《傷寒指掌》~ 卷二 (1)
卷二 (1)
1. 三陰總辨
撰傷寒書者。每於三陰或熱或寒之故。都模糊過去。即有傳經直中之分。亦非仲景本旨。此處不明。何以臨症。用陳鄙見。質諸高明。
一、三陰。有陽經注入之邪。有本經自感之邪。注入之邪。則傳變不一。陽主動也。自感之邪。則在本經。陰主靜也。
邵評：傳經自受。是邪入三陰之兩大法門。
一、三陰。世都以傳經直中分兩門。傳經悉指為熱。直中悉指為寒。此說似是而實有未盡者。夫傳經。即邪從三陽經傳入。直中。即本經自受之風寒也。蓋邪之傳入三陰。熱症固多。而寒症亦間有。本經中寒。固無熱症。而中風亦能發熱。未可以此分寒熱了之。其症細述於左。
白話文：
撰寫《傷寒論》的人，每次遇到三陰同時出現寒熱的病症，都含糊帶過。即使有「傳經」和「直中」的區分，也并非仲景原本的用意。這一點不明確，如何用來診治病症？我只能用陳舊的淺薄見解，請教各位高明的人。
一、三陰。有陽經傳入的邪氣，也有本經自身感到的邪氣。傳入的邪氣，變化無常，因為陽主活動；自身感到的邪氣，則停留在本經，因為陰主靜止。
邵評：傳經和自受，是邪氣進入三陰的兩個主要途徑。
一、三陰。世人都用「傳經」和「直中」來區分兩個門戶。「傳經」都被認為是熱症，「直中」都被認為是寒症。這種說法看似有道理，但實際上并不完全。其實，「傳經」是指邪氣從三陽經傳入，而「直中」是指本經自身感受的风寒。因為邪氣傳入三陰，熱症固然多見，但寒症也偶爾出現。本經受寒，自然不会有熱症，但中風也能發熱，不能用這個來區分寒熱。具體症狀如下：
邵評：不可以傳經自受。分其寒熱者。以陰經寒邪。不能發熱。陰經風邪。亦有發熱也。
一、邪從陽經注入三陰。則或為熱症。或為寒症。如邪入太陽。先作鬱熱。以次傳入陰經。則為熱症。或邪在太陽。不及鬱熱。即入少陰。而現少陰形證。則為寒症。或太陽之邪。即入少陰。而仍帶太陽標病。則為先寒後熱之症。或太陽之邪。不傳陽明少陽。便入三陰。隨其人之體質虛實。
臟腑寒熱。則從陰化為寒症。從陽化為熱症。或風溫之邪。從三陽入陰經。則無不為熱症。凡三陰篇內。所稱轉屬陽明。而用承氣等湯。皆陽經傳入之熱症也。
邵評：邪入三陰。或寒或熱之故。分別詳明。
白話文：
邵氏評論說：不可以只靠自己讀書就能理解經書的意思，要懂得区分寒热。因為陰經的寒邪不能引起發熱，但陰經的風邪卻可能引起發熱。
如果邪氣從陽經侵入三陰，就會出現熱症或寒症。比如邪氣入侵太陽經，一開始會造成鬱熱，然後依次傳入陰經，就會變成熱症。或者，邪氣停留在太陽經，還沒造成鬱熱就入侵少陰經，表現出少陰經的症狀，就會變成寒症。還可能太陽經的邪氣直接入侵少陰經，但仍然帶有太陽經的表症，就會變成先寒後熱的症狀。或者太陽經的邪氣不傳給陽明經、少陽經，就直接入侵三陰經，根據病人體質的虛實，就會出現不同的症狀。
臟腑的寒熱，如果是從陰經化來的，就會變成寒症；如果是從陽經化來的，就會變成熱症。或者風溫邪氣從三陽經入侵陰經，都會變成熱症。凡是三陰篇中提到轉屬陽明經，使用承氣湯等藥物治療的，都是陽經傳入的熱症。
邵氏評論說：邪氣入侵三陰經，有時會出現寒症，有時會出現熱症，上面已經詳細说明了原因。
一、三陰自受之邪。各有中風中寒之症。三陰中風。則能發熱。以風屬陽邪故也。三陰中寒。則不能發熱。以寒屬陰邪故也。即少陰有反熱之症。亦必帶太陽標病而然。後人但知傳入三陰為傷寒。不知三陰自感。亦傷寒也。故於本經中風發熱。便誤認為傳經標病。以本臟中寒無熱。
即指為直中陰症。詎知桂枝為表之裡藥。固能兼治三陰自感之風邪。而理中四逆等湯。本治三陰自感之寒邪也耶。蓋風寒六氣之傷人。或入於陽。或入於陰。原無一定。但值何經之虛而治之。不得專以太陽為受邪之始也。故三陰固有陽經注入之症。亦有本經自感之症。均屬傷寒。
白話文：
三陰经脉如果受到外邪侵袭，会分别出现中风和中寒的症状。三阴中风会发热，因为风属阳邪；三阴中寒则不会发热，因为寒属阴邪。即使少阴经出现反热的症状，也必然是伴随太阳经的表病而产生的。后人只知道邪气传到三阴经脉就叫做伤寒，却不知道三阴经脉直接受到外邪侵袭也会导致伤寒。因此，本经中风发热就被误认为是传经的表病，而本脏中寒无热则被误认为是直中阴症。殊不知桂枝是表里兼顾的药物，可以治疗三阴经脉直接感受的風邪；理中汤、四逆汤等方剂，本来就是治疗三阴经脉直接感受的寒邪的。其实，风寒六气伤人，可能进入阳经，也可能进入阴经，并没有固定规律。关键在于根据哪个经脉虚弱而进行治疗，不能一味认为太阳经是受邪的起始。所以，三阴经脉既有阳经传入的症状，也有本经直接感受外邪的症状，都属于伤寒。
不必另立名目也。茲於三陰經中無直中之條。非略也。正不敢蛇足耳。
邵評：三陰自受寒邪。不能發熱。三陰自受風邪。亦能發熱。不可因其有熱。誤認為陽經傳入之熱症也。惟三陰自受風邪。宜桂枝湯和表。自受寒邪。用理中四逆溫里。
一、三陰自受之邪。論中有可歷指而見者。如太陰病。脈浮者可發汗。宜桂枝湯。此太陰中風也。如太陰病。腹滿而吐。自利益甚。時腹自痛。此太陰中寒之症也。如少陰中風。脈陽微陰浮者。為欲愈。此即少陰中風欲愈之脈也。至於少陰中寒。宜汗者。麻黃附子細辛湯。當溫者。
白話文：
不必另外起個名字。這裡在三陰經中沒有直接論述中風的條文，不是省略，而是不敢畫蛇添足。
邵氏評註：三陰經受寒邪，無法發熱；三陰經受風邪，也能發熱，不可因為有熱就誤認為是陽經傳入的熱症。三陰經受風邪，應該用桂枝湯和解表；受寒邪，則要用理中湯、四逆湯溫暖裡頭。
三陰經受的邪氣，論述中可以明確指出，比如太陰病，脈象浮的，可以發汗，宜用桂枝湯，這是太陰中風；又比如太陰病，腹脹滿而嘔吐，自覺病情好轉，時而腹痛，這是太陰中寒的症狀；還有少陰中風，脈象陽微陰浮的，代表病情將要痊癒，這是少陰中風將愈的脈象。至於少陰中寒，應該用汗法治療的，要用麻黃附子細辛湯，應該溫裡治療的，……。
附子四逆等湯是也。如厥陰中風。脈微浮為欲愈。此即厥陰中風欲愈之脈也。厥陰中寒。即當歸四逆加吳萸生薑湯是也。閱少陰厥陰篇內。止有中風欲愈之脈。並無未愈之證治者。必有闕文也。
邵評：此論三陰自受風寒脈症治法。分別精細。
一、三陰篇內。惟少陰有大承氣急下三症。而太陰厥陰篇內。並無承氣之條。奈何後人反稱邪在厥陰。三承氣選用。夫承氣。本陽明胃藥。少陰用承氣者。蓋因腎水一虧。胃土燥實。病已轉屬陽明。故急下以存陰液。仲景述厥陰病云。下之利不止。此厥陰忌下之明戒也。焉有邪在厥陰。反用承氣之理。聖訓具在。是非自見。
邵評：論三陰熱邪結實。可用承氣攻下之法。否則切不可用之理。分別甚精。
白話文：
附子四逆等湯適用於四逆症，例如厥陰中風，脈象微浮，代表病情趨於好轉，這就是厥陰中風將要痊癒的脈象。如果出現厥陰中寒，則需要使用當歸四逆加吳萸生薑湯。仔細閱讀少陰厥陰篇，裡面只提到中風將要痊癒的脈象，並沒有未痊癒的證治方法，這顯然有遺漏的文字。
邵氏評論：这段论述针对三阴经受风寒的脉症和治疗方法，分析得十分精细。
一、三阴篇中，只有少阴经有承气汤急下三症的描述，而太阴、厥阴篇中并没有关于承气汤的记载。然而，后人却说邪气在厥阴经，就选用三承气汤。承气汤本是阳明胃经的药物，少阴经用承气汤是因为肾水亏损，胃土燥实，病邪已经转移到阳明经，因此急下以保留阴液。张仲景在描述厥阴病的时候说，下利不止，这就是厥阴经忌讳下法的明确告诫。怎么会出现邪气在厥阴经，反而使用承气汤的道理呢？圣人的教诲都在这里，是非曲直一目了然。
邵氏評論：这段论述指出三阴经热邪结实时，可以使用承气汤攻下，否则绝对不可使用，分析得十分精妙。
2. 太陰總要述古
理中湯。桂枝湯。五苓散。四逆湯。四逆加人參湯。三物白散。桂枝加芍藥湯。桂枝加大黃湯。
白話文：
理中湯、桂枝湯、五苓散、四逆湯、四逆加人參湯、三物白散、桂枝加芍藥湯、桂枝加大黃湯，這些都是中醫常用的方劑。
3. 太陰本病述古
腹滿。腹痛。發黃。吐利。
太陰濕土所主。仲景以腹滿而吐。食不下。時腹自痛。自利不渴等症。為太陰病。乃濕土自病。非陽經注入之症也。其脈必沉而細。無論外受寒邪。內傷生冷。總以溫中散寒為主。理中湯主之。
邵評：太陰受邪有二端。一因外受風寒。一因內傷冷食。與他經不同也。自受寒邪。治宜溫中。
若太陰中風。其脈尺寸俱浮。其症四肢煩疼者。可發汗。宜桂枝湯。其脈陽微陰澀而長者。為欲愈也。
太陰腹滿而痛。自利不渴者。因於寒。咽乾而渴者。因於熱。因於寒。濕土自病。宜理中溫之。因於熱。病必關於陽明。或暴煩下利。或發黃便硬。此脾家熱。即屬胃家之熱。為轉屬陽明之症。宜從陽明治。
白話文：
腹脹、腹痛、皮膚發黃、嘔吐腹瀉，都是太陰濕土所引起的病症。張仲景認為，如果出現腹脹、嘔吐、食慾不振、偶爾腹痛、腹瀉但不口渴等症狀，就是太陰病，這是濕土本身生病造成的，不是陽經的病症侵入太陰造成的。這種病症的脈象一定是沉細的。無論是外感寒邪還是內傷生冷，治療的原則都是溫中散寒，理中湯可以治療這種病症。
邵氏評論說，太陰受邪有兩種情況：一是外感風寒，一是內傷冷食，這點和其他的經絡不同。如果外感寒邪，治療方法應該是溫中散寒。
如果太陰中風，脈象尺脈和寸脈都浮，症狀是四肢痠痛，可以發汗治療，適合服用桂枝湯。如果脈象陽微陰澀而長，表示病情快要痊癒。
如果太陰出現腹脹疼痛、腹瀉但不口渴，是寒氣引起的；如果出現咽喉乾燥口渴，是熱氣引起的。如果是寒氣引起的，濕土本身生病，應該用理中湯溫暖脾胃。如果是熱氣引起的，病症必然會影響陽明經，可能會出現煩躁不安、腹瀉、皮膚發黃、大便乾燥等症狀，這是脾胃有熱，也就是胃有熱，屬於陽明經的病症，應該從陽明經治療。
邵評：同是滿痛自利。著眼渴與不渴。不渴自受寒邪。故宜溫。渴是陽經熱邪傳入太陰。脾胃相連。故病關陽明。太陰熱邪轉屬胃腑。故可從陽明治。此太陰滿痛自利。以渴不渴辨寒熱。最為要訣。
傷寒脈浮而緩。身不發熱。手足自溫者。太陰也。太陰身當發黃。若小便自利者。不能發黃。蓋寒濕傷於肌肉。不能外越皮膚。故發黃。若小便利。則濕氣下輸膀胱。便不發黃。設小水不利。當用五苓散利之。若寒濕傷於太陰之表。可從小便而出。若濕熱傷於太陰之裡。又當從大便而出。
故至七八日。暴煩下利。雖日十餘行。不必治之。以脾家實。所積腐穢。行儘自止矣。蓋不須溫。亦不須下也。
白話文：
邵評
滿痛自利這兩個症狀，雖然相同，但要仔細觀察病人是否口渴。不口渴，是寒邪自受，所以應該溫服藥物。口渴的話，是陽經熱邪傳入太陰經，脾胃相連，所以病症屬於陽明經。太陰經的熱邪轉移到胃腑，因此可以從陽明經治療。所以，太陰經滿痛自利，要以是否口渴來區分寒熱，這是最關鍵的要訣。
傷寒脈浮而緩，身體不發熱，手腳自溫者，屬於太陰經。
太陰經病症，病人身體應該會發黃。如果小便自利，則不會發黃。這是因為寒濕傷於肌肉，無法外透皮膚，所以會發黃。如果小便通暢，則濕氣往下輸送到膀胱，便不會發黃。如果小便不利，應該用五苓散利水。如果寒濕傷於太陰經的表面，可以從小便排出。如果濕熱傷於太陰經的內部，則應該從大便排出。
因此，病程發展到七八天，突然出現煩躁、腹瀉，即使一天拉十幾次，也不需要治療。
因為脾胃實證，積累的腐穢，排泄完畢自然會停止。所以既不需要溫服藥物，也不需要瀉藥。
邵評：太陰熱邪暴煩。是里陽陡發。下利雖多。正是脾家穢積之去路。去盡則自止。此條是太陰濕熱。故脈浮緩。治當利小便。若七八日暴煩下利。有陽氣來復。脾家所有積穢。下儘自止。不須用溫與下也。
傷寒四五日。腹中痛。若轉氣下趨少腹者。此欲自利也。自利不渴者屬太陰。以其臟有寒故也。當溫之。四逆輩。
邵評：太陰自受寒邪。氣機下注。故有下利之兆。自利因於寒濕。故不渴。治當溫臟祛寒。
惡寒脈微而複利。四逆加人參湯主之。
邵評：惡寒而脈微下利。陽虛而陰勝也。此為陰寒下利。用四逆湯溫里。人參補虛。最為精當。
白話文：
邵氏評曰：太陰證患者因熱邪入侵而感到暴躁煩悶，這是內在陽氣突然發作的表現。雖然腹瀉頻繁，但其實是脾胃中積聚的穢濁之物排出，排出乾淨就會自然停止。這段文字描述的是太陰濕熱證，所以脈象浮而緩。治療應當利尿。如果暴躁腹瀉持續七、八天，陽氣回升，脾胃中的積聚穢物就會完全排出，自然停止，不必再溫補或瀉下。
傷寒四五日。腹中痛。若轉氣下趨少腹者。此欲自利也。自利不渴者屬太陰。以其臟有寒故也。當溫之。四逆輩。
傷寒病發四、五天，腹部疼痛，若氣機下行趨向小腹，這是要腹瀉的徵兆。腹瀉不渴者屬於太陰證，因為其臟腑寒涼。應該溫補之，使用四逆湯之類的藥物。
邵評：太陰自受寒邪。氣機下注。故有下利之兆。自利因於寒濕。故不渴。治當溫臟祛寒。
邵氏評曰：太陰證患者自身受到寒邪入侵，氣機下行，因此出現腹瀉的徵兆。腹瀉是因寒濕引起的，所以不渴。治療應該溫補臟腑，祛除寒邪。
惡寒脈微而複利。四逆加人參湯主之。
患者畏寒、脈象微弱且腹瀉，使用四逆加人參湯治療。
邵評：惡寒而脈微下利。陽虛而陰勝也。此為陰寒下利。用四逆湯溫裏。人參補虛。最為精當。
邵氏評曰：畏寒、脈象微弱且腹瀉，這是陽虛陰盛的表現，屬於陰寒下利。使用四逆湯溫補內寒，人參補益虛損，是最為精準的治療方法。
下利十餘行。脈反實者死。此脾氣虛。而邪氣盛故也。
太陰腹滿時痛。誤下之。胸下結硬。而成寒實結胸。無熱症者。與三白小陷胸湯。病在膈上者必吐。膈下者必利。如不利。進熱粥一杯。利過不止。進冷粥一杯。（三白小陷胸湯即三物白散）
邵評：腹滿時痛。太陰寒邪。誤與寒藥下之。寒邪與寒藥相結。成寒實結胸。與熱實結胸不同。故用溫通一法。無熱症者。不四肢煩疼也。
若太陽誤下。續得自利。脈弱腹滿而痛。此太陽之熱邪。陷於太陰之裡也。腹滿時痛為虛。宜桂枝加芍藥湯。腹滿大痛為實。宜桂枝加大黃湯。然脈弱。則胃氣亦弱。故云。設當用大黃、芍藥者。宜減之。
白話文：
如果一個人腹瀉不止，瀉了十幾次，而且脈象反而很實，那他就會死。這是因為脾氣虛弱，而邪氣盛行所導致的。
如果是太陰經的病症，表現為腹部脹滿疼痛，誤用寒涼藥物瀉下，就會導致胸部下方結塊變硬，形成寒實結胸。如果患者沒有發熱症狀，就應該服用三白小陷胸湯。如果病竈在膈膜之上，患者就會嘔吐；如果病竈在膈膜之下，患者就會腹瀉。如果腹瀉不暢，就應該喝一杯熱粥；如果腹瀉過度，就應該喝一杯冷粥。（三白小陷胸湯就是三物白散）。
邵氏評論：腹部脹滿疼痛，是太陰經受寒邪所致。誤用寒涼藥物瀉下，寒邪和寒藥結合，就會形成寒實結胸，這與熱實結胸不同。因此，應該採用溫通的方法治療。患者沒有發熱症狀，也就沒有四肢煩躁疼痛。
如果是太陽經受寒涼藥物誤瀉，然後出現腹瀉不止，脈象虛弱，腹部脹滿疼痛，這是太陽經的熱邪陷入了太陰經的裡頭。腹部脹滿疼痛，屬於虛證，應該服用桂枝加芍藥湯。如果腹部脹滿疼痛劇烈，屬於實證，應該服用桂枝加大黃湯。但是，因為脈象虛弱，說明胃氣也虛弱，所以如果要用大黃和芍藥，就應該減量。
邵評：下利為太陰本症。自利因脾實。穢盡則愈。自利因臟寒者。四逆輩溫之。此自利因太陽誤下。而邪入太陰。則腹滿時痛。當加芍藥。大實痛者。當加大黃矣。然下後脈弱。則胃氣亦弱。當小其制而減用之。雖然。下利腹痛。熱邪為患。故用芍藥。若陰寒腹痛。非芍藥所宜。
仲景與大黃並提。勿得輕視。若誤下太陽。熱邪陷入太陰。是陽經注入之症。分虛實治之。
白話文：
邵評
瀉痢是太陰經的本症。如果因為脾胃積實而導致腹瀉，將積實的穢物排泄乾淨就會痊癒。如果因為臟腑寒涼而導致腹瀉，應該用四逆湯之類溫熱的方劑治療。
這次腹瀉是因為太陽經病邪誤入太陰經，導致邪氣侵入太陰經，所以腹部脹滿疼痛。應該增加芍藥的用量。如果腹部脹滿疼痛十分嚴重，應該增加大黃的用量。
但是，如果瀉痢之後脈象虛弱，就代表胃氣也虛弱了，就要減少大黃的用量，以避免過度傷胃。
雖然瀉痢腹痛，熱邪是主要致病因素，所以要用芍藥來治療。但如果腹痛是由於陰寒引起的，就不適合用芍藥。
仲景
仲景將大黃列為重要藥物，不可輕視。如果誤下太陽經的病邪，熱邪侵入太陰經，這是陽經之邪入侵陰經的症狀，需要根據虛實情況進行治療。