《經方實驗錄》~ 第一集中卷 (31)
第一集中卷 (31)
1. 第六四案，大陷胸湯證（其一）
又曰：「太陽病，重發汗，而復下之，不大便五六日，舌上燥而渴，日晡所小有潮熱，從心下至少腹鞕滿而痛不可近者，大陷胸湯主之。」此以少腹痛為主證者也。若是諸式結胸，吾信本湯皆能療之，與五苓散之治水，能治水之壅在下焦者，亦能治水之壅及中焦者，更能治水之壅及上焦者，實有異曲同工之妙。
大論本湯方下云：「右三味，以水六升，先煮大黃，取二升，去滓，內芒硝，煮一二沸，內甘遂未，溫服一升，得快利，止後服。」至吾師之用本方，病者常將三藥同煎，不分先後，亦不用末，服後每致嘔吐痰誕，繼而腹中作痛，痛甚乃大便下，於是上下之邪交去，而病可愈。竊按甘遂用末和服，其力十倍於同量煎服，吾師常用制甘遂錢半同煎，以治本證。
若改為末，量當大減，切要切要。甘遂月良後之反應，互詳下卷懸飲案。
陸淵雷先生按云：「結胸既由誤下而得，復以大陷胸湯峻下。舒弛遠既疑之，鐵樵先生亦謂大陷胸不可用。太炎先生云：『結胸有惡涎，此有形之物，非徒無形之熱也。非更以下救下，將何術哉？然江南浙西妄下者少，故結胸證不多見，而大陷胸湯之當否，亦無由目驗也。吾昔在浙中，見某署攜有更夫。
其人河北人也，偶患中風，遽飲皮硝半碗，即大下，成結胸。有揚州醫以大陷胸下之，病即良已，此絕無可疑者。』」按以下救誤下，是猶將計就計，良工之謀，奚用疑為？故每讀醫書，輒佩太炎先生之偉論，非無因也。
先賢余聽鴻云：「泰興太平洲王姓婦，始而發熱不甚，脈來浮數，舌苔薄白，因其發熱，投以二陳、蘇葉等，其舌即紅而燥，改投川貝、桑葉等，其舌又白。吾師蘭泉見其舌質易變，曰：此證大有變端，使其另請高朗。王姓以為病無所苦，起居如常，諒無大患。後延一屠姓醫診之，以為氣血兩虛，即服補中益氣兩三劑，愈服愈危，至六七劑，即奄奄一息，脈伏氣絕。時正酷暑，已備入木。
吾師曰：王氏與吾世交，何忍袖手。即往視之。見病人仰臥正寢，梳頭換衣，備入木矣。吾師偕余細視，面不變色，目睛上反，唇色尚紅，其形似未至死。後將薄紙一張，蓋其口鼻，又不見鼓動。氣息已絕，按脈亦絕。吾師左右躊躇，曰：未有面色不變，手足尚溫而死者！後再按其足上太衝太谿，其脈尚存。
曰：未有見足脈尚存，而手脈已絕者！必另有別情，即將其衣解開，按其脘中，石硬而板重；力按之，見病人眉間皮肉微動，似有痛苦之狀。吾師曰：得矣，此乃大結胸之證也！非水非痰，是補藥與熱邪摶結而成，醫書所未載也。即書大黃一兩、芒硝三錢、厚朴三錢、枳實三錢、萊菔子一兩、瓜蔞皮一兩，先煎枳樸萊蔞，後納大黃濾汁，再納芒硝濾清。將病人牙關挖開，用竹箸兩隻，插入齒中，將藥汁漸漸灌入，自午至戌，方盡一劑。
白話文：
這個案例提到，太陽病如果因為重複發汗又用瀉下的方法治療，導致五六天沒有大便，舌頭乾燥口渴，下午會稍微發熱，並且從心窩到小腹都感到硬滿疼痛，而且不能觸碰，這就是大陷胸湯所主治的症狀，這個情況是以小腹疼痛為主要症狀。我認為所有結胸的狀況，用這個湯劑都能治療。就像五苓散治療下焦水腫一樣，大陷胸湯也能治療中焦甚至上焦的水腫，兩者有異曲同工之妙。
《傷寒論》記載大陷胸湯的煮法是：先用水煮大黃，取出藥汁後，再加入芒硝煮沸一下，最後放入甘遂粉末，溫服一升，如果順利排便就可以停止服用。但我的老師在使用這個方子時，病人常常把三種藥一起煎煮，不分先後，也不把甘遂磨成粉末，結果常常導致服用後嘔吐痰涎，接著腹痛，痛到極點才排出大便，於是上下邪氣一起排出，病就好了。我認為甘遂如果磨成粉末和服，藥力會比煎煮強十倍，我的老師常常用制甘遂半錢和藥一起煎煮，來治療這種情況。
如果把甘遂改成粉末，用量就應該大大減少，這是非常重要的。關於甘遂使用後的反應，可以參考下卷懸飲的案例。
陸淵雷先生說：「結胸是因為誤用瀉下所導致，卻又用大陷胸湯來峻下，舒弛遠已經對此感到懷疑，鐵樵先生也認為不應該使用大陷胸湯。太炎先生說：『結胸有惡劣的痰液，這是有形的東西，不是單純無形的熱。如果不再次用瀉下的方式來處理，還有什麼方法呢？不過江南、浙西一帶很少有人亂用瀉下，所以結胸的症狀也不常見，大陷胸湯是否真的適用，也就無從驗證了。我以前在浙江，看到某個衙門的人帶著一個更夫，那個更夫是河北人，偶爾中風，就喝了半碗皮硝，結果就大瀉，形成了結胸。有個揚州醫生用大陷胸湯治療，病就好了，這絕對沒有什麼可疑的。』」用瀉下來處理誤用瀉下所導致的病，就像將計就計一樣，這是高明醫生的策略，有什麼好懷疑的呢？所以我每次讀到醫書，都非常佩服太炎先生的偉大見解，這並不是沒有原因的。
前輩余聽鴻先生說：「泰興太平洲有個姓王的婦人，一開始發燒不嚴重，脈搏浮數，舌苔薄白，因為她發燒，就給她吃了二陳湯、蘇葉等藥，結果舌頭就變紅而乾燥，改用川貝、桑葉等藥，舌頭又變白。我的老師蘭泉看到她的舌頭容易變化，就說：這個病可能會出現變化，要她另請高明。王姓婦人認為自己沒有什麼不舒服，生活起居都正常，應該沒有大問題。後來找了一個姓屠的醫生診斷，醫生認為她氣血兩虛，就給她吃了補中益氣湯，結果越吃越危險，吃了六七劑，就奄奄一息，脈搏微弱，呼吸快要停止。當時正值酷暑，已經準備裝入棺材了。
我的老師說：王姓婦人跟我家是世交，怎麼能袖手旁觀呢？就去看了她。看到病人仰臥在床上，梳好頭髮，換好衣服，準備裝入棺材了。我的老師和我也仔細看了看，她的臉色沒有改變，眼睛向上翻，嘴唇還是紅色的，看起來還不像要死的人。後來用一張薄紙蓋住她的口鼻，沒有看到紙張被氣息吹動。呼吸已經停止了，按脈也沒有脈搏。我的老師左右徘徊，說：沒有臉色不變、手腳還是溫熱就死的人！後來又按了按她的腳上太衝穴和太谿穴，發現還有脈搏。
又說：沒有看到腳部還有脈搏，而手部已經沒有脈搏的！這肯定有其他狀況，就將她的衣服解開，按壓她的胃部，發現硬得像石頭一樣，而且很重；用力按壓，看到病人的眉毛間的皮膚微微動了一下，看起來很痛苦。我的老師說：知道了，這是大結胸的症狀啊！不是水也不是痰，是補藥和熱邪互相結合而成的，醫書上沒有記載過。就開了大黃一兩、芒硝三錢、厚朴三錢、枳實三錢、萊菔子一兩、瓜蔞皮一兩，先煎煮枳實、厚朴、萊菔子，然後加入大黃濾過的藥汁，最後加入芒硝過濾澄清。把病人的牙關撬開，用兩根竹筷子插入牙齒中，慢慢地把藥汁灌進去，從中午到傍晚，才喝完一劑藥。」