《傷寒指掌》~ 卷四 (11)

1. 吳又可法（摘要）

凡瘟疫如見舌苔白如粉者，其邪已入膜原，汗之必不解。當用達原飲，以透膜原之邪。看兼何經，加入引經表藥：如兼太陽加羌活，陽明加葛根，少陽加柴胡。如舌苔薄而不厚，脈不甚數者，感之輕也，可從汗解。如感之重者，舌苔必厚，脈必數，縱服藥，邪必內陷。但看舌苔漸漸黃燥。

此邪漸入於胃也，前方加大黃下之。若脈洪長而數，汗大出，此邪適離膜原，初入陽明，白虎證也。舌上純黃燥刺，又兼里症，此邪已入胃腑，承氣湯選用。

邵評：邪從口鼻而入，直行中道，而入膜原，故舌苔白如敷粉。膜原者，脾與胃以膜相聯，乃脾胃之半表半裡，附近於胃。疫邪先入膜原，最易陷入於胃。如從表達，亦從三陽經外出，故加三陽引經藥。

疫症有兩三日即離膜原者，有一旬半月不傳者，有初得之四五日厭厭聶聶，至五六日，陡然勢張者。

疫邪為病，有從戰汗解者，有從自汗盜汗不解者，有無汗竟歸於胃者，有胃氣壅抑，必從下後而得戰汗解者，有汗解未盡，越三四日復熱者，有發黃因下而復熱發癍者，有竟從發癍而愈者，有里症急，雖得癍，不愈者。

疫毒甚者，日有三變。初起一二日，舌苔白如粉，早服達原飲一服。午後舌變黃色，胸膈滿痛，大渴煩躁，此毒邪傳裡也，前方加大黃下之。煩躁稍減，傍晚復加煩躁大熱，通舌變黑刺，鼻生煙煤，此毒邪最重，復合聚於胃，急用承氣湯下之。至夜半熱退，次早苔刺如失，此數日之法。

一日行之，因其毒盛變速，故用藥不得不緊。設用緩藥，必無救矣。每見瘟疫二三日即死者，皆此類也。

邵評：下後稍緩，至夜復熱，其勢更甚。熱而成實，灼傷肺胃津液，故舌黑刺而鼻菸煤。邪毒甚也。熱實胃腑，故用承氣急下之，使邪毒從下而解。若一日數變，用藥亦一日行數日之法。蓋病變極速，治法亦急，所謂急病急攻也。失治則液涸邪秘而死。

疫病失下，自利純臭水，晝夜十數行，口燥、唇乾、舌裂，腹滿硬痛，此熱結旁流也，急以承氣下之，以去宿垢，其利自止。若胃熱失下，鬱而為黃，熱更不減，搏血為瘀。故經氣不為熱瘀郁，不致發黃。熱邪不幹血分，不致蓄血。若同受其邪，則發黃而兼蓄血，非蓄血而致發黃也。

但蓄血一行，熱隨血走，黃隨熱泄。故治黃茵陳蒿湯。治蓄血桃仁承氣湯，去桂枝、甘草，加丹皮、歸尾、赤芍。

邵評：胃中熱鬱不得泄越，則發黃。熱甚血瘀，則蓄血。此邪熱入於中下兩焦所致。至辨發黃與蓄血，當察其小便。若小便不利，則熱鬱膀胱而發黃。若小便自利，則熱瘀血分而蓄血。如此辨治，萬無一失。治黃，滲濕清熱而通下。治蓄血，消瘀清熱而破血。

白話文：

吳又可法（摘要）

瘟疫患者若舌苔白如粉末，邪氣已入侵膜原（脾胃交界處），即使發汗也無法痊癒，應服用達原飲，以透出膜原的邪氣。需觀察兼犯哪條經絡，再加入引經藥物，例如兼犯太陽經則加羌活，陽明經則加葛根，少陽經則加柴胡。如果舌苔薄而不厚，脈象不快速，則病情較輕，可透過發汗來治療。但若病情嚴重，舌苔必然厚重，脈象必然快速，即使服藥，邪氣也會內陷。此時若見舌苔逐漸變黃乾燥，表示邪氣漸漸進入胃部，需在原方中加大黃瀉下。若脈象洪大而快速，汗出很多，表示邪氣剛離開膜原，初入陽明經，屬白虎證。若舌苔純黃乾燥並伴有裡症（內臟症狀），表示邪氣已入胃腑，應選用承氣湯。

邪氣由口鼻進入，直達中焦，進入膜原，故舌苔白如敷粉。膜原是指脾胃以膜相連的部位，是脾胃的半表半裡，靠近胃部。疫邪先入膜原，最容易侵入胃部。若從表證治療，亦需從三陽經（太陽、陽明、少陽經）疏通邪氣，故需加入三陽引經藥物。

疫症有的兩三天就離開膜原，有的十天半個月才傳播；有的初期染病四五天渾身不適，到五六天病情突然加重。

疫邪致病，有的通過發汗痊癒，有的自汗盜汗卻無法痊癒，有的無汗而邪氣最終進入胃部；有的胃氣壅塞，必須瀉下後才能發汗痊癒；有的發汗後未痊癒，三四天後又發熱；有的發黃是因為瀉下後又發熱長斑；有的最終透過長斑而痊癒；有的裡症急迫，即使長斑也無法痊癒。

疫毒嚴重者，一天可有三次變化。初期一兩天，舌苔白如粉末，早服用達原飲一劑，下午舌苔變黃，胸膈滿悶疼痛，口渴煩躁，此為毒邪入裡。此時在原方中加大黃瀉下。煩躁稍減，傍晚又加劇煩躁大熱，舌苔變黑刺，鼻孔流出黑鼻涕，此為毒邪最重，聚集於胃部，需緊急使用承氣湯瀉下。到半夜熱退，次日早晨舌苔如同脫落一般。此為數日之法的快速版本。

因為毒邪盛行變化迅速，所以用藥必須緊迫。若使用緩和的藥物，必然無救。常有瘟疫患者二三天就死亡的，都是這種情況。

瀉下後稍有好轉，但夜裡又發熱，病情加重，熱邪轉為實證，灼傷肺胃津液，故舌苔黑刺，鼻孔流出黑鼻涕，邪毒甚重。熱邪實滯胃腑，故需急用承氣湯瀉下，使邪毒從下而解。若一天內病情變化多次，用藥也需一日行數日之法，因為病情變化極快，治療也必須迅速，所謂急病急攻。若延誤治療，則津液枯竭，邪氣閉阻而死亡。

疫病若未瀉下，出現自行腹瀉，排出臭穢的液體，晝夜十幾次，口乾、唇乾、舌裂，腹部脹滿堅硬疼痛，這是熱邪結聚旁流。需緊急使用承氣湯瀉下，去除宿垢，腹瀉自然停止。若胃熱未瀉下，鬱積而導致發黃，熱邪不減，搏傷血液而形成瘀血，所以經氣若沒有熱邪瘀血鬱積，就不會發黃；熱邪不傷及血液，就不會蓄血。若同時受到邪氣侵犯，則會發黃並伴有蓄血，而不是蓄血導致發黃。

蓄血的治療，熱邪隨血運行，黃色隨熱邪排出，所以治療發黃用茵陳蒿湯，治療蓄血用去桂枝、甘草，加丹皮、川歸尾、赤芍的桃仁承氣湯。

胃中熱邪鬱積不得疏泄，就會發黃；熱邪嚴重，血液瘀滯，就會蓄血。這是邪熱侵入中下兩焦所致。要區分發黃和蓄血，需觀察小便。若小便不利，則熱邪鬱結膀胱而發黃；若小便通利，則熱邪瘀阻血分而蓄血。這樣辨證治療，萬無一失。治療發黃，需滲濕清熱並通利大便；治療蓄血，需消瘀清熱並破血。