1太陽方總論
若用熱散寒,則熱勢猖獗;用寒攻熱,則水勢橫行。法當寒熱並舉,攻補兼施,以和胃氣。故用芩、連除心下之熱,乾薑散心下之痞,生薑、半夏去脅下之水,參、甘、大棗培腹中之虛。因太陽之病為在裡,故不從標本,從乎中治也。且芩、連之苦,必得乾薑之辛,始能散痞;人參得甘、棗之甘,協以保心。
又君生薑佐半夏,全以辛散甘苦之樞,而水氣始散。名曰瀉心,實以安心也。
此與十棗症,皆表解而里不和。見心下痞硬,乾嘔下利,然後因於中風之陽邪,故外症尚有餘熱,是痞硬下利屬於熱,故可用苦寒峻利之劑以直攻之。此因於傷寒之陰邪,故內症反有郁逆,是痞硬下利屬於虛,故當用寒溫兼補之劑以和解之。是治病各求其本也。按:瀉心本名理中黃連人參湯,此以病在上焦,故名瀉心耳。
世徒知膀胱為太陽之裡,熱入膀胱為犯本,不知心下痞硬為犯本,因有傳足不傳手之謬。
甘草瀉心湯:
甘草,黃連,黃芩,乾薑,半夏,大棗
傷寒中風,初無下症,下之,利日數十行,完穀不化,腹中雷鳴,其人胃氣素虛可知。則心下痞硬而滿,非有形之結熱,以胃中空虛,客氣上逆於胃口,故乾嘔心煩不得安。所云當汗不汗,其人心煩耳。若認為實熱而復下之,則痞益甚矣。本方君甘草者,一以瀉心而除煩,一以補胃中之空虛,一以緩客氣之上逆也。
倍加乾薑者,本以散中宮下藥之寒,且以行芩、連之氣而消痞硬,佐半夏以除嘔,協甘草以和中。是甘草得位而三善備,乾薑任重而四美具矣。中虛而不用人參者,以未經發汗,熱不得越,上焦之餘邪未散,與用小柴胡湯有胸中煩者去人參同一例也。乾嘔而不用生薑者,以上焦之津液已虛,無庸再散耳。
此病已在胃,亦不曰理中,仍名瀉心者,以心煩痞硬,病在上焦,猶未離乎太陽也。心煩是太陽里症,即是陽明之表症,故雖胃中空虛,完穀不化,而不用人參。因心煩是胃實之根,太陽轉屬陽明之捷路也。凡傷寒中風,下利清穀屬於寒,下利完穀屬於熱。《內經》所云「暴注下迫屬於熱」者是也。
仲景之去人參,預以防胃家之實歟?
半夏瀉心湯:
半夏,乾薑,黃連,黃芩,人參,甘草,大棗
本論云:「嘔而發熱者,小柴胡主之。」即所云「傷寒中風有柴胡證,但見一症即是,不必悉具」者是也。又云:「嘔多雖有陽明證,不可攻之。」可見少陽陽明合病,闔從樞轉,故不用陽明之三承氣,當從少陽之大柴胡。上焦得通,則津液得下,故大柴胡為少陽陽明之下藥也。
若傷寒五六日,嘔而發熱,是柴胡湯證,而以他藥下之,樞機廢弛,變症見矣。少陽居半表半裡之位,其症不全發陽,不全發陰。故下後變症偏於半表者,熱入而成結胸;偏於半里者,熱結心下而成痞也。結胸與痞,同為硬滿之症,當以痛為辨。滿而硬痛為結胸熱實,大陷胸下之,則痛隨利減。
太陽方總論
治療太陽病時,若單用熱藥驅散寒邪,則熱性過盛;若單用寒藥攻伐熱邪,則水濕之氣容易泛濫。正確方法是寒熱藥物並用,攻邪與補正同時進行,以調和胃氣。因此,使用黃芩、黃連清除心下的熱邪,乾薑化解心下的痞滿,生薑、半夏去除脅下的水濕,人參、甘草、大棗補益腹中之虛弱。由於太陽病根源在裡,所以治療不按標本之論,而是從中焦著手調和。
此外,黃芩、黃連的苦寒性質,必須配合乾薑的辛溫,才能有效消除痞滿;人參搭配甘草、大棗的甘味,可以協同護養心氣。再加上生薑輔助半夏,利用辛散與甘苦的協調作用,使水濕之氣得以消散。此方雖名「瀉心」,實則是穩定心神的方法。
此證與「十棗湯證」皆屬表邪已解但裡氣未和,皆有心下痞硬、乾嘔、下利等症狀。但「十棗湯證」因中風陽邪所致,外症仍有餘熱,痞硬下利屬於熱證,故可用苦寒峻猛的藥方直接攻伐。而此證則因傷寒陰邪所致,內症反而呈現鬱阻與氣逆,痞硬下利屬於虛證,應以寒溫並用、補瀉兼施的藥方和解。這是因病施治的根本原則。
甘草瀉心湯
組成:甘草、黃連、黃芩、乾薑、半夏、大棗
傷寒或中風初期,本無可下之症,卻誤用下法,導致一日腹瀉數十次,排出未消化食物,腹中雷鳴,可見病人胃氣原本虛弱。此時心下痞硬脹滿,並非實熱結聚,而是胃中空虛,邪氣上逆於胃脘,故見乾嘔、心煩不安。此即「當發汗而未發汗,故而心煩」。若誤認為實熱而再用下法,則痞滿會更加嚴重。
此方以甘草為君藥,一則瀉心除煩,二則補益胃中空虛,三則緩和上逆之邪氣。加倍使用乾薑,目的是化解下藥帶來的寒性,並助黃芩、黃連之性以消散痞硬;佐以半夏止嘔,配合甘草調和中焦。如此,甘草發揮多重功效,乾薑也兼具四種作用。此時中氣雖虛卻不用人參,是因未發汗而熱邪未透,上焦餘邪未散,與「小柴胡湯證胸中煩而去人參」同理。乾嘔不用生薑,則是上焦津液已虛,不宜再散發。
此病症雖在胃,但不稱「理中」而仍名「瀉心」,是因心煩痞硬屬於上焦,仍未脫離太陽病範疇。心煩為太陽裡症,同時也是陽明表症,故即使胃虛而完穀不化,仍不用人參,因心煩可能為胃實之先兆,是太陽轉屬陽明的關鍵。
注意:凡是傷寒或中風,下利清穀屬寒證,下利完穀屬熱證,此即《內經》所說「暴注下迫屬熱」之理。仲景不用人參,或許是預先防範轉為陽明胃實?
半夏瀉心湯
組成:半夏、乾薑、黃連、黃芩、人參、甘草、大棗
《傷寒論》提到:「嘔吐兼發熱者,以小柴胡湯主治。」即所謂「傷寒中風只要出現柴胡證之一,即可使用,不須全部症狀具備」。又說:「嘔吐頻繁時,即使有陽明證,也不可攻下。」可見少陽與陽明合病時,治療需順應少陽樞轉之勢,故不用陽明的承氣湯類,而用少陽的「大柴胡湯」。上焦氣機通暢,津液自然下行,因此大柴胡湯是少陽陽明合病的下法選擇。
若傷寒五六日,有嘔吐發熱的柴胡湯證,卻誤用其他藥物攻下,少陽樞機失常,便會產生變證。少陽位居半表半裡,故下後變證可能偏於半表(熱入成結胸),或偏於半裡(熱結心下成痞)。結胸與痞證皆有硬滿症狀,區分關鍵在疼痛——硬滿而疼痛屬結胸(熱實證),用大陷胸湯攻下後,痛感可隨通利減輕。