吳坤安

傷寒指掌》~ 卷三 (1)

卷三 (1)

1. 卷三

2. 傷寒變症

傷寒有本病。有變病。本病者。如太陽有頭痛、項強。陽明有潮熱、譫語是也。治法不外本經。故即附於本經之下。變病者。本不應有此病。只因治不中窾。或遷延日久。而變生諸症。如蓄血、結胸等症是也。治法不得不隨症用藥。因病施治。用列於左。以盡傷寒之變。

3. 衄血(新法)

衄血者。血從鼻中來也。傷寒衄血。其因有三。太陽失表。熱瘀於經而衄者。有頭疼、目瞑之徵。宜清解之。羚羊角、黑梔子連翹赤芍、丹皮、元參、薄荷、黑荊芥、鮮生地、牛膝、澤瀉、茅根之屬。降之清之。不可再汗也。陽明失下。熱瘀於裡而衄者。有漱水不欲咽之徵。

宜下解之。生地、赤芍、丹皮、牛膝、楂肉、桃仁大黃之屬。下之清之。此釜底抽薪。大黃不妨重用也。更有溫熱之症。藥宜涼解。誤用辛溫而動經血。亦能致衄。宜清血分。犀角、連翹、赤芍、丹皮、元參、生地、牛膝、茜根、茅根之屬。清之解之。如衄後身涼脈靜。邪從紅汗而解也。

若衄後病勢反劇者。更傷其陰也。大為危候。其衄勢必重。須大劑六味飲。加麥冬、五味主之。衄止則生。有衄勢太甚。陽隨陰走。四肢厥冷者。六味加牛膝、肉桂以鎮之。

仲景論云。若頭痛者。必衄。宜桂枝。此桂枝湯補在上文當鬚髮汗下。又云。劇者必衄。衄乃解。麻黃主之。此麻黃湯補在上文當發其汗下。乃古人倒筆法。是申明致衄之由於失表。非謂衄後服麻黃桂枝也。觀下文衄家不可發汗之戒。義可知矣。

4. 吐血(新法)

傷寒吐血。每因失治所致。有因太陽感寒。無汗惡寒。頭痛發熱。寒邪外束。法當發汗。若失於表散。陽氣不得外泄。則逆走陽絡。絡血妄行。則致吐血。或由其人素有血症。寒邪犯肺而咳。震傷血絡。亦致咳血。均當以清疏營衛。表散寒邪為治。古人皆以麻黃桂枝等湯治血症是也。

然未免太峻。當小其制。用羌活、蘇葉、荊防、薄荷等。以去風散寒。橘紅杏仁以降氣。芍藥、甘草以安營。微兼渴者。少佐黃芩以清熱。則營衛之邪解散。自然嗽止身涼。血不治自止矣。

邵評:此二方是風寒初起。邪在於表。用為表散之劑。至見吐血衄血。其邪已化熱入里。豈有再用辛溫表散之理。麻桂二方。斷非治血之方。古人所言風寒在表之時。不用麻桂發表。以致邪郁成熱。熱入傷營分而吐血衄血。非見血之後。再用麻桂止血也。學者切勿以麻桂二湯治血症。

致誤大事。此方實治寒邪不從表達。鬱而成熱。熱入於裡。營絡傷而吐血之正法。

若內有伏火。外感寒邪。熱被寒束。火逼絡血。而致衄血咳血者。外症亦惡寒發熱。但兼口渴舌乾為異。治宜辛涼。清解營衛。須用川羌、桂枝、石膏羚羊角、黑梔、丹皮、黃芩、桑杏之屬。散之清之。次用和血清絡之品調之。

邵評:此與上條合。是傷寒而成吐血。上條寒邪在表。失於表散。寒鬱化熱。入里傷絡而吐血。此條內有伏火。寒束於外。火逼傷絡而吐血。學者最宜甄別。

有因風溫之邪。誤汗動血。有因三陽熱盛。沸騰經血。皆致吐衄。凡見眼閉目紅。神昏語亂。煩躁漱水。皆熱傷血絡之症也。宜犀角、生地、丹皮、山楂、川鬱金、淨銀花、赤芍連翹、川連之屬。以清絡中之瘀熱。大便秘者。加製大黃尤妙。

邵評:此風溫症誤用辛溫發汗。熱盛傷營而吐衄之正法。與前二條傷寒吐衄不同。

若兼胸滿而痛者。血瘀於絡也。當攻之。犀角、生地、歸尾、桃仁、赤芍、楂肉、青皮降香、大黃之屬。行之清之。

邵評:此治瘀血阻於絡中之正法。

有誤發少陰之汗。動其經血。從口鼻耳目中出者。名下厥上竭。不治。有暴吐臭腐之血。名內潰。不治。

5. 蓄血(述古)

凡太陽病不解。其邪由經入腑。熱結膀胱。則血凝蓄。血瘀則心氣結。其人故如狂。血自下者愈。邪從血下而解也。其外不解者。當先解其外。宜桂枝湯。外已解。但少腹急痛者。是蓄血也。桃仁承氣湯下之。

邵評:太陽邪熱。不從表出。隨經入腑。腑者膀胱也。腑有餘熱。則經中之血。與熱相搏。蓄於下焦。名曰蓄血。熱邪上熏於心。故其人如狂。若血不結而下出。則熱隨血下而愈。如不愈。而少腹急結者。必用攻法以去之。欲用攻法。須先審其外症。如外不解而攻之。血雖去。

而外邪復入於裡也。故必先解外邪。外邪已。而但少腹急痛者。是蓄血也。用桃仁承氣湯。以下血散熱。乃先表后里之治法也。然此治蓄血之輕症。

太陽病六七日。表症仍在。脈微而沉者。病邪向里也。反不結胸者。熱結下焦也。其人發狂。少腹硬滿。小便自利者。以太陽隨經瘀血蓄於裡也。抵當湯下之。則愈。

同一蓄血。桃仁承氣治瘀血將結之時。抵當治瘀血已結之後。

邵評:太陽六七日。表症仍在。而脈微沉。是經邪陷入太陽之府也。反不結胸而發狂。其邪不在上。而熱瘀下焦血分也。夫蓄血而致發狂。熱勢攻心。非用單刀直入之將。必不能斬關取勝。是舍抵當逐血一法。更有何藥破其堅壘哉。然此蓄血之重症。故用抵當湯直攻其血。而不顧表症。與上條先表后里不同。

又評:此條經文表症仍在下。當有而反下之之句。誤下。熱邪自經入腑。結於膀胱而下焦蓄血。不成血結胸病。則知覺昏昧。故發狂。此經病傳腑。表病傳裡。氣病傳血。上焦病而傳下焦也。少腹居下焦。為膀胱之室。瘀血留結。故硬滿。小便自利者。病不在氣。而在血也。下其血而氣自舒。攻其里而表自解矣。

太陽病身黃。脈沉結。少腹硬。小便不利者。為無血也。此濕熱不行之故。小便自利。其人如狂者。血症諦也。

邵評:身黃脈沉結。少腹硬。水病血病皆有之。小便不利。知水與熱結。為無血而有水。五苓散症也。若小便自利。其人如狂。乃熱與血蓄於下焦。為有血無水。抵當湯症也。故太陽熱入膀胱。有水結血結之分也。

陽明病其人喜忘者。必有蓄血。蓋心主血。血凝。則心氣結。而失其官矣。故喜忘。此素有瘀血。非傷寒所得者。屎雖硬。大便反易。其色必黑。以浮血隨便而下故也。俱宜抵當湯下之。

邵評:此借發黃小便不利。以辨蓄血之小便自利。瘀血是病根。喜忘是病情。此陽明未病前症。夫心為血之主。瘀血與熱蓄積既久。上干於心。故令喜忘。屎硬者大便當難。今大便反易而黑色。是宿血瘀蓄之故。以此大便反易之機。因究其色之黑。乃得其病之根。因知前此喜忘之病情耳。當用抵當湯入血破結之劑。下其瘀血。血去。熱亦不留矣。

傷寒有熱。少腹滿。應小便不利。今反利者。為有血也。當下之。不可峻藥。宜抵當丸。緩下其血。(以上述仲景論兼參來蘇集類方註釋之)

邵評:有熱。身熱而表症仍在也。少腹滿。熱入下焦也。但滿而不硬。其人未發狂。何以知其有血。但熱入下焦而少腹滿。應小便不利。今小便利。預知其有蓄血也。蓋少腹之滿。比硬稍輕。當小其制。故用丸以緩之。

又評:此預蓄血。亦以小便之利與不利驗之。上條以便易而黑。定其為蓄血。此條以小便反利。辨其為蓄血。審症之精。極當細玩。

蓄血一症。雖病在血分。亦須分別陰陽治之。如血瘀上焦為陽。血蓄下焦為陰。太陽失表。熱瘀於裡。血蓄下焦為陽。太陽誤下。陽氣下陷。血蓄下焦為陰。

邵評:蓄血有陰陽之分。在上焦者為陽。在下焦者為陰。上焦由太陽失表。熱與血瘀。下焦由太陽誤下。陽氣下陷。

上焦蓄血。因不得汗。不能發斑。而蓄血也。其脈人迎必緊。緊者。數而有力之象也。外症面紅舌燥。發躁欲狂。或頭搖目瞪。大便下血水。兩手除食指之外。其餘各指皆抽掣是也。宜犀角、桃仁、生地、赤芍、歸尾、丹皮、丹參鬱金之類。清之行之。

邵評:蓄血上焦。有陽症而無陰症。治以清熱破血之法。蓄血下焦。有陰症陽症之不同。非比上焦蓄血。有陽症而無陰症也。下焦陽症。由邪熱內入下焦。熱邪與瘀血蓄結膀胱。用攻血攻下治之。

下焦陽症蓄血即仲景所稱熱結膀胱之症。桃仁、大黃之屬。下之是也。若下焦陰症蓄血。乃因誤下。陽氣下陷。陰血受傷。血因寒而凝也。其見症面白目青。眉皺目瞪。寒戰口噤。舌苔白滑。大便下血水。兩手除食指之外。其餘各指皆抽掣是也。宜溫補之。如人參附子白朮當歸肉桂、桃仁、升麻、炙草之類。

溫補以升陽氣。如服藥後。寒噤稍止。一二時復作者。此藥力不及。再進之。以續陽氣。寒噤得止者生。不已則死。(參傷寒第一書)

凡蓄血症。大便下血水。見糞者生。不見者死。

邵評:下焦陰症蓄血。由於誤下。正氣受傷。陽虛氣陷。陰血凝蓄。此陰寒症也。與陽邪內結而蓄血者。大為不同。醫者極當留心。