《增訂葉評傷暑全書》~ 卷上 (3)
卷上 (3)
1. 辨寒暑證各異
傷寒傷暑二證，流毒天地，沿襲古今，人率習而不察，據其外證，頭痛身痛，發熱惡寒等證相同，皆混於象，而不審內景，不觀乎時，因一名之曰寒，而不知其岐多端，甚不可一律論者，寒之傷人也。一二日在膚宜汗，三四日在胸宜吐，五六日在臟宜下，確有定期可據者。
若暑則變幻無常，入發難測，不可尋想，彼暴中之激烈，扁鵲不及攦指而投咀，久伏之深毒，長桑不能隔膚而見臟，最為難察而難救已，即尋常之感，亦難覺知，非若傷寒之有定期定證，可據可療者，不拘表裡，不以漸次，不論臟腑，冒暑蒸毒，從口鼻入者，直中心胞絡經，先煩悶，後身熱，行坐近日，熏爍皮膚肢體者，即時潮熱煩渴，入肝則眩暈頑麻，入脾則昏睡不覺，入肺則喘咳痿躄，入腎則消渴，非專心主而別臟無傳入也。
中暑歸心，神昏卒倒，暑傷肉分，周身煩躁，或如針刺，或有赤腫，蓋天氣浮於地表，故人氣亦浮於肌表也。冒暑入腸胃，腹痛惡心，嘔瀉，伏暑即冒暑，久而藏伏三焦腸胃之間，熱傷氣而不傷形，旬日莫覺，變出寒熱不定，霍亂吐瀉，膨脹中滿，瘧痢煩渴，腹痛下血等。（自入肝至此，採《醫學入門》。
）並主治法，皆以清內火為主，而解表兼之，寒之中人乘其虛，暑則虛實並中，而實更劇。蓋氣血強盛之人，內已有伏火，加之外火炎炎相合，故焦灼為甚，經虛處寒棲之，經實處暑棲之，寒凌其弱，而暑親其類也。
又藜藿常被寒，惟膏粱獨能御，若暑則不問膏粱藜藿，而咸能勝之侮之，雖廣廈累冰，蕙質生粟，輕羅紈綺，冷冷玉樹，一犯其烈焰，詎能卻之乎？是以知暑氣之毒甚於寒，乃古人專以寒為殺厲之氣，而不及暑何也？試觀寒病至七八日方危，暑病則有危在二三日間者，甚至朝發暮殆，暮發朝殆，尤有頃刻忽作，拯求不及者。如暑風、乾霍亂之類，然則暑之殺厲之氣，視寒尤甚，彰明較著矣。
寒病止一途，察脈審候，執古方以療之易為力。暑證多歧，中熱中暍，中內中外，甚者為厥，為風，為癲癇，即發則泄瀉、霍亂、乾霍亂，積久後發則瘧、痢、瘡瘍，種種病名，約有十餘科，皆暑為厲，則暑殺厲之氣，視寒不幾倍哉！除暴中暴發，久伏後發，不可度量，其餘受發，亦有漸次焉。
蓋盛夏之時，熱毒鬱蒸，無論動得靜得，其初入人也，不識不知，外之流火，與內之陽氣驟遇而爭，陽氣不服，先昏憒倦疲，及火與氣合，氣不能勝，火力雖漸散，為外熱燒灼不已，氣耗而血枯，故燥渴、痞塞、腹痛諸惡證作焉。此其變化，或乍或久，人莫自覺，醫家亦不能辨，至病深而後施治，故難速愈。
宜早辨而早治之，則易愈而取效速。
霖按：此篇辨暑證，精細入微，辨傷寒尤有未盡。然寒暑辨易，溫暑辨難，請詳溫暑之辨，以補司農未盡之義。《素問·熱論》曰：凡病傷寒而成溫者，先夏至日者為病溫，後夏至日者為病暑，暑當與汗出勿止。此節經義不明久矣，詮釋家多以冬傷於寒，伏寒化熱，發於夏至前為溫病，發於夏至後為暑病，暑即熱也。溫為熱之漸，熱為溫之甚解。
殊不知傷寒為外感通稱，故上經有熱病類傷寒之文，越人作傷寒有五之辨，此言凡病傷寒而成溫者，謂溫病熱病之類乎作寒者，非謂先病傷寒，轉輾不愈，而成溫成熱也。且此一節也，亦專論伏氣而言，當作兩截看。
凡病傷寒而成溫者，先夏至日為病溫為一截，蓋言凡病類乎傷寒之溫病，在夏至前發者，乃冬至後陽熱被嚴寒殺厲之氣折伏，至春夏間因感觸發，謂之病溫，後夏至日者為病暑，暑當與汗出勿止為一截，此即夏暑汗不出者，秋成風瘧之互詞，夏至陰生，人身所伏者陰氣，遇天日之陽熱，蒸地氣以上騰，人在氣交中，感之為暑病，熱濕相搏，熱蒸濕為汗，熱清則汗止，故曰當與汗出勿止也。
夫溫暑之治，其清熱雖同，而一宜兼益陰，一宜兼滲濕，陰陽之機有間，安可概論？泥執暑為熱病，熱乃溫之甚者，非也。
白話文：
辨寒暑證各異
傷寒和中暑兩種疾病，其禍害流傳於天地之間，延綿古今，人們大多習以為常而不加細察。它們的外在症狀，例如頭痛、身痛、發熱、惡寒等，十分相似，常常混淆不清，未能深入了解其內在病理，也不觀察發病的時間，僅憑名稱就稱為「寒」，卻不知其病因和發展變化多端，根本不能一概而論。寒邪傷人，一二日宜從皮膚發汗，三四日宜從胸部催吐，五六日宜從腸胃下瀉，確實有一定的規律可循。
但中暑則變化莫測，難以預料，無法推測其發展趨勢。中暑的急性發作，即使是扁鵲也難以立即診斷治療；長期潛伏的深層毒邪，即使是長桑君也難以透過皮膚看出臟腑的病變，因此中暑最難診斷和治療。即使是普通的暑邪侵襲，也難以察覺，不像傷寒有固定的時間和症狀，可以根據症狀進行治療。中暑不論表裡，不分階段，不論臟腑，暑邪之毒從口鼻侵入，直達心臟、經絡，初期煩悶，然後全身發熱，坐臥不安，皮膚和肢體被熱氣炙烤，則立即出現潮熱、口渴；暑邪入肝則眩暈、肢體麻木；入脾則昏睡；入肺則喘咳、痿痺；入腎則消渴，並不是只侵犯某一個臟器，其他臟器也可能受到波及。
中暑歸於心臟，則神志昏迷，突然昏倒；暑邪傷及肌肉，則全身煩躁不安，或感覺如針刺，或出現紅腫，這是因為天氣的熱氣浮於地表，所以人體的陽氣也浮於肌膚表面。暑邪侵入腸胃，則腹痛、噁心、嘔吐、腹瀉；伏暑就是暑邪潛伏在三焦和腸胃之間，熱邪損傷了氣而未損傷形體，十多天可能沒有感覺，然後突然出現寒熱不定、霍亂、嘔吐、腹瀉、腹部膨脹、瘧疾、痢疾、口渴、腹痛、下血等症狀。（從暑邪入肝到此，引自《醫學入門》）。治療中暑，都以清泄內火為主，同時兼顧解表。寒邪侵襲人體，乘虛而入；暑邪則虛實皆傷，而實證更為嚴重。因為氣血強盛的人，體內已存在伏火，再加上外界的酷暑，兩者相合，則焦灼之甚；經絡虛弱的地方，寒邪容易入侵；經絡充實的地方，暑邪容易侵犯。寒邪侵襲虛弱之處，暑邪則侵犯同類之處。
藜麥等粗糧常被寒邪侵襲，只有肥甘厚味才能抵禦寒邪；但中暑則無論是粗糧還是肥甘厚味，都不能抵禦暑邪的侵襲。即使是寬敞的房屋，堆滿冰塊，即使是體質嬌弱的人，穿著輕薄的絲綢衣物，居住在涼爽的環境中，一旦遇到酷暑，也難以抵禦。由此可知，暑邪的毒性比寒邪更甚，為何古人只注重寒邪的致病性而忽略暑邪呢？試想，寒病到七八天才危及生命，而暑病則可能在二三日內危及生命，甚至早晨發病晚上就死亡，晚上發病早晨就死亡，甚至頃刻之間突然發作，來不及搶救，例如暑風、乾霍亂等。所以，暑邪的毒性比寒邪更甚，這是顯而易見的。
寒病只有一個病程，觀察脈象、診察病情，用古方治療，比較容易見效。但中暑的症狀多樣，有中暑、中暍、內熱、外熱，嚴重者可出現厥逆、中風、癲癇等。急性發作時，可出現腹瀉、霍亂、乾霍亂；潛伏期後發作，可出現瘧疾、痢疾、瘡瘍等，各種疾病名稱，約有十幾種，都是暑邪作祟。那麼，暑邪的毒性，豈不是比寒邪大得多嗎！除了急性發作和潛伏期後發作，其發病速度難以預測；其他情況下的發病，也有一定的規律可循。
盛夏時節，熱毒鬱積蒸騰，無論活動還是休息，暑邪侵入人體之初，人體沒有感覺，外界的炎熱之氣和人體內部的陽氣驟然相遇而相爭，陽氣不敵，首先出現昏沉、疲倦；等到熱邪與陽氣結合，陽氣不能戰勝熱邪，即使熱邪逐漸消散，但外熱繼續燒灼，陽氣耗損，血液枯竭，所以出現口渴、痞塞、腹痛等惡劣症狀。這些變化，有的很快，有的很久，人們自己察覺不到，醫生也難以辨別，等到病情加重後才治療，所以很難快速痊癒。
應該及早辨別，及早治療，就能容易痊癒，並快速見效。
霖按：此篇論述中暑的症狀，細緻入微，但對傷寒的論述則有所不足。寒暑易於辨別，而溫熱病則難以辨別，請詳細研讀溫熱病的辨證，以補充司農（指原文作者）未盡之言。《素問·熱論》說：凡是因傷寒而變成溫病的，在夏至日之前發病的為溫病，在夏至日之後發病的為暑病，暑病應該伴隨汗出不止。這段經義很久以來都不明瞭，許多詮釋者認為，冬天受寒邪侵襲，寒邪化熱，夏至日之前發病的為溫病，夏至日之後發病的為暑病，暑病就是熱病。溫病是熱病的初期，熱病是溫病的嚴重階段。
殊不知，傷寒是外感病的通稱，所以《上經》有熱病類似傷寒的記載，越人（指扁鵲）將傷寒分為五種，這句話「凡病傷寒而成溫者」，指的是類似傷寒的溫熱病嗎？這並非指先患傷寒，反覆治療不愈，而變成溫病或熱病。而且，這一段經文，也專門論述伏邪，應該分成兩段來看。
「凡病傷寒而成溫者，先夏至日為病溫」，是一段，意思是說，類似傷寒的溫病，在夏至日之前發病的，是因冬至後陽熱被嚴寒的殺傷之氣所壓抑，到春夏之交因感受外邪而發病，稱為溫病；「後夏至日者為病暑，暑當與汗出勿止」，是一段，這是夏季暑邪汗不出者，秋季就會變成風瘧的互詞，夏至陰氣滋生，人體潛伏的陰氣，遇到天日之陽熱，地氣上騰，人體處於氣交之中，感受暑邪而發病，熱邪與濕邪相搏，熱邪蒸騰濕邪成汗，熱邪消退則汗止，所以說「當與汗出勿止」。
溫病和暑病的治療，雖然都要清熱，但一個應該兼顧滋陰，一個應該兼顧利濕，陰陽的機制有所不同，怎麼能一概而論呢？執著地認為暑病就是熱病，熱病就是溫病的嚴重階段，這是錯誤的。
2. 暑證
立夏以後，暑熱盛行，時人有頭疼噁心，身熱惡寒，手足厥冷，肢節沉痛，不思飲食，或氣高而喘，或氣短而促，甚者用手捫之，如火燎皮膚，或腹腸絞疼，或口鼻流血，病候與傷寒相似。不知者誤認傷寒，用風熱發汗藥，或加衣出汗，則元氣益虛，終不知悟。
蓋此證乃夏屬陰虛，元氣不足，濕熱蒸人，暴傷元氣，人初感之，即骨乏腿軟，精神倦怠，昏睡懶語，其形如醉夢間，或無汗或微汗不斷，或大汗不止，煩渴飲水，胸膈痞悶，小便黃而少，大便溏而頻，或嘔或瀉或結，或霍亂不止。此等證與傷寒大異，按時而施治，據證而急療，無不應手者。
語曰勿伐天和，正因時之道也。亦有不頭痛身痛惡寒者，治法皆同，治法輕者以五苓散，以利小便，導火下瀉而暑自解，或香薷飲辛散以驅暑毒，木瓜制暑之要藥也。或藿香正氣散、十味香薷飲之類，重者人參敗毒散、桂苓甘露飲、竹葉石膏湯、白虎湯之類，弱者用生脈散、清暑益氣湯、補中益氣湯等。若不分內外，不論輕重強弱，一概以和解，百發百中，隨試隨應，則無如六和湯最良矣。
方書名家，古今甚眾，其中多所發揮，明切精密者，惟朱丹溪為最詳且要。近世著作，王宇泰先生，有《證治準繩》、《證治類方》諸帙，獨得其解，批窾中竅，轉丸遊刃之技，力追古名流已，工醫者所當時披誦而潛玩者也，治方見後。
霖按：暑證論治，此篇要言不煩，可作《醫門棒喝》，然未若仲景治暍精簡也。第一節言暑證總綱論曰：太陽中暍，發熱惡寒，身重而疼痛，其脈弦細芤遲，小便已洒洒然毛聳，手足逆冷，小有勞，身即熱，口開前板齒燥，若發其汗，則惡寒甚，加溫針，則發熱甚，數下之，則淋甚。
夫暑為天日之陽邪，由口鼻皮毛襲入者多，先見寒熱，其身重疼痛，脈弦細芤遲者，暑多兼濕，蓋弦細芤遲中，寓濡象挾濕故也。太陰主表，膀胱亦主表，熱邪傷氣，故小便已洒洒然毛聳也。手足冷者，陽氣內鬱而不能外達也。熱濕盛於內，氣淫於外，故氣出身熱，口開齒燥也。
若發汗則更傷其表氣，溫針則益其燥熱，下之則熱邪內陷，此示人以暑病之脈證禁忌，而不出方也。第二節論曰：太陽中熱者，暍是也。汗出惡寒，身熱而渴，白虎加人參湯主之。此言熱甚者，宜清熱生陰也。第三節論曰：太陽中暍，身熱疼重，而脈微弱，此以夏月傷冷水，水行皮中所致也。
一物瓜蒂湯主之，此言濕甚熱微者，以瓜蒂去身面四肢水氣，水去暑無所依則自解。觀其三法鼎峙，由此類推，其熱濕微甚，治暑已無餘蘊，誰謂長沙知治寒而不知治暑哉！
白話文：
暑證
立夏以後，天氣炎熱，有些人會出現頭痛、噁心、發熱、怕冷、手腳冰冷、關節疼痛、食慾不振等症狀，有的會呼吸急促，有的則呼吸短促，嚴重者皮膚摸起來像火燒一樣，還可能腹痛、腸絞痛，甚至流鼻血。這些症狀與傷寒相似，但不少人誤以為是傷寒，使用發汗的藥物或加衣出汗，反而損傷元氣。
其實，這屬於夏季陰虛、元氣不足，濕熱之邪侵犯人體，導致元氣受損。初期症狀包括身體乏力、腿軟、精神倦怠、嗜睡、懶言，像醉酒或做夢一樣，有的不出汗，有的微汗不止，有的則大汗淋漓，口渴想喝水，胸悶，小便少而黃，大便稀溏且次數多，也可能嘔吐、腹瀉或便秘，甚至霍亂不止。這些症狀與傷寒有很大不同，只要根據時間和症狀對症下藥，就能很快見效。
俗話說「不要違背天道的和諧」，就是要順應時令。即使沒有頭痛、身痛、惡寒等症狀，治療方法也相同。輕症可用五苓散利尿，幫助排出體內濕熱，或用香薷飲等辛散藥物驅除暑毒，木瓜是治療暑熱的重要藥物。也可用藿香正氣散、十味香薷飲等。重症則用人參敗毒散、桂苓甘露飲、竹葉石膏湯、白虎湯等。體質虛弱者，可用生脈散、清暑益氣湯、補中益氣湯等。如果不能區分內外、輕重緩急，一概用和解的方法治療，效果很好，六和湯是很好的選擇。
古代醫書中，名家眾多，對暑證的闡述各有千秋，但朱丹溪的論述最為詳盡精要。近世的王宇泰先生，在其著作《證治準繩》、《證治類方》中，對暑證的理解獨到，深入淺出，其醫術已追趕上古代名醫，值得後世醫者研讀。具體方劑後面會列出。
我認為，這篇文章對暑證的論述簡潔明瞭，可作為醫學入門的警示，但不如張仲景治療中暑的論述精簡。文章第一部分論述暑證的總綱：太陽中暑，症狀為發熱怕冷，身體沉重疼痛，脈象弦細而虛弱，小便清長，毛髮豎立，手腳冰冷，稍微活動就發熱，口乾舌燥，如果出汗則更怕冷，用溫針則發熱加重，瀉下則小便增多。
暑邪是來自太陽的陽邪，多通過口鼻及皮膚毛孔侵入人體，初期出現寒熱交替，身體沉重疼痛，脈象弦細而虛弱，這是因為暑熱多兼夾濕邪。太陰和膀胱經都屬於人體表面，暑邪傷及人體元氣，所以小便清長，毛髮豎立。手腳冰冷，是陽氣鬱滯於內不能外達。體內暑濕之邪盛，陽氣外泄，所以身體發熱，口乾舌燥。
如果出汗，則更傷表氣；溫針，則加重燥熱；瀉下，則熱邪內陷。這段文字說明了暑病的脈證禁忌，但沒有列出具體的方劑。第二部分論述：太陽中暑，症狀為出汗怕冷，發熱口渴，用白虎加人參湯治療。這說明熱邪較重，需要清熱生陰。第三部分論述：太陽中暑，症狀為發熱疼痛，脈象微弱，這是夏季飲用冷水，寒邪侵犯肌膚所致。
用一物瓜蒂湯治療，這說明濕邪重於熱邪，用瓜蒂湯去除體表的水氣，水氣去除後，暑邪自然消失。從這三種治療方法可以看出，無論暑邪的輕重，都有相應的治療方法，這說明張仲景不僅善於治療寒證，也善於治療暑證。