傷寒

卷上 (12)

1太陽方總論

桂枝去桂加茯苓白朮湯:

服桂枝湯已,桂枝症仍在者,當仍用桂枝如前法。而或妄下之,下後,其本症仍頭痛項強,翕翕發熱,而反無汗,其變症心下滿微痛,而小便不利,法當利小便則愈矣。凡汗下之後,有表裡症兼見者,見其病機向里,即當救其里症。心下滿而不硬,痛而尚微,此因汗出不徹,有水氣在心下也,當問其小便。

若小便利者,病仍在表,仍鬚髮汗;如小便不利者,病根雖在心下,而病機實在膀胱。由膀胱之水不行,致中焦之氣不運,營衛之汗反無,乃太陽之府病,非桂枝症未罷也。病不在經,不當發汗;病已入腑,法當利水。故於桂枝湯去桂而加苓、朮,則薑、芍即為利水散邪之佐,甘、棗得效培土製水之功,非復辛甘發散之劑矣。

蓋水結中焦,可利而不可散,但得膀胱水去,而太陽表裡之邪悉除,所以與小青龍、五苓散不同法。《經》曰:「血之與汗,異名而同類。」又曰:「膀胱津液氣化而後能出。」此汗由血化,小便由氣化也。桂枝為血分藥,但能發汗,不能利水。觀五苓方未云:多服暖水出汗愈。

此云小便利則愈。比類二方,可明桂枝去桂之理矣。今人不審,概用五苓以利水,豈不悖哉?

桂枝人參湯:

桂枝,甘草,乾薑,白朮,人參

葛根黃連黃芩湯:

葛根,黃連,黃芩,甘草

太陽病,外症未解而反下之,遂協熱而利,心下痞硬,脈微弱者,用桂枝人參湯。本桂枝症,醫反下之,利遂不止,其脈促,喘而汗出者,用葛根黃連黃芩湯。二症皆因下後外熱不解,下利不止。一以脈微弱而心下痞硬,是脈不足而症有餘;一以脈促而喘反汗出,是脈有餘而症不足。

表裡虛實,當從脈而辨症矣。弱脈見於數下後,則痞硬為虛,非辛熱何能化痞而軟硬,非甘溫無以止利而解表。故用桂枝、甘草為君,佐以乾薑、參、朮,先煎四味,後內桂枝,使和中之力饒,而解肌之氣銳,是又於兩解中行權宜法也。桂枝症,脈本緩,誤下後而反促,陽氣重可知。

邪束於表,陽擾於內,故喘而汗出。利遂不止者,此暴注下迫,屬於熱,與脈微弱而協熱利者不同。表熱雖未解,而大熱已入里,故非桂枝、芍藥所能和,亦非厚朴、杏仁所能解矣。故君氣輕質重之葛根,以解肌而止利;佐苦寒清肅之芩、連,以止汗而除喘;用甘草以和中。先煮葛根,後內諸藥,解肌之力優,而清中之氣銳,又與補中逐邪之法迥殊矣。

上條脈症是陽虛,表雖有熱,而里則虛寒。下條脈症是陽盛,雖下利不止,而表裡俱熱。同一協熱利,同是表裡不解,而寒熱虛實攻補不同。前方用理中加桂枝,而冠桂枝於人參之上;後方用瀉心加葛根,而冠葛根於芩、連之首。不名理中、瀉心者,總為表未解,故仍不離解肌之名耳。

白話文

太陽方總論

桂枝去桂加茯苓白術湯:
服用桂枝湯後,若桂枝證(症狀)仍在,應繼續按原法使用桂枝湯。若誤用瀉下法,導致原本的頭痛、頸項僵直、發熱卻無汗等症狀仍在,並新增心下脹滿微痛、小便不利的情況,此時應通過利小便來治療。

當汗下之後出現表裡症狀並存時,若病機偏向里症,則應以治里為主。心下脹滿但不硬、疼痛較輕,是因汗出不透,導致水氣停聚心下,此時需觀察小便情況:若小便通暢,說明病仍在表,仍需發汗;若小便不利,則病根雖在心下,實際病機在膀胱。因膀胱水液停滯,影響中焦氣機運行,導致無法發汗,此為太陽腑病,非桂枝證未解。病不在經脈時不應發汗,已入腑則需利水。因此,從桂枝湯中去桂枝,加茯苓、白術,使生薑、白芍轉為利水散邪之輔,甘草、大棗則發揮健脾制水之效,此時方劑已非辛甘發散之劑。

水停中焦宜利不宜散,只需通利膀胱水液,表裡之邪即可解除,此與五苓散、小青龍湯治法不同。《內經》言:“血與汗名異而源同。”又雲:“膀胱津液需氣化方能排出。”汗由血化,小便賴氣化。桂枝為血分藥,僅能發汗,不能利水。五苓散強調“多飲熱水發汗而愈”,而本方則言“小便利則愈”,對比二方可知桂枝去桂之理。現今之人不深究,一概用五苓散利水,實為謬誤。


桂枝人參湯:
桂枝、甘草、乾姜、白術、人參

葛根黃連黃芩湯:
葛根、黃連、黃芩、甘草

太陽病表證未解卻誤用下法,導致熱利並作。若脈微弱、心下痞硬,用桂枝人參湯;若原本桂枝證誤下後利不止,脈促兼喘且汗出,則用葛根黃連黃芩湯。兩證皆因誤下後表熱未解而下利,但前者脈弱而痞硬,屬脈虛證實;後者脈促而喘汗,屬脈實症虛。表裡虛實需據脈辨證。

脈弱見於多次誤下後,痞硬為虛,需辛熱化痞、甘溫止利兼解表。故以桂枝、甘草為君,乾姜、人參、白術為佐,先煎四味再加桂枝,使健脾力強而解表力銳,此為表裡雙解中的權宜之法。

桂枝證本脈緩,誤下後反見脈促,可知陽氣內迫。邪束於表而陽擾於內,故喘而汗出;下利不止屬熱證,與脈微弱之協熱利不同。表熱未解而里熱已盛,非桂枝、芍藥所能調和,亦非厚朴、杏仁可解。因此以葛根解肌止利,芩、連清熱止喘,甘草和中。先煮葛根再下余藥,使解肌力強而清熱效速,此與補中祛邪法迥異。

前證屬陽虛,表熱里寒;後證屬陽盛,表裡俱熱。雖同為協熱利且表裡未解,但寒熱虛實治法不同。前方理中湯加桂枝,突出桂枝;後方瀉心湯加葛根,突出葛根。不直接稱理中或瀉心,因表證未解,仍屬解肌範疇。