1太陽方總論
按:喻嘉言云:「越婢者石膏之辛涼也,以此兼解其寒。」夫辛涼之品,豈治寒之劑乎?考越婢方,比大青龍無桂枝、杏仁,與麻黃杏子石膏湯同為涼解表裡之劑。此不用杏仁之苦,而用薑、棗之辛甘,可以治太陽陽明合病、熱多寒少而無汗者,猶白虎湯證背微惡寒之類,而不可以治脈弱無陽之證也。
按:《外臺秘要》云:「越脾湯易此一字,便合《內經》脾不濡,脾不能為胃行其津液之義。」是脾經不足而無汗者,可用此起太陰之津,以滋陽明之液而發汗。如成氏所云「發越脾氣者是也。」然必兼見煩渴之症,脈雖不長大,浮緩而不微弱者宜之。
桂枝加附子湯:
太陽病發汗,遂漏不止,其人惡風,小便難,四肢微急,難以屈伸者,此發汗不如法也。病在太陽,固當發汗,然得微似有汗者佳。發汗太過,陽氣無所止息,而汗出不止矣。汗多亡陽,玄府不蔽,風乘虛入,故復惡風;津液外泄,不能潤下,故小便難。四肢者,諸陽之本,陽氣者,柔則養筋,開闔不得,寒氣從之,故筋急而屈伸不利。
此離中陽虛,不能斂液,當用桂枝湯補心之陽,陽密則漏汗自止,惡風自罷矣。坎中陽虛,不能制水,必加附子以固腎之陽,陽回則小便自利,四肢自柔矣。漏不止與大汗出不同。服桂枝湯後,大汗出而大煩渴,是陽陷於裡,急當滋陰,故用白虎加參以和之。用麻黃湯遂漏不止,是陽亡於外,急當扶陽,故用桂枝加附以固之。
要知發汗之劑,用桂枝太過,則陽陷於裡,用麻黃太過,則陽亡於外。因桂枝湯有芍藥而無麻黃,故雖大汗出,而玄府仍能自閉,但能使陽盛,斷不致亡陽。又與汗出不解者異。此發汗汗遂不止,是陽中之陽虛,不能攝汗,所以本證之惡風不除,而變症有四肢拘急之患、小便難之理,故仍用桂枝加附,以固太陽衛外之氣也。
彼發汗汗出不解,是陰中之陽虛,汗雖出而不徹,所以本證之發熱不除,而變症見頭眩身振之表、心下悸之裡,故假真武湯以固坎中真陰之本也。與「傷寒,自汗」條似同而實異。彼腳攣急在未汗前,是陰虛;此四肢急在發汗後,是陽虛。自汗因心煩,其出微;遂漏因亡陽,故不止。
小便數,尚不難;惡寒微,不若惡風之甚;腳攣急,尚輕於四肢不利也。彼用芍藥甘草湯,此用桂枝加附子,其命劑懸殊矣。
芍藥甘草附子湯:
發汗而病不解,反惡寒,其裡虛可知也。夫發汗所以逐寒邪,故只有寒去而熱不解者。今惡寒比未汗時反甚,表雖不解,急當救里矣。蓋太陽有病,本由少陰之虛,不能藏精而為陽之守。若發汗以扶陽,寒邪不從汗解,是又太陽陽虛,不能衛外,令陰邪得以久留。亡陽之兆,已見於此,仍用薑、桂以攻裡,非以扶陽,而反以亡陽矣。
【太陽方總論】
越婢湯:
喻嘉言說:「越婢湯中的石膏辛涼,可以兼解寒氣。」但辛涼的藥物怎會用來治療寒症呢?考察越婢湯的組方,它與大青龍湯的差別在於沒有桂枝、杏仁,而與麻黃杏仁石膏湯同屬清涼解表、調和表裡的方劑。越婢湯不用杏仁之苦,改用生薑、大棗的辛甘,適用於太陽陽明合病、熱多寒少但無汗的症狀,類似白虎湯證中「背微惡寒」的情況,但不適合脈弱、陽氣不足的病症。
《外臺秘要》提到:「將『婢』改為『脾』,更符合《內經》所說『脾不濡潤,無法為胃輸布津液』的理論。」因此,此方可治療脾經虛弱、津液不足而無汗的情況,透過滋養太陰津液,補充陽明之液以發汗,如成無己所說「發越脾氣」的作用。但必須伴隨煩渴症狀,脈象雖不強盛,但浮緩而不微弱者,才適用此方。
桂枝加附子湯:
太陽病發汗過度,導致汗漏不止,病人怕風、小便困難、四肢輕微拘急、難以屈伸,這是發汗不當的結果。太陽病本應發汗,但以微微出汗為宜。若汗出過多,陽氣外洩無法收斂,導致汗漏不止。汗多損傷陽氣,毛孔失於閉合,風邪乘虛入侵,因而怕風;津液外漏,無法滋潤下焦,故小便困難。四肢是陽氣的根本,陽氣柔潤則能養筋,若開闔失調,寒氣侵襲,則筋脈拘急、屈伸不利。
此證是因心陽虛弱(離中陽虛),無法固攝津液,應以桂枝湯補益心陽,陽氣固密則汗漏自止、惡風自消。若腎陽不足(坎中陽虛),無法調控水液,則需加附子以溫固腎陽,陽氣恢復則小便通利、四肢柔軟。需注意「汗漏不止」與「大汗出」不同:桂枝湯後大汗出且煩渴,是陽氣內陷,需滋陰清熱,故用白虎加人參湯調和;而麻黃湯導致汗漏不止,是陽氣外亡,需緊急扶陽,故用桂枝加附子湯固表。
桂枝湯含芍藥而無麻黃,即使大汗出,毛孔仍能自行閉合,僅使陽氣旺盛而不致亡陽,與「汗出病不解」的情況不同。汗漏不止是陽氣虛衰、無法固攝汗液,因而惡風不除,並出現四肢拘急、小便困難等症,故仍用桂枝加附子湯固護衛陽。
若發汗後病症未解,汗出不暢,則是腎陽不足(陰中之陽虛),導致發熱持續,並伴隨頭暈、身顫、心悸等症,需用真武湯固守腎中真陽。此與「傷寒自汗」條看似相同,實則有異——「腳攣急」發生在發汗前屬陰虛,而「四肢拘急」在發汗後屬陽虛;自汗因心煩而微出,汗漏則因亡陽而不止;小便頻數不如小便困難嚴重,惡寒較輕微不如惡風明顯,腳攣急亦較四肢不利輕緩。前者用芍藥甘草湯,後者用桂枝加附子湯,用藥差異極大。
芍藥甘草附子湯:
發汗後病未解,反而惡寒加重,可知裡虛已甚。發汗本是為驅散寒邪,通常寒去後若熱未退尚屬常見,但惡寒加劇則表證雖在,卻須先救裡虛。太陽病根源在於少陰虛弱,無法固守陽氣。若發汗反而陽氣更傷,寒邪未除,表示太陽陽虛、無法護衛體表,導致陰邪久留。亡陽的徵兆已現,此時若再用生薑、桂枝攻裡,非但不能扶陽,反而加速陽氣消亡。