結，沒有堅硬感，或者按壓不痛，這說明病結尚未實證，所以不必使用陷胸湯，可以用治痞滿、門瀉心等方法治療。因為病症尚不嚴重，治療也要從緩。
又評：
此結胸並非因誤下而造成，而是邪熱自入內裡，與內蓄水飲、痰食互結於胸中所致。結胸和臟結，都是因為瀉下過早，邪氣侵入內裡而形成。邪氣與陽氣交結形成結胸，邪氣與陰氣交結形成臟結。結胸在心臟部位，臟結在腎臟部位。結胸可以治療，因為陽氣主生；臟結不可治療，因為陰氣主殺。（參《來蘇集》）