《傷寒指掌》~ 卷一 (18)

1. 胃實不便

大便難，大便硬，燥矢，悉屬裡症，宜承氣下之。然必候其舌苔黃厚焦刺，腹中硬滿脹痛，方可議下。

邵評：用下須有真憑實據。

按承氣症，後人以熟地、歸、芍養陰之品，用代大黃、芒硝等藥者非。蓋傷寒熱病，每每不得大便，若腹中無痞滿硬痛之狀者，非承氣症。外雖有潮熱、譫語、自汗等症，亦只宜清火潤燥養陰，聽其自然，不可攻下，所謂下不嫌遲也。必腹中痞滿實而脹痛者，方是承氣的症。斯時燥矢積壘胃底，陽土亢極，腎水欲涸，若不急下，則地道不通而死。故以芒硝軟堅，樸實推送，大黃達下，則燥矢得下，腸胃通和而解，所謂土鬱奪之也。養陰之品，惟宜施於汗後餘熱未退，二便雖秘，絕無硬滿之苦者，此法方為切當。附記於此，以俟臨症者審察焉。

邵評：辨津枯、熱結與燥實，治法大異，最宜著眼。

白話文：

便秘、大便乾燥堅硬，這些都是裡症（內臟疾病），應該用承氣湯瀉下。但是，必須等到舌苔黃厚焦燥、腹部堅硬脹滿疼痛，才能考慮使用。

瀉下的用藥必須要有確實的證據。

承氣湯的應用，後世有人用熟地黃、當歸、白芍等滋陰藥物代替大黃、芒硝，這是錯誤的。因為傷寒熱病患者常常便秘，但如果腹部沒有痞滿、堅硬疼痛的情況，就不是承氣湯的適用症候。即使有潮熱、譫語、自汗等症狀，也只應該清熱潤燥、滋陰養陰，讓病情自然好轉，不可以攻下，所謂「瀉下不嫌遲」。只有腹部痞滿堅實脹痛，才是承氣湯的適用症狀。此時燥屎積聚在胃底，陽氣亢盛極度，腎水將要枯竭，如果不緊急瀉下，則氣機不通暢而危及生命。因此用芒硝軟化堅硬的糞便，大黃則能促進排便，使腸胃通暢而痊癒，這就是「瀉去鬱結之氣」。滋陰藥物，只適用於汗後餘熱未退，二便雖然不通，但完全沒有腹部堅硬脹滿疼痛的情況，這種情況下使用滋陰藥物才是恰當的。特此附記，供臨床醫生參考。

辨別津液枯竭、熱結和燥實，治療方法大不相同，這是最應該注意的地方。

2. 自汗

衛氣者。護衛皮膚腠理也。邪氣干之。則衛氣不能外固。而津液走泄。漐漐然汗出矣。風與暑濕之邪。皆令自汗。寒邪傷於營衛。則膚腠閉密。故無汗。及邪傳裡為熱。則營衛通。腠理開。亦令汗自出矣。

邵評：寒邪在表則無汗。風暑濕邪及邪傳裡。俱有自汗。

若汗出惡風。及微惡寒者。皆表未解。而為陽明表症。宜解肌。桂枝湯。至於漏不止而惡風。及發汗後反惡寒者。此屬表虛。宜溫之。玉屏風加附子。

邵評：表邪與陽虛自汗異治。

若身熱汗出。不惡風寒者。此為表解。屬裡。為陽明本病。大熱煩渴。白虎症。便硬譫語。承氣症。

邵評：自汗屬陽明。有經熱腑實之不同。

似陽明症，一曰柔痙。發熱汗出。不惡寒。似陽明。而身反張為異。一曰風溫。汗出身熱。似陽明。而脈浮身重多眠為異。（以上參準繩）

邵評：柔痙與風溫二症。俱有自汗。似屬陽明。察其見症非陽明。恐人誤認。故特揭出。

傷寒奧旨云。傷風則惡風自汗。傷濕則身重自汗。中暑則脈虛煩渴自汗。濕溫則妄言自汗。風溫則鼾眠自汗。柔痙則搐搦自汗。陽明則潮熱自汗。勞倦則身倦自汗。亡陽則漏不止自汗。

邵評：自汗各有因。當分因施治。

白話文：

自汗是因為人體的衛氣，負責保護皮膚和肌膚組織。如果外邪入侵，衛氣就無法抵禦，體內的津液就會外洩，於是就出現汗出不止的現象。風、暑、濕邪都會導致自汗。如果寒邪侵犯到營衛，則皮膚肌膚組織會閉合緊密，所以不會出汗；但如果邪氣入侵內裡化為熱邪，則營衛通暢，肌膚組織也會打開，也會導致自汗。

寒邪在體表則不出汗，風、暑、濕邪以及邪氣入侵內裡都會引起自汗。

如果出汗後怕風，或稍微有點畏寒，都是體表邪氣未解，屬於陽明表證，應該解表散寒，可以使用桂枝湯。如果汗出不止還怕風，或者發汗後反而畏寒，這是屬於體表虛弱，應該溫補，可以使用玉屏風散加附子。

表邪引起的和陽虛引起的汗出不止，治療方法不同。

如果身體發熱出汗，但不畏風寒，這是體表邪氣已解，屬於裡證，是陽明本病，如果伴隨大熱煩渴，是白虎湯證；如果大便乾燥、神志不清，是承氣湯證。

自汗屬於陽明病症，但又有經熱和腑實的區別。

有些症狀類似陽明，一種是柔痙，發熱出汗，但不畏寒，類似陽明，但身體反弓是其特徵；另一種是風溫，出汗、發熱，類似陽明，但脈浮、身體沉重、嗜睡是其特徵。

柔痙和風溫這兩種病症都會自汗，類似陽明，但仔細觀察其症狀並非陽明，以免誤診。

傷風則怕風且自汗；傷濕則身體沉重且自汗；中暑則脈虛、煩渴且自汗；濕溫則胡言亂語且自汗；風溫則鼾睡且自汗；柔痙則抽搐且自汗；陽明則潮熱且自汗；勞累則疲倦且自汗；陽氣耗損則汗出不止。

自汗的原因有很多，應根據不同的原因進行治療。

3. 不眠

有承氣症，脈弦長，小便不利，大便乍難乍易，微熱，喘冒不得臥者，燥屎也。

邵評：燥屎內結不眠，必兼有腹脹硬之症，宜以小承氣湯加川連清下之。

有梔豉湯症：發熱汗出，不惡寒，反惡熱，咽燥口苦而喘，煩躁不眠者，內熱欲出也。

又有汗吐下後，虛煩不得眠，反復顛倒，心中懊憹，亦梔子豉湯，或竹葉石膏湯。

白話文：

不眠

患者有承氣湯證的症狀，脈象弦長，小便不通暢，大便時通時不通，略微發熱，呼吸喘促無法平臥，這是燥屎（大便乾燥）引起的。

邵氏評述：燥屎結積於內而導致失眠，必定伴隨腹脹硬痛的症狀。應該服用小承氣湯，再加川連（川楝子）以清熱通下。如果出現梔子豉湯證的症狀：發熱出汗，不惡寒反惡熱，咽喉乾燥口苦並伴隨呼吸喘促，煩躁不安而失眠，這是體內熱邪欲外出表所致。

另外，如果患者因汗、吐、瀉之後，出現虛煩不得眠、輾轉反側、心中煩悶的情況，也應該使用梔子豉湯，或者竹葉石膏湯。

4. 頭汗出

發黃，頭汗出者，熱不得外越而上泄也。背強惡寒，頭汗出者，寒濕客搏經絡也。

下血譫語，頭汗出者，熱入血室也。虛煩懊憹，頭汗出者，邪客胸中，熱氣蒸於上也。水結胸，頭汗出者，水氣停蓄，不得外行也。往來寒熱，頭汗出者，火邪熏灼上炎也。皆當分門施治。

邵評：少陽木火上炎而頭汗，亦屢見之。

關格症，不得尿，頭無汗者生，有汗者死。濕家誤下，額上汗出微喘，小便不利者死。（以上參準繩）

邵評：微喘額汗，陽從上脫；小便不利，陰已下竭；陰陽離決，安得不死？

按：陽明熱不得越，上蒸於首而頭汗出者，不惡寒而惡熱；寒濕客摶於經，而頭汗出者，必惡風惡寒。（參金鑑）

邵評：此辨寒熱濕邪在表在裡之法，語最簡當。

白話文：

頭汗出

頭髮黃黃的伴隨頭汗，是體內熱氣無法外散，向上衝出所致。背部僵硬、怕冷又流頭汗，則是寒濕之邪侵犯經絡所引起。

下血又神志不清伴隨頭汗，是熱邪侵入血分。虛煩心煩意亂伴隨頭汗，是邪氣侵犯胸中，熱氣蒸騰向上所致。水腫積聚於胸部伴隨頭汗，是水氣停滯，無法排出。反覆寒熱伴隨頭汗，是火邪熏灼向上蔓延所致。這些情況都需要根據不同的病因進行治療。

邵氏評注：少陽經的木火之氣上炎導致頭汗，也是常見的症狀。

關格症（指尿路阻塞）無法排尿，沒有頭汗則能活，有頭汗則會死。若是屬於濕邪引起的疾病，錯誤使用瀉下藥物，額頭出汗、呼吸略微急促，且小便不利者也會死亡。

邵氏評注：呼吸略微急促、額頭出汗，代表陽氣從上部脫失；小便不利，代表陰氣已耗竭，陰陽離決，怎麼能不死呢？

按：陽明經的熱邪無法外散，向上蒸騰到頭部而導致頭汗，這種情況不畏寒而畏熱。而寒濕之邪阻塞經絡而導致頭汗，則一定會怕風怕冷。

邵氏評注：這段文字說明了如何辨別寒熱濕邪是在表還是裡，簡潔明瞭。