《傷寒指掌》~ 卷二 (9)
卷二 (9)
1. 誤下例
傷寒誤下之。續得下利。清穀不止。身疼痛者。急當救里。宜四逆湯。此下利不止。陽氣下脫。雖有身痛表症。當以救里為急。救里之後。身疼痛。清便自調者。急當救表。宜桂枝。此清穀已止。而身痛不除。仍從表治也。
邵評：寒邪在表。而誤下臟虛。內寒而下利清穀。胃陽已亡矣。身疼痛。邪在表也。雖表裡皆困。然臟氣內虛。無以為散邪之地。故必先溫其里。裡氣固而身痛未除。表未解也。再當治表。不然。表邪內入而增患矣。
傷寒大下後。復發汗。心下痞。惡寒者。表未解也。不可攻痞。當先解表。表解乃可攻痞。解表。宜桂枝湯。攻痞。宜大黃黃連瀉心湯。
邵評：大下復汗。正虛邪入。心下痞而惡寒。邪入里而表未罷。當先解表而後攻痞。痞或能解。表邪必復入里為患。況痞亦未必能解耳。
太陽病下之後。脈促胸滿者。桂枝去芍藥湯主之。蓋中氣虛。而表邪仍在。故用桂枝。而去芍藥。若微兼惡寒者。陽氣尤虛也。桂枝去芍藥。加附子湯主之。
邵評：此治妄下陽虛寒結之正法。
又評：風寒在經。本無下法。誤下而陽氣大傷。其脈必促而無力。胸中虛滿。按之必軟而不痛。乃邪客胸中而無實熱。其邪仍在陽分。胃陽因下而傷。寒邪將結而未聚。故用辛甘溫藥。從陽引而去之。微惡寒者。陽虛而陰氣凝聚。前方恐不勝任。故加附子。以通陽而逐陰邪也。
邵評：此是寒喘。誤下而表氣不固。故不用麻黃而用桂枝加樸杏。若熱邪淫肺作喘。當用麻杏甘石湯。誤用桂枝。陽盛則斃耳。
服桂枝湯。或下之。仍頭痛項強。翕翕發熱。無汗。心下滿。微痛。小便不利者。桂枝去桂加茯苓白朮湯主之。此心下雖滿不硬。而痛尚微。乃心下有水氣故也。若小便利。邪仍在太陽之表。鬚髮汗。今小便不利。病在太陽之府。非桂枝症未罷也。但當利其小便。
邵評：太陽經病挾水。治以小青龍。腑病挾水。治以五苓散。臨症務須細辨。本太陽病。醫反下之。因而腹滿時痛。此引邪入太陰也。桂枝加芍藥湯主之。大實痛。邪氣結於太陰之裡。桂枝加大黃湯主之。
邵評：因誤下後。引太陽之邪入里。其邪未盡離乎太陽。自表而入。仍欲自表而出。用桂枝以去。太陽未盡之邪。加芍藥以和裡虛之腹痛。加大黃下里實之痛也。
太陽病。桂枝症。醫反下之。熱邪下陷。利遂不止。脈促者。表未解也。喘而汗出者。葛根黃芩黃連湯主之。因表未解。故用葛根。因喘汗而利。故用芩連之苦。以泄之堅之。
邵評：本太陽桂枝症。法宜解表。而反下之。裡虛邪入。陽重熱利。表裡俱熱。症似虛而脈實。勿蹈盛盛之咎。用葛根之輕清以解肌。芩連苦寒以清裡。甘草和中。喘除利止。表裡俱解矣。
又評：脈促者。數而時一止也。前條胸滿脈促。是陽虛寒入。用桂枝去芍藥。甚則加附子辛溫藥扶陽散寒。此條脈促。喘而汗出。是陽盛熱入。用葛根芩連辛寒藥。解肌清熱。同見促脈。辨其陽虛陽盛。寒邪熱邪。全在有力無力中分出。用藥之寒溫。如同冰炭。學者可不細心辨認乎。
傷寒十三日不解。胸脅滿而嘔。此少陽的症。醫以湯藥下之。不應。又以丸藥下之。因日晡潮熱。已而微利潮熱者。胃實也。然屬少陽之邪。宜先用小柴胡以解外。後以柴胡加芒硝主之。
邵評：此少陽經邪。因誤下而成胃實之症。為少陽陽明並病。胃實者可下。而症兼少陽。則不可下。故用小柴胡以解外。加芒硝以治裡實。
太陽病過經十餘日。反二三下之後。二三日。寒熱而嘔。柴胡症仍在者。先與小柴胡湯。嘔不止心下急。鬱郁微煩者。猶有里症為未解也。與大柴胡下之則愈。
邵評：服小柴胡後。而嘔不止。心下滿痞。而鬱郁微煩者。此邪氣鬱滯於裡。胸膈氣分之熱。欲出不出。欲結不結。里未解也。當大柴胡下其熱則愈。亦先表后里法也。
傷寒八九日。下之。胸滿煩驚。小便不利。譫語。一身盡重。不能轉側者。柴胡加龍骨牡蠣湯主之。此足太陽少陽之邪。因誤下入里。以致正氣虛。而擾動少陰手經。現症錯雜。藥亦隨症施治。
邵評：下後熱邪內攻而胸滿。邪痹於上也。小便不利。火盛水虧。邪痹於下也。煩驚者。邪動於心。而神明內亂也。譫語者。邪結於胃。此病之在裡者也。一身盡重。
難以轉側者。是陽內而陰反外。少陽之樞機不利。筋脈骨肉並受其邪。此病之在表者也。夫合表裡上下而為病者。必兼陰陽補瀉之劑以施治。俾得表裡虛實。泛應曲當。而錯雜之邪。庶可盡解耳。此是下後亡陰之症。與火逆亡陽之症不同。
又評：此太陽病並以少陽。因下而兼入胃腑之症。與此湯。外以解熱邪。內以除水濕。兼鎮浮越之氣。而補其中州之虛也。
邪從太少來。故仍用柴胡、桂枝黃芩、半夏。治胸滿也。龍骨、鉛丹、牡蠣。治驚煩也。人參、甘草。補正氣也。小便不利。茯苓。譫語。大黃。身重不能轉側。桂枝、茯苓。
傷寒五六日。已發汗。而復下之。胸脅滿。微結。小便不利。渴而不嘔。但頭汗出。往來寒熱。心下煩者。此為未解也。柴胡桂枝幹薑湯主之。此本少陽症。而誤汗下之。柴胡症仍在。故仍用柴胡加減。心煩。不嘔而渴。故去參夏。加栝蔞根。胸脅滿而微結。故去大棗。加牡蠣。
小便雖不利。而心下不悸。故不去黃芩。而加茯苓。雖渴而表未解。故不用參。而加桂枝。以乾薑易生薑者。散胸中之滿結也。初服煩即微者。黃芩栝蔞之功。繼服汗出便愈者。桂枝柴胡之力也。
邵評：此亦太陽轉入少陽之症。此微結。是指心下痞結。病在胸脅。與陽微結不同也。
傷寒五六日。大下之後。身熱不去。心中結痛者。未欲解也。梔子豉湯主之。此病發於陽。而誤下之。外熱未除。而內熱又結於心中。故結痛。梔豉所以宣通熱邪也。
邵評：心中結痛。身熱不去。其邪未盡入里。與結胸症之心痛而身不熱者不同。用梔子豉湯散邪撤熱。輕於小陷胸湯之蕩實除熱。是火鬱發之之法也。
傷寒。醫以丸藥下之。身熱不去。微煩者。梔子乾薑湯主之。此以丸藥大下。則寒氣留中可知。故用梔子以解微煩。乾薑以逐內寒。而散表熱。寒因熱用。熱因寒用也。
邵評：丸藥妄下。熱陷寒留。身熱不去。內無結痛。而見微煩。知正氣虛。不能與邪相爭。為外熱內寒之症。故用梔子以撤胸中陷入之邪。乾薑以復下藥損傷之氣也。
傷寒下後。心煩腹滿。起臥不安者。梔子厚朴湯主之。此因誤下。移邪於心胃。故用梔子以治心煩。枳樸以泄腹滿。是兩解心腹之妙用也。邪雖在胃。便未燥硬。則不可下。此為小承氣之先著。
邵評：此症邪已入胃。則不可吐。便未燥硬。則不可下。此梔子厚朴湯重於梔豉而輕於承氣也。
太陽病外症未除。而數下之。遂協熱而利。利下不止。心下痞硬。表裡不解。桂枝人參湯主之。此因數下之後。雖初因協熱。而里必虛寒。故用溫補。
邵評：此症表裡俱虛。其病根在心下。非辛熱何能化痞而軟硬。非甘溫無以止利解表。用理中加桂枝。雙解表裡之法。此條雖不言脈。其脈微弱可知。
又評：喻嘉言曰。設利止。則其邪可從里解。乃下利不止。是里解無期。設結開。則其邪可從表解。乃心下痞硬。是表解無期。此際欲解表裡之邪。全賴中氣為之敷布。否則上下交徵。中氣立斷。其能解耶。理中湯加桂枝一法。握樞而運。真無為之上理矣。
傷寒服湯藥。下利不止。心下痞硬。服瀉心湯已。復以他藥下之。利不止。（一誤再誤）醫以理中與之。利益甚。理中者。理中焦也。此利在下焦。赤石脂禹餘糧湯主之。此因下藥太過。手陽明大腸受傷。關閘不闔。二味澀以固脫也。複利不止。當利其小便。蓋分其清濁。則便自堅。
邵評：服瀉心湯已。心下之痞氣既除。而中焦脾胃之氣亦豁然矣。復與下藥。大腸滑脫。利遂不止。以理中溫補而利益甚。此利在下焦。須用澀劑以收之。複利不止者。利其小便以分清之。則無餘治。其愈自可必也。
厥陰寒格。醫復吐下之。致食入即吐。乾薑黃連黃芩人參湯主之。此陰格於下。拒陽於上而為吐。故用芩連之苦寒。以泄熱。乾薑之辛溫。以通寒格。誤吐誤下。中氣必虛。故用人參安胃和中。其吐自止。
邵評：寒熱相阻。則為格症。寒熱相結。則為痞症。此病輕於痞。故用瀉心之半。發汗吐下後。虛煩不得眠。若劇者。必反復顛倒。心中懊憹。梔子豉湯吐之。此因三法後。正氣虛實。邪雖去。而其餘邪。因虛留於上焦。結於肺胃之間。非汗下所能除者。惟吐之。則餘邪結氣無不出矣。
邵評：陽明之虛煩。與太陽不同。心胸居胃上。即陽明之表。凡心胸有病。皆陽明表邪。其治法亦與太陽大異。太陽之表。當汗而不當清宣。陽明之表。當清宣而不當汗。太陽之裡。當利小便而不當下。陽明之裡。當下而不當利小便。今人但知汗為解表。故於仲景大法中。但知汗下而遺其清宣之法耳。
梔豉湯本為煩躁設。又可以清宣陽明之虛煩。乃陽明之表劑也。