傷寒

卷下 (3)

1陽明方總論

仲景回陽,每用附子,此用乾薑、甘草者,正以見陽明之治法。夫太陽少陰所謂亡陽者,先天之元陽也,故必用附子之下行者回之,從陰引陽也。陽明所謂亡陽者,後天胃脘之陽也,取甘草、乾薑以回之,從乎中也。蓋桂枝之性辛散,走而不守,即佐以芍藥,尚能亡陽;乾薑之味苦辛,守而不走,故君以甘草,便能回陽。然先天太、少之陽不易回,回則諸症悉解。

後天陽明之陽雖易回,既回而前症仍在,變症又起,故更作芍藥甘草湯繼之。蓋脾主四肢,胃主津液,陽盛陰虛,脾不能為胃行津液以灌四旁,故足攣急。用甘草以生陽明之津,芍藥以和太陰之液,其腳即伸,此亦用陰和陽法也。或因薑、桂之遺熱,致胃熱而譫語,少與調胃承氣以和之,仗硝、黃以對待薑、桂,仍不失為陽明從乎中治之法。只以兩陽合明之位,氣血俱多之經,故不妨微寒之而微利之,與他經亡陽調理不同耳。

甘草乾薑湯,得理中之半,取其守中,不須其補中;芍藥甘草湯,減桂枝之半,用其和里,不取其攻表。是仲景加減法之隱而不宣者。

白虎加人參湯:

石膏,知母,甘草,粳米,人參

外邪初解,結熱在裡,表裡俱熱,脈洪大,汗大出,大煩大渴,欲飲水數升者,是陽明無形之熱。此方乃清肅氣分之劑也。蓋胃中糟粕燥結,宜苦寒壯水以奪土;若胃口清氣受傷,宜甘寒瀉火而護金。要知承氣之品,直行而下泄,如胃家未實而下之,津液先亡,反從火化,故妄下之後,往往反致胃實之眚,內經所謂味過於苦,脾氣不濡,胃氣反厚者是已。法當助脾家之濕土,以制胃家燥火之上炎。

《經》曰「甘先入脾。」又曰:「以甘瀉脾」。又曰:「脾氣散津,上歸於肺,」是甘寒之品,乃土中瀉火而生津液之上劑也。石膏大寒,寒能勝熱,味甘歸脾,性沉而主降,已備秋金之體,色白通肺,質重而含津,已具生水之用。知母氣寒主降,味辛能潤,泄肺火而潤腎燥,滋肺金生水之源。

甘草土中瀉火,緩寒藥之寒,用為舟楫,沉降之性,始得留連於胃。粳米稼穡作甘,培形氣而生津血,用以奠安中宮,陰寒之品,無傷脾損胃之慮矣。飲入於胃,輸脾歸肺,水精四布,煩渴可除也。更加人參者,以氣為水母,邪之所湊,其氣必虛,陰虛則無氣,此大寒劑中,必得人參之力,以大補真陰,陰氣復而津液自生也。若壯盛之人,元氣未傷,津液未竭,不大渴者,只須滋陰以抑陽,不必加參而益氣。

若元氣已虧者,但用純陰之劑,火去而氣無由生,惟加人參,則火瀉而土不傷,又使金能得氣,斯立法之盡善歟!此方重在煩渴,是熱已入里,若傷寒脈浮,發熱無汗惡寒表不解者,不可與。若不惡寒而渴者雖表未全解,如背微惡寒時惡風者,亦用之。若無汗煩渴而表不解者,是麻黃杏子甘草石膏症。

白話文

陽明方總論

回陽法的差異:附子 vs. 乾薑甘草
張仲景治「亡陽」時,太陽病與少陰病多用附子,陽明病卻用乾薑、甘草,關鍵在於:

  1. 太陽/少陰亡陽:屬先天元陽衰竭,需用附子下行引陰濟陽。
  2. 陽明亡陽:屬後天胃陽受損,故以乾薑(守而不走)配甘草(和中)從脾胃調理。

桂枝湯性辛散易耗陽,即使加芍藥仍可能致亡陽;乾薑苦辛守中,搭配甘草則能穩固胃陽。先天陽氣難回復,一旦恢復則症狀全消;後天胃陽雖易回,但可能遺留陰虛或變證(如腳攣急),需再以芍藥甘草湯滋陰和陽。


芍藥甘草湯的應用

  • 病機:陽明熱盛陰虛,脾無法輸布津液至四肢,導致腳筋攣急。
  • 治法:甘草生胃津,芍藥滋脾陰,屬「以陰和陽」之法。
  • 誤治處理:若因乾薑、桂枝殘留熱邪致胃熱譫語,可少量調胃承氣湯(硝、黃)清熱,仍符合陽明「從中調治」原則。

仲景加減法精要:

  • 甘草乾薑湯取「理中湯」一半思路,只守中不補中。
  • 芍藥甘草湯減「桂枝湯」一半藥性,僅和裡不攻表。

白虎加人參湯解析
組成:石膏、知母、甘草、粳米、人參

適用症:陽明無形熱盛(表裡俱熱),症狀包括:

  • 脈洪大、大汗、大渴欲飲數升水。
  • 熱邪未結成實(無燥屎),屬氣分熱證。

藥理:

  1. 石膏:大寒清熱,甘味歸脾,質重沈降,兼具清肺生水之效。
  2. 知母:降肺火、潤腎燥,滋陰清熱。
  3. 甘草+粳米:甘緩護胃,防寒藥傷脾,助津液生成。
  4. 人參:大補真陰,適用於氣虛津虧者;若體壯津未傷可省略。

禁忌:

  • 表證未解(脈浮、無汗惡寒)禁用。
  • 若表未全解但已現大渴、背微惡寒,仍可使用。
  • 無汗煩渴屬「麻杏甘石湯證」,非本方範疇。

核心思想:
陽明多氣多血,微寒微利之法不傷根本,與他經亡陽調理不同。白虎湯以甘寒瀉火護金,人參助氣化津,體現「土中瀉火生津」的治療策略。