傷寒

卷下 (21)

1厥陰方總論

此方用桂枝湯以解外,而以當歸為君者,因厥陰主肝為血室也。肝苦急,甘以緩之,故倍加大棗,猶小建中加飴糖法。肝欲散,當以辛散之。細辛,其辛能通三陰之氣血,外達於毫端,比麻黃更猛,可以散在表之嚴寒。不用生薑,不取其橫散也。通草即木通,能通九竅而通關節,用以開厥陰之闔,而行氣於肝。

夫陰寒如此,而仍用芍藥者,須防相火之為患也。是方桂枝得歸、芍,生血於營;細辛同通草,行氣於衛;甘草得棗,氣血以和。且緩中以調肝,則營氣得至手太陰,而脈自不絕;溫表以逐邪,則衛氣行四末,而手足自溫。不須參、朮之補,不用薑、桂之燥,此厥陰之四逆,與太、少不同治,而仍不失辛甘發散為陽之理也。若其人內有久寒者,其相火亦不足。

加吳萸之辛熱,直達厥陰之臟;生薑之辛散,淫氣於筋;清酒以溫經絡,筋脈不沮弛。則氣血如故,而四肢自溫,脈息自至矣。此又治厥陰內外兩傷於寒之劑也,冷結膀胱而少腹滿痛,手足厥冷者宜之。

小建中湯:

桂枝,芍藥,甘草,生薑,大棗,飴糖

厥陰為闔,外傷於寒,肝氣不舒,熱鬱於下,致傷中氣,故制此方以主之。凡六經外感未解者,皆用桂枝湯解外。如太陽誤下,而陽邪下陷於太陰者,桂枝湯倍加芍藥,以瀉木邪之干脾也。此肝火上逼於心脾,於桂枝加芍藥湯中更加飴糖,取酸苦以平肝臟之火,辛甘以調脾家之急,又資其穀氣以和中也。此方安內攘外,瀉中兼補,故名曰建。

外症未除,尚資薑、桂以散表,不全主中,故稱曰小。所謂中者有二:一曰心中,一曰腹中。如傷寒二三日,心中悸而煩者,是厥陰之氣逆上衝於心也。比心中疼熱者稍輕,而有虛實之別。疼而熱者為實,當用苦寒以瀉心火;悸而煩者為虛,當用甘溫以保心氣。是建腹中之宮城也。

傷寒陽脈澀,陰脈弦,腹中急痛者,是厥陰之逆氣上侵脾胃也。比飢不欲食,食則吐蛔者為更重,而有形氣之別。食即吐蛔為有形,當用酸苦以安蛔;腹中急痛為無形,當用辛寒以止痛。是建腹中之都會也。世不明厥陰之為病,便不知仲景所以制建中之理;不知膽藏肝內,則不明仲景先里後表之法。蓋寒雖外來,而熱從中發。

必先開厥陰之闔,始得轉少陰之樞;先平厥陰陰脈之弦,始得通少陽陽脈之澀。此腹中痛者,先與小建中湯,不瘥者,繼用小柴胡湯之理也。凡腹痛而用芍藥者,因相火為患。若因於虛寒者,大非所宜,故有建中、理中之別。或問:腹痛既與小建中溫之,更用小柴胡涼之,先熱後寒,仲景亦姑試之乎?曰:不瘥者,但未愈,非更甚也。先之以建中,是解肌而發表,止痛在芍藥;繼之以柴胡,是補中以逐邪,止痛在人參。

白話文

厥陰方總論

此方使用桂枝湯解除外邪,並以當歸為主藥,因厥陰經主肝,為血之所在。肝性急迫,用甘味藥物緩解,故加倍使用大棗,如同小建中湯加入飴糖的方法。肝喜疏洩,需以辛味藥物發散。細辛辛烈,能疏通三陰經的氣血,外達肢體末端,比麻黃更強效,可驅散體表的嚴寒。不用生薑,是避免其過度發散之力。通草(即木通)能通九竅與關節,用以開通厥陰經的閉塞,使氣血暢行於肝。

陰寒如此嚴重,仍用芍藥,是防備體內相火(肝火)作亂。此方中桂枝配合當歸、芍藥,能滋養營血;細辛與通草共同運行衛氣;甘草與大棗調和氣血。並以緩和之法調節肝氣,使營氣順利運行至手太陰肺經,脈象自然不絕;溫煦體表以驅邪,衛氣通達四肢,手足自然溫暖。無需人參、白朮的補益,也不必生薑、桂枝的燥烈,此為厥陰經「四逆」證的治法,與太陽、少陽經不同,但仍符合「辛甘發散為陽」的原則。若患者體內有長期寒邪,相火亦不足。

可加吳茱萸的辛熱之性,直達厥陰肝臟;生薑的辛散作用,使氣血運行於筋脈;清酒溫通經絡,防止筋脈萎弱。如此氣血恢復正常,四肢溫暖,脈象自然恢復。此方能治療厥陰經內外皆受寒邪侵襲之證,適合冷邪凝結膀胱、小腹脹痛、手足冰冷的症狀。

小建中湯組成:
桂枝、芍藥、甘草、生薑、大棗、飴糖

厥陰經以「闔」(閉藏)為特性,外感寒邪時肝氣不舒,熱鬱於下,損傷中氣,故制定此方為主治。凡是六經外感未解,皆可用桂枝湯解除表邪。如太陽病誤用下法,陽邪下陷太陰,可在桂枝湯中加倍芍藥,以瀉肝邪對脾的乾擾。若肝火逼迫心脾,則於桂枝加芍藥湯中再加入飴糖,利用酸苦平息肝火,辛甘調和脾之急迫,並藉穀氣調和中焦。此方能內安外攘,瀉中有補,故名「建中」。

外邪未除時,仍依賴生薑、桂枝發表,不全專注於中焦,故稱「小」。所謂「中」有兩層含義:一為「心中」,二為「腹中」。如傷寒兩三日後,心中悸動煩躁,是厥陰氣逆上衝於心,較「心中灼熱疼痛」為輕,且有虛實之別。疼痛灼熱屬實證,需用苦寒瀉心火;悸動煩躁屬虛證,當用甘溫保養心氣,此為建立腹中氣血之根基。

若傷寒陽脈澀滯、陰脈弦緊,腹中急痛,是厥陰逆氣侵襲脾胃,較「飢不欲食、食則吐蛔」更嚴重,並有有形與無形之別。吐蛔屬有形實邪,需用酸苦安蛔;腹中急痛屬無形氣滯,當用辛寒止痛,此為調理腹中氣機之要法。世人若不明厥陰病的本質,便無法理解仲景創制建中湯的深意;不知膽藏於肝內,則難以領會仲景「先裏後表」之法。因寒邪雖自外來,熱卻由內生。

必須先打開厥陰的閉闔,才能轉動少陰的樞紐;先舒緩厥陰陰脈之弦緊,才能疏通少陽陽脈之澀滯。對於腹中疼痛,先予小建中湯,若未痊癒,再以小柴胡湯繼治,正是此理。凡腹痛使用芍藥,是因相火為患;若屬虛寒所致,則絕非適用,故有建中湯與理中湯的區別。有人問:「腹痛先用小建中湯溫補,再用小柴胡湯清涼,先熱後寒,仲景只是嘗試嗎?」答曰:「『不瘥』是指未癒,非指加重。先投建中湯是解肌發表,止痛關鍵在芍藥;後用柴胡湯是補中逐邪,止痛倚賴人參。」