傷寒

卷下 (7)

1陽明病解第二

雖外症象桂枝,而病在胸中,不在營衛,便不是桂枝症。故立瓜蒂散,所謂在上者因而越之也。此與前條本陽明病,仲景不冠於陽明者,以不關胃實,而未見不惡寒之病情耳。

上越、中清、下奪,是治陽明三大法;發汗、利小便,是陽明經兩大禁。然於風寒初入陽明之表,即用麻黃桂枝發汗者,以急於除熱而存津液,與急下之法同。若脈浮煩渴,小便不利,用豬苓湯利小便者,亦以清火而存津液。而又曰汗多者,不可與豬苓湯。要知發汗利小便,是治陽明權巧法門,非正治法。

陽明之病在熱實,宜無溫補法矣,而食谷欲嘔者,是胃口虛寒,故不主內熱也。然胃口雖虛,胃中猶實,仍不失為陽明病,與吳茱萸湯散胃口之寒,上焦得通,津液得下,胃氣因和,則溫補又是陽明之從治法。若胃口虛熱者,用白虎加參,是陽明又有涼補法也。此二義又是治陽明權巧法門。

本論云:「傷寒三日,三陽為盡,三陰當受邪。其人反能食不嘔,此為三陰不受邪矣。」蓋陽明為三陰之表,故三陰皆看陽明之轉旋,三陰之不受邪者,藉胃為之蔽其外也。胃氣和則能食不嘔,故邪自解而三陰不病。胃陽虛,邪始得入三陰。故太陰受邪,腹滿而吐,食不下;少陰受邪,欲吐不吐;厥陰受邪,飢不欲食,食即吐蛔。

若胃陽亡,則水漿不入而死。要知三陰受邪,關係不在太陽少陽,而全在陽明。陽明以太陰為里,是指牝藏言;太陰亦以陽明為里,是指轉屬言也。腎者胃之關,水者土之賊,故三陰亦得以陽明為里。三陰為三陽之裡,而三陰反得轉屬陽明為里,故三陰皆得從陽明而下,則陽明又是三陰經實邪之出路也。既為三陰之表以御邪,又為三陰之裡以逐邪,陽明之關係三陰重矣。

白話文

陽明病解第二

陽明病雖外表現似桂枝湯證,但病因在胸中,不在營衛,因此不屬桂枝湯證。此時應使用瓜蒂散,即「在上者因而越之」的治法。此與前條所述本屬陽明病,但張仲景未直接歸於陽明病範疇,原因是此症未涉及胃實,也未見不惡寒的症狀。

治療陽明病的三大法則是:

  1. 上越(催吐驅邪向上)
  2. 中清(清解中焦熱邪)
  3. 下奪(瀉下通腑除實)

發汗利小便則是陽明病的兩大禁忌。不過,若風寒剛侵犯陽明之表時,仍可用麻黃、桂枝湯發汗,目的是迅速清熱並保存津液,這與急下存陰的道理相同。若見脈浮、煩渴、小便不利,可用豬苓湯利小便,亦是為清熱存津。但需注意,汗多者不可用豬苓湯。由此可知,發汗與利小便雖是陽明病的變通治法,但非正治之法。

陽明病主要為熱實證,理論上不應使用溫補法,但若患者進食後欲嘔,屬胃口虛寒,此時不主內熱,而是虛寒問題。雖然胃虛,但胃中仍有實邪,仍歸屬陽明病範疇,此時可用吳茱萸湯溫散胃寒,使上焦通暢、津液下行、胃氣調和,這便是陽明病的「從治法」。若胃有虛熱,則用白虎加人參湯清熱益氣,此為陽明病的「涼補法」。這兩種方法也是治療陽明病的權變技巧。

《傷寒論》提到:「傷寒三日,三陽經邪氣已盡,三陰經當受邪。若患者反而能食不嘔,表示三陰經未受邪侵。」陽明為三陰之表,三陰是否受邪,關鍵在於陽明的調節作用。三陰不受邪,是因胃氣為其屏障;胃氣和則能食不嘔,邪氣自解,三陰不受病。反之,若胃陽虛弱,邪氣便會侵入三陰:

  • 太陰受邪:腹滿嘔吐、食不下
  • 少陰受邪:欲吐不吐
  • 厥陰受邪:飢不欲食,食則吐蛔

若胃陽衰亡,則滴水難進而致死。可見三陰受邪的關鍵不在太陽或少陽,而在陽明。陽明以太陰為里(指藏腑關係),太陰亦以陽明為里(指病邪傳變關係)。腎為胃之關,水濕為土之賊,因此三陰亦可視陽明為里。

三陰本為三陽之里,卻又反能以陽明為里,故三陰病邪可透過陽明而下洩,使陽明成為三陰實邪的出路。陽明既為三陰的外衛以抵禦邪氣,又為三陰的內助以驅邪外出,足見陽明對三陰的影響極其重要。