傷寒

卷上 (7)

1太陽方總論

又云:汗出多,胃中燥,不可用豬苓湯複利其小便。夫利水諸方,惟豬苓湯為潤劑,尚不可用,其不欲飲水而小便不利者,五苓散之當禁,不待言矣。

十棗湯:

大棗,芫花,甘遂,大戟

治太陽中風,表解后里氣不和,下利嘔逆,心下至脅痞滿硬痛,頭痛短氣,汗出不惡寒者。仲景利水之劑種種不同,此其最峻者也。凡水氣為患,或喘或咳,或利或吐,或吐利而無汗,病一處而已。此則外走皮毛而汗出,內走咽喉而嘔逆,下走腸胃而下利,水邪之泛溢者,既浩潔莫御矣。

且頭痛短氣,心腹脅下皆痞硬滿痛,是水邪尚留結於中,三焦升降之氣,拒隔而難通也。表邪已罷,非汗散所宜,里邪充斥,又非滲泄之品所能治。非選利水之至銳者以直折之,中氣不支,亡可立待矣。甘遂、芫花、大戟,皆辛苦氣寒,而秉性最毒,並舉而任之,氣同味合,相須相濟,決瀆而大下,一舉而水患可平矣。然邪之所湊,其氣已虛,而毒藥攻邪,脾胃必弱。

使無健脾調胃之品主宰其間,邪氣盡而元氣亦隨之盡。故選棗之大肥者為君,預培脾土之虛,且制水勢之橫,又和諸藥之毒,既不使邪氣之盛而不制,又不使元氣之虛而不支。此仲景立法之盡善也。用者拘於甘能緩中之說,豈知五行承製之理乎?張子和制浚川、禹功、神祐等方,治水腫痰飲,而不知君補劑以護本,但知用毒藥以攻邪,所以善全者鮮。

麻黃杏仁甘草石膏湯:

此溫病發汗逐邪之主劑也。凡冬不藏精之人,熱邪內伏於臟腑,至春風解凍,伏邪自內而出,法當乘其勢而汗之,勢隨汗散矣。然發汗之劑,多用桂枝。此雖頭項強痛,反不惡寒而渴,是有熱而無寒。桂枝下咽,陽盛則斃。故於麻黃湯去桂枝之辛熱,易石膏之甘寒,以解表裡俱熱之症。

岐伯所云未滿三日可汗而已者,此法是也。此病得於寒時而發於風令,故又名風溫。其脈陰陽俱浮,其症自汗身重。蓋陽浮則強於衛外而閉氣,故身重,當用麻黃開表以逐邪;陰浮不能藏精而汗出,當用石膏鎮陰而清火。表裡俱熱,則中氣不運,升降不得自如,故多眠息鼾,語言難出,當用杏仁、甘草以調氣。

此方備升降輕重之性,足以當之。若攻下火熏等法,此粗工促病之術也。凡風寒在表,頭痛發熱惡寒無汗者,必用麻黃髮汗,汗後復煩,更用桂枝發汗。若溫病發汗已而身灼熱,是內熱猖獗,雖汗出而喘,不可更用桂枝湯。蓋溫暑之邪,當與汗俱出,而勿得止其汗。即灼然之大熱,仍當用此方開表,以清裡降火而平喘。

蓋治內蘊之火邪,與外感之餘熱不同法也。若被下而小便不利,直視失溲者,真陰虛極而不治。若汗出而喘,是熱勢仍從外越,雖未下前之大熱,因下而稍輕,仍當涼散,亦不得仿風寒未解之例。下後氣上衝者,更行桂枝湯也。是方也,溫病初起,可用以解表而清裡,汗後可復用,下後可復用,與風寒不解而用桂枝湯同法。

白話文

太陽方總論

有人說:出汗過多,導致胃中乾燥,這時不可使用豬苓湯再利其小便。在各種利水的方劑中,豬苓湯算是較溫潤的方子,即便如此仍不可使用。至於那些不感到口渴而小便不利的情況,五苓散也應當禁用,這是不言而喻的。

十棗湯
大棗、芫花、甘遂、大戟

主治太陽中風(外感風寒),表症解除後,體內氣機不和,出現腹瀉、嘔吐、心下至脅部痞滿硬痛、頭痛、氣短、出汗但不惡寒的症狀。張仲景用於利水的方劑種類繁多,而此方是最峻猛的。一般水氣為患的表現,可能是喘咳、腹瀉、嘔吐,或僅限於某一部位的症狀。但此方證的水邪泛濫較廣,外透皮毛而汗出,內沖咽喉而嘔逆,下走腸胃而腹瀉,水邪之勢洶湧,難以抵擋。患者同時有頭痛氣短,心腹脅下痞硬滿痛,這是水邪仍停滯體內,導致三焦氣機升降受阻,功能不通。此時表邪已解,不適合發汗;裡邪充斥,又不是普通的滲利藥能解決的。若不選用最峻猛的利水藥直攻病邪,患者中氣難以支撐,可能迅速衰竭。

甘遂、芫花、大戟皆屬辛苦寒性且毒性極強的藥物,三者合用,藥性相輔相成,能峻下逐水,一舉平息水患。然而水邪侵襲的地方,正氣已虛,若用峻猛藥攻邪,必然傷及脾胃。因此在方中以甘甜肥大的大棗為君藥,先補益脾土之虛,兼制水勢之橫逆,並緩和諸藥毒性。這樣既能不讓邪氣過盛不受控制,又不使正氣過虛而無力支撐。這種配伍方法展現了張仲景制方之周全。後世醫者拘泥於「甘能緩中」之說,未必理解其中五行生剋的深意。例如張子和所創的浚川、禹功、神祐等方,雖能治水腫痰飲,卻只知攻邪而不懂用補藥保護根本,因此療效有限。

麻黃杏仁甘草石膏湯
此方為溫病發汗解表、清除裡熱的主方。冬季未養護精氣的人,熱邪潛伏於臟腑,到了春天回暖時,伏邪自內而出,應趁勢發汗以驅邪。通常發汗方多用桂枝,但此症雖有頭項強痛,卻不惡寒而口渴,屬單純熱證而無寒象。若誤用桂枝,可能因陽氣過盛而致死。因此仲景在麻黃湯中去掉辛熱的桂枝,換成甘寒的石膏,以解表裡俱熱之證。

岐伯曾說:「病未滿三日可發汗而癒」,此方即是此理。此病因寒時潛伏,風令時發作,故又稱「風溫」。其脈象陰陽俱浮,症狀包括自汗、身重。陽氣外浮則衛氣壅滯而閉阻,故身重,需用麻黃開表散邪;陰氣浮越則不能斂藏精氣而汗出,需用石膏鎮陰清火。表裡俱熱時,中焦氣機失調,升降失常,因此患者多嗜睡、打鼾、言語困難,需用杏仁、甘草調理氣機。此方兼具升降輕重之性,可全面應對症狀。若誤用攻下或火熏等法,則屬庸醫促病惡化之舉。

一般風寒在表、頭痛惡寒無汗者,必用麻黃髮汗;汗後復煩者,再用桂枝發汗。但溫病汗後若身灼熱,說明裡熱熾盛,即使汗出而喘,也不可再用桂枝湯。溫熱之邪應隨汗外透,不可止汗。即使有大熱,仍應以此方開表、清裡、降火平喘。此方治內蘊火邪與外感餘熱的機理不同。若誤用攻下導致小便不利、直視失禁,是陰液耗竭的危症;但若汗出而喘,熱邪仍向外透發,即使之前大熱因攻下稍減,仍應清熱透表,不可套用風寒未解時的治法(如下後氣上衝用桂枝湯)。此方在溫病初期可解表清裡,汗後、下後仍可反覆使用,與風寒未解時反覆用桂枝湯同理。