《傷寒指掌》~
1. 卷二
2. 三陰總辨
撰傷寒書者。每於三陰或熱或寒之故。都模糊過去。即有傳經直中之分。亦非仲景本旨。此處不明。何以臨症。用陳鄙見。質諸高明。
一、三陰。有陽經注入之邪。有本經自感之邪。注入之邪。則傳變不一。陽主動也。自感之邪。則在本經。陰主靜也。
邵評：傳經自受。是邪入三陰之兩大法門。
一、三陰。世都以傳經直中分兩門。傳經悉指為熱。直中悉指為寒。此說似是而實有未盡者。夫傳經。即邪從三陽經傳入。直中。即本經自受之風寒也。蓋邪之傳入三陰。熱症固多。而寒症亦間有。本經中寒。固無熱症。而中風亦能發熱。未可以此分寒熱了之。其症細述於左。
邵評：不可以傳經自受。分其寒熱者。以陰經寒邪。不能發熱。陰經風邪。亦有發熱也。
一、邪從陽經注入三陰。則或為熱症。或為寒症。如邪入太陽。先作鬱熱。以次傳入陰經。則為熱症。或邪在太陽。不及鬱熱。即入少陰。而現少陰形證。則為寒症。或太陽之邪。即入少陰。而仍帶太陽標病。則為先寒後熱之症。或太陽之邪。不傳陽明少陽。便入三陰。隨其人之體質虛實。
臟腑寒熱。則從陰化為寒症。從陽化為熱症。或風溫之邪。從三陽入陰經。則無不為熱症。凡三陰篇內。所稱轉屬陽明。而用承氣等湯。皆陽經傳入之熱症也。
邵評：邪入三陰。或寒或熱之故。分別詳明。
一、三陰自受之邪。各有中風中寒之症。三陰中風。則能發熱。以風屬陽邪故也。三陰中寒。則不能發熱。以寒屬陰邪故也。即少陰有反熱之症。亦必帶太陽標病而然。後人但知傳入三陰為傷寒。不知三陰自感。亦傷寒也。故於本經中風發熱。便誤認為傳經標病。以本臟中寒無熱。
即指為直中陰症。詎知桂枝湯為表之裡藥。固能兼治三陰自感之風邪。而理中四逆等湯。本治三陰自感之寒邪也耶。蓋風寒六氣之傷人。或入於陽。或入於陰。原無一定。但值何經之虛而治之。不得專以太陽為受邪之始也。故三陰固有陽經注入之症。亦有本經自感之症。均屬傷寒。
不必另立名目也。茲於三陰經中無直中之條。非略也。正不敢蛇足耳。
邵評：三陰自受寒邪。不能發熱。三陰自受風邪。亦能發熱。不可因其有熱。誤認為陽經傳入之熱症也。惟三陰自受風邪。宜桂枝湯和表。自受寒邪。用理中四逆溫里。
一、三陰自受之邪。論中有可歷指而見者。如太陰病。脈浮者可發汗。宜桂枝湯。此太陰中風也。如太陰病。腹滿而吐。自利益甚。時腹自痛。此太陰中寒之症也。如少陰中風。脈陽微陰浮者。為欲愈。此即少陰中風欲愈之脈也。至於少陰中寒。宜汗者。麻黃附子細辛湯。當溫者。
附子四逆等湯是也。如厥陰中風。脈微浮為欲愈。此即厥陰中風欲愈之脈也。厥陰中寒。即當歸四逆加吳萸生薑湯是也。閱少陰厥陰篇內。止有中風欲愈之脈。並無未愈之證治者。必有闕文也。
邵評：此論三陰自受風寒脈症治法。分別精細。
一、三陰篇內。惟少陰有大承氣急下三症。而太陰厥陰篇內。並無承氣之條。奈何後人反稱邪在厥陰。三承氣選用。夫承氣。本陽明胃藥。少陰用承氣者。蓋因腎水一虧。胃土燥實。病已轉屬陽明。故急下以存陰液。仲景述厥陰病云。下之利不止。此厥陰忌下之明戒也。焉有邪在厥陰。反用承氣之理。聖訓具在。是非自見。
邵評：論三陰熱邪結實。可用承氣攻下之法。否則切不可用之理。分別甚精。
白話文：
三陰總辨
撰寫《傷寒論》的人，常常對三陰經的寒熱病因含糊帶過，即使區分了經絡傳變和本經受邪，也不是張仲景的本意。這部分內容不明確，臨證時該如何應用？因此，我提出一些粗淺的看法，懇請各位高明指正。
首先，三陰經的病邪，有來自陽經傳入的，也有本經自身感受的。陽經傳入的邪氣，其傳變情況不一，因為陽氣主活動；本經感受的邪氣，則停留在本經，因為陰氣主靜。
（邵評：經絡傳變和自身感受，是邪氣侵入三陰經的兩種主要途徑。）
其次，世人普遍將三陰經的病證分為經絡傳變和本經受邪兩類，認為經絡傳變都是熱證，本經受邪都是寒證。這種說法表面上看似合理，實際上並不全面。所謂經絡傳變，是指邪氣從三陽經傳入；所謂本經受邪，是指本經自身感受風寒。邪氣傳入三陰經，熱證固然多見，但寒證也偶爾出現；本經受寒，的確沒有熱證，但感受風邪也能發熱，不能單憑此點來區分寒熱。其具體症狀詳述如下：
（邵評：不能單憑經絡傳變和本經受邪來區分寒熱，因為陰經寒邪不能發熱，但陰經感受風邪也能發熱。）
再次，邪氣從陽經傳入三陰經，可能出現熱證，也可能出現寒證。例如，邪氣入侵太陽經，先出現鬱熱，然後傳入陰經，則為熱證；或者邪氣在太陽經，沒有出現鬱熱，直接侵入少陰經，表現出少陰經的症狀，則為寒證；或者太陽經的邪氣直接侵入少陰經，但仍帶有太陽經的標證，則為先寒後熱的症狀；或者太陽經的邪氣不經過陽明經和少陽經，直接侵入三陰經，則根據患者體質虛實、臟腑寒熱，從陰性轉化為寒證，從陽性轉化為熱證；或者風溫邪氣從三陽經侵入陰經，無不為熱證。凡是《三陰篇》中提到轉屬陽明，而使用承氣湯等方劑的，都是陽經傳入的熱證。
（邵評：邪氣侵入三陰經，出現寒熱的緣由，已分別詳細說明。）
再次，三陰經自身感受的邪氣，各有感受風邪和感受寒邪的症狀。三陰經感受風邪，能發熱，因為風邪屬陽；三陰經感受寒邪，則不能發熱，因為寒邪屬陰。即使少陰經出現反熱的症狀，也必然帶有太陽經的標證。後人只知道邪氣傳入三陰經是傷寒，卻不知道三陰經自身感受邪氣也是傷寒。因此，當本經感受風邪而發熱時，便誤認為是經絡傳變的標證；當本經感受寒邪而無熱時，便誤認為是本經受邪的寒證。殊不知，《桂枝湯》是治療表證兼裡證的藥方，也能治療三陰經自身感受風邪；而《理中湯》、《四逆湯》等方劑，是治療三陰經自身感受寒邪的。風寒六淫之邪傷人，有的侵入陽經，有的侵入陰經，本無一定之規，只需根據哪條經絡虛弱而治療，不能單純以太陽經為邪氣入侵的起始點。所以，三陰經既有陽經傳入的病證，也有本經自身感受的病證，都屬於傷寒，不必另立名目。至於《三陰經》中沒有本經受邪的條目，並不是遺漏，而是不敢畫蛇添足。
（邵評：三陰經自身感受寒邪，不能發熱；三陰經自身感受風邪，也能發熱。不可因為有熱，就誤認為是陽經傳入的熱證。三陰經自身感受風邪，宜用《桂枝湯》和解表；自身感受寒邪，宜用《理中湯》、《四逆湯》溫裡。）
最後，三陰經自身感受邪氣的論述中，有些是可以明確指出的。例如，太陰病，脈浮者可以發汗，宜用《桂枝湯》，這是太陰經感受風邪；例如，太陰病，腹滿而嘔吐，自利甚，時時腹痛，這是太陰經感受寒邪的症狀；例如，少陰經感受風邪，脈象陽微陰浮，表示將要痊癒，這是少陰經感受風邪將要痊癒的脈象；至於少陰經感受寒邪，宜發汗的，用《麻黃附子細辛湯》；宜溫補的，用《附子四逆湯》等；例如，厥陰經感受風邪，脈象微浮表示將要痊癒，這是厥陰經感受風邪將要痊癒的脈象；厥陰經感受寒邪，則用《當歸四逆加吳茱萸生姜湯》。查看《少陰篇》、《厥陰篇》，只有感受風邪將要痊癒的脈象，而沒有未痊癒的證治，必然有遺漏的文字。
（邵評：這段論述了三陰經自身感受風寒的脈象、症狀和治療方法，分析精細。）
最後，在《三陰篇》中，只有少陰經有大承氣湯急下三種病證，而《太陰篇》、《厥陰篇》中並沒有承氣湯的條目。然而，後人卻說邪氣在厥陰經，也要選用承氣湯。承氣湯原本是治療陽明胃病的藥方，少陰經使用承氣湯，是因為腎水虧損，胃土燥實，病情已轉屬陽明，所以急用承氣湯瀉下以保存陰液。仲景在描述厥陰病時說：「下之利不止」，這是厥陰經忌諱瀉下的明確告誡。怎麼會有邪氣在厥陰經，反而使用承氣湯的道理呢？聖人的教誨就在這裡，是非曲直一目了然。
（邵評：論述了三陰經熱邪結實，可以使用承氣湯攻下的方法，否則絕對不可使用，區分精細。）
3. 太陰總要述古
理中湯。桂枝湯。五苓散。四逆湯。四逆加人參湯。三物白散。桂枝加芍藥湯。桂枝加大黃湯。
白話文：
理中湯、桂枝湯、五苓散、四逆湯、四逆加人參湯、三物白散、桂枝加芍藥湯、桂枝加大黃湯，這些都是古方。
4. 太陰本病述古
腹滿。腹痛。發黃。吐利。
太陰濕土所主。仲景以腹滿而吐。食不下。時腹自痛。自利不渴等症。為太陰病。乃濕土自病。非陽經注入之症也。其脈必沉而細。無論外受寒邪。內傷生冷。總以溫中散寒為主。理中湯主之。
邵評：太陰受邪有二端。一因外受風寒。一因內傷冷食。與他經不同也。自受寒邪。治宜溫中。
若太陰中風。其脈尺寸俱浮。其症四肢煩疼者。可發汗。宜桂枝湯。其脈陽微陰澀而長者。為欲愈也。
太陰腹滿而痛。自利不渴者。因於寒。咽乾而渴者。因於熱。因於寒。濕土自病。宜理中溫之。因於熱。病必關於陽明。或暴煩下利。或發黃便硬。此脾家熱。即屬胃家之熱。為轉屬陽明之症。宜從陽明治。
邵評：同是滿痛自利。著眼渴與不渴。不渴自受寒邪。故宜溫。渴是陽經熱邪傳入太陰。脾胃相連。故病關陽明。太陰熱邪轉屬胃腑。故可從陽明治。此太陰滿痛自利。以渴不渴辨寒熱。最為要訣。
傷寒脈浮而緩。身不發熱。手足自溫者。太陰也。太陰身當發黃。若小便自利者。不能發黃。蓋寒濕傷於肌肉。不能外越皮膚。故發黃。若小便利。則濕氣下輸膀胱。便不發黃。設小水不利。當用五苓散利之。若寒濕傷於太陰之表。可從小便而出。若濕熱傷於太陰之裡。又當從大便而出。
故至七八日。暴煩下利。雖日十餘行。不必治之。以脾家實。所積腐穢。行儘自止矣。蓋不須溫。亦不須下也。
邵評：太陰熱邪暴煩。是里陽陡發。下利雖多。正是脾家穢積之去路。去盡則自止。此條是太陰濕熱。故脈浮緩。治當利小便。若七八日暴煩下利。有陽氣來復。脾家所有積穢。下儘自止。不須用溫與下也。
傷寒四五日。腹中痛。若轉氣下趨少腹者。此欲自利也。自利不渴者屬太陰。以其臟有寒故也。當溫之。四逆輩。
邵評：太陰自受寒邪。氣機下注。故有下利之兆。自利因於寒濕。故不渴。治當溫臟祛寒。
惡寒脈微而複利。四逆加人參湯主之。
邵評：惡寒而脈微下利。陽虛而陰勝也。此為陰寒下利。用四逆湯溫里。人參補虛。最為精當。
下利十餘行。脈反實者死。此脾氣虛。而邪氣盛故也。
太陰腹滿時痛。誤下之。胸下結硬。而成寒實結胸。無熱症者。與三白小陷胸湯。病在膈上者必吐。膈下者必利。如不利。進熱粥一杯。利過不止。進冷粥一杯。（三白小陷胸湯即三物白散）
邵評：腹滿時痛。太陰寒邪。誤與寒藥下之。寒邪與寒藥相結。成寒實結胸。與熱實結胸不同。故用溫通一法。無熱症者。不四肢煩疼也。
若太陽誤下。續得自利。脈弱腹滿而痛。此太陽之熱邪。陷於太陰之裡也。腹滿時痛為虛。宜桂枝加芍藥湯。腹滿大痛為實。宜桂枝加大黃湯。然脈弱。則胃氣亦弱。故云。設當用大黃、芍藥者。宜減之。
邵評：下利為太陰本症。自利因脾實。穢盡則愈。自利因臟寒者。四逆輩溫之。此自利因太陽誤下。而邪入太陰。則腹滿時痛。當加芍藥。大實痛者。當加大黃矣。然下後脈弱。則胃氣亦弱。當小其制而減用之。雖然。下利腹痛。熱邪為患。故用芍藥。若陰寒腹痛。非芍藥所宜。
仲景與大黃並提。勿得輕視。若誤下太陽。熱邪陷入太陰。是陽經注入之症。分虛實治之。
白話文：
太陰本病述古
腹部脹滿、疼痛，皮膚發黃，嘔吐腹瀉。
這是太陰經（脾胃）濕土之氣病變。張仲景認為，腹部脹滿、嘔吐、食慾不振、時而腹痛、腹瀉但口不渴等症狀，屬於太陰病，是濕土本身生病，而非陽經病邪入侵所致。其脈象必定沉細。不論是外感寒邪，還是內傷生冷，總以溫中散寒為主要治療方法，理中湯是主要的方劑。
邵氏評注：太陰經受邪有兩種情況：一是外受風寒，一是內傷生冷，這與其他經脈不同。如果受寒邪，治療應當溫中散寒。
如果太陰經中風，脈象寸口、尺脈都浮，症狀為四肢煩躁疼痛，可以發汗，宜用桂枝湯。如果脈象陽氣微弱，陰氣凝滯而脈象較長，則預示病情將要痊癒。
太陰經腹部脹滿疼痛，腹瀉但不口渴，是因寒邪引起的；如果口乾渴，則是因熱邪引起的。因寒邪引起的，是濕土本身生病，宜用理中湯溫中；因熱邪引起的，病邪必定涉及陽明經，可能出現煩躁、嚴重腹瀉，或者皮膚發黃、大便乾燥，這是脾胃積熱，也就是胃熱，屬於熱邪轉屬陽明經的症狀，應當從陽明經治療。
邵氏評注：同樣是腹部脹滿疼痛、腹瀉，關鍵在於口渴與否。不口渴，是自受寒邪，因此宜溫中；口渴，是陽經熱邪傳入太陰經，脾胃相連，所以病邪也涉及陽明經。太陰經的熱邪轉移到胃腑，所以可以從陽明經治療。因此，對於太陰經腹部脹滿疼痛、腹瀉的病人，辨別口渴與否來判斷寒熱，是最重要的訣竅。
傷寒病脈象浮緩，身體不發熱，手腳溫暖，這是太陰經病證。太陰經病症應該皮膚發黃，但如果小便通利，就不能發黃，這是因為寒濕之邪侵犯肌肉，不能外達皮膚，所以不能發黃；如果小便通利，則濕邪下輸膀胱，就不會發黃。如果小便不利，就應該用五苓散利尿。如果寒濕侵犯太陰經的表層，可以通過小便排出；如果濕熱侵犯太陰經的裡層，則應該通過大便排出。
因此，如果到了七八天，突然出現煩躁和嚴重腹瀉，即使一天十多次，也不必治療，因為這是脾胃積聚的腐敗之物排出，排盡了就會自然停止，既不需要溫中，也不需要瀉下。
邵氏評注：太陰經熱邪引起的突然煩躁和腹瀉，是裡面的陽氣突然發作，雖然腹瀉很多，但這是脾胃積聚的污穢之物排出的通道，排盡了就會自然停止。這段論述是關於太陰經濕熱的，所以脈象浮緩，治療應當利小便。如果七八天突然出現煩躁和嚴重腹瀉，這是陽氣復甦的表現，脾胃裡積聚的污穢之物排盡了就會停止，不需要溫中和瀉下。
傷寒病四五天，腹部疼痛，如果氣機下移到少腹部，這是將要腹瀉的徵兆。腹瀉但不口渴屬於太陰經病證，因為臟腑有寒邪。應該溫中散寒，使用四逆湯類藥物。
邵氏評注：太陰經自受寒邪，氣機下注，所以有腹瀉的徵兆。腹瀉是因寒濕引起的，所以不口渴，治療應該溫暖臟腑，祛除寒邪。
惡寒、脈象微弱而腹瀉，用四逆加人參湯治療。
邵氏評注：惡寒、脈象微弱而腹瀉，是陽氣虛弱，陰寒盛極。這是陰寒引起的腹瀉，用四逆湯溫暖裡寒，人參補益虛弱，最為精確。
腹瀉十多次，脈象反而洪大有力，這是危重症狀，預示死亡，這是因為脾氣虛弱，而邪氣盛的緣故。
太陰經腹部脹滿時而疼痛，誤用瀉下藥，胸下結塊堅硬，形成寒實結胸，沒有熱症，用三白小陷胸湯（即三物白散）。病邪在膈膜以上，必定嘔吐；在膈膜以下，必定腹瀉。如果腹瀉不多，喝一杯熱粥；如果腹瀉不止，喝一杯冷粥。
邵氏評注：腹部脹滿時而疼痛，是太陰經寒邪，誤用寒涼瀉下藥，寒邪與寒藥相結，形成寒實結胸，與熱實結胸不同，所以用溫通的方法。沒有熱症，就是沒有四肢煩躁疼痛。
如果太陽經病誤用瀉下藥，繼而腹瀉，脈象虛弱，腹部脹滿疼痛，這是太陽經的熱邪侵入太陰經的裡層。腹部脹滿時而疼痛是虛證，宜用桂枝加芍藥湯；腹部脹滿劇烈疼痛是實證，宜用桂枝加大黃湯。但是脈象虛弱，則胃氣也虛弱，所以說，如果需要用大黃、芍藥，應該減量。
邵氏評注：腹瀉是太陰經的本症，腹瀉是因脾胃實證，污穢排出就痊癒；腹瀉是因臟腑寒冷，用四逆湯類藥物溫中。這次腹瀉是因為太陽經誤用瀉下藥，邪氣入侵太陰經，所以腹部脹滿時而疼痛，應該加用芍藥；如果實證疼痛劇烈，應該加大黃。但是瀉下後脈象虛弱，則胃氣也虛弱，應該減少藥量。雖然腹瀉腹痛，熱邪是病因，所以用芍藥；如果是陰寒腹痛，則不適用芍藥。
張仲景用大黃治療，不可輕視。如果太陽經誤用瀉下藥，熱邪陷入太陰經，這是陽經病邪入侵的症狀，根據虛實分治。