《經方實驗錄》~ 第一集中卷 (30)
第一集中卷 (30)
1. 第六四案，大陷胸湯證（其一）
醫愕然持方者睹狀，驚問曰：藥不可服乎？醫曰：否，此方和平，任何人，任何時，服均無損。於是病家遂與服。服後效否，自在閱者明鑑之中，無庸贅陳。然病家篤信名醫，名醫自為悉心調治。果出白㾦，悉如預言，先後四十餘日，病乃漸瘥。
余深慚從前學植疏淺，及今追憶，此婦之疾，實大陷胸湯證也！觀其胸中苦悶之狀，如頑敵負固而守，恰無二致，不有勁旅，如甘遂硝黃等將軍者，安能披堅陷陣，而底於平哉？然則陷胸二字，其義亦深長矣。
《王孟英醫案》云：「陳赤堂令正患感，面赤不眠，煩躁譫語，口甘渴膩，溲澀而疼，顧聽泉多劑清解未應。孟英切其脈，左弦洪而數，右滑而溢，胸次痞結，大解未行。肝陽上浮，肺氣不降，痰熱阻痹，邪乃逗留。與小陷胸湯，合溫膽雪羹，加旋薤投之，胸結漸開。乃去半薤，而送當歸龍薈丸，譫語止且能眠，參以通幽湯，下其黑矢。
三次後，始進養陰和胃而全。」陸士諤先生按云：「面赤不眠，煩躁譫語，口甘渴膩，溲澀而疼，脈左弦洪而數，右滑而溢，胸次痞結，大解未行，顯然邪熱熏灼，頑痰阻滯。與小陷胸合溫膽雪羹加旋薤，破結舒氣化痰，實為吃緊之治。當歸龍薈丸乃是錢氏方，當歸、龍膽草、山梔、川連、川柏、黃芩、大黃、蘆薈、青黛、木香、麝香專治肝輕實火者。通幽湯則東垣方也，當歸身、升麻梢、桃仁、甘草、紅花、生熟地。
參其法者，吾意升麻熟地當必去也。」以上名案名按相得益彰，與上述肥婦案之名醫用枇杷葉蟬衣者，實有霄壤之別。然此案設逢吾師診治，其必用大陷胸湯無疑。其奏效之捷，吾知必較小陷胸湯加味更勝一籌也。嗚呼！當病勢險急之候，以一劑克奏膚功，此其所以為「疾醫」也！
細考本湯證，顯屬陽明，其由太陽傳來者居多，不必定由誤下所致。蓋太陽發汗不暢，表證雖罷，而宿水積濁，留戀膈上，又加陽明之燥熱閉結於下，炎炎上熏，致濕濁凝為痰涎，欲吐不能，故胸悶特甚。細考其完全見證，厥為發熱，不惡寒，但惡熱，面目赤，喉中有痰聲，痰黏而稠，苦咯之不出。
胸悶之外，甚者微痛，不欲飲，即飲而不多，脈大而實，大便三日以上未行，苔黃膩，不咳者多，其脅或痛或不痛。故必用甘遂方能祛膈間之濁痰；必用硝黃方能除上炎之陽熱；若但用硝黃，不用甘遂，則濕濁上據，下熱得其掩護，將不肯去。否則，徒以白虎清之，則釜底之薪火未除，熱無由減；徒以溫膽化之，則平淡之藥力嫌輕，痰無由化。若汗之，則更不合，所謂清之下愈，汗之不解，於是轉為白㾦之變，而所謂濕溫之病成矣。
以上所論結胸之證，似猶為結胸之一式，若《傷寒論》所言結胸，其義更廣。大論曰：「傷寒六七日，結胸熱實，脈沉而緊，心下痛，按之石鞕者，大陷胸湯主之。」此結胸之以心下石鞕為主證者也。又曰：「傷寒十餘日，熱結在裡，復往來寒熱者，與大柴胡湯；但結胸，無大熱者，此為水結在胸脅也，但頭微汗出者，大陷胸湯主之。」此結胸之以胸脅水結為主證者也。
白話文：
一位醫生驚訝地看著開藥的人，看到病人的狀況，驚訝地問：「這藥不能吃嗎？」醫生說：「不是的，這藥性平和，任何人、任何時候吃都沒有壞處。」於是病人家屬就讓病人服藥。服藥後的效果如何，讀者自然會明白，不需要我多說。然而，病人家屬非常信任這位名醫，名醫也親自用心治療。果然，病人的背上長出膿瘡，完全如先前預言的那樣，經過四十多天，病才慢慢好轉。
我深深慚愧以前學識淺薄，現在回想起來，這位婦人的病，其實是大陷胸湯證！看她胸中苦悶的樣子，就像頑固的敵人堅守陣地一樣，絲毫不差，如果沒有像甘遂、硝石、黃連這些猛將，怎麼能攻破堅固的防禦，最終取得勝利呢？由此可見，「陷胸」二字，意義非常深遠。
《王孟英醫案》記載：「陳赤堂的妻子得了感冒，臉色發紅，無法入睡，煩躁不安，說胡話，口中感到甜膩口渴，小便澀痛。找了許多醫生用清熱解毒的藥都沒效果。王孟英診斷她的脈象，左脈弦而洪大且快，右脈滑而充盛，胸部覺得堵塞，大便不通。這是肝陽上亢，肺氣無法下降，痰熱阻礙，邪氣滯留。於是給她開了小陷胸湯，加上溫膽雪羹，再加入旋覆花、薤白。胸部堵塞的情況慢慢打開。接著去掉一半的薤白，改用當歸龍薈丸，胡言亂語的情況停止了，也能夠睡著了。再配合通幽湯，幫助她排出黑色的糞便。
三次治療後，才開始用養陰和胃的藥，讓身體完全恢復。」陸士諤先生的按語說：「臉色發紅，無法入睡，煩躁不安，說胡話，口中感到甜膩口渴，小便澀痛，左脈弦而洪大且快，右脈滑而充盛，胸部覺得堵塞，大便不通，很明顯是邪熱熏灼，頑固的痰阻礙。用小陷胸湯加上溫膽雪羹，再加入旋覆花、薤白，可以破除堵塞，疏通氣機，化解痰，確實是當務之急的治療。當歸龍薈丸是錢乙的方子，由當歸、龍膽草、梔子、黃連、黃柏、黃芩、大黃、蘆薈、青黛、木香、麝香組成，專門治療肝經實火上炎。通幽湯則是李東垣的方子，由當歸身、升麻梢、桃仁、甘草、紅花、生地黃、熟地黃組成。
使用這個方法時，我認為應該去掉升麻和熟地黃。」以上這些著名的醫案和按語，互相輝映，和前面所說的肥胖婦女病例中，名醫用枇杷葉和蟬蛻的治療方法，實在有天壤之別。然而，這個病例如果遇到我的老師診治，他一定會毫不猶豫地使用大陷胸湯。而且我知道，大陷胸湯的效果，一定比小陷胸湯加味更好。唉！在病情危急的時候，用一劑藥就能迅速見效，這才是真正的「高明醫生」啊！
仔細研究大陷胸湯證，很明顯屬於陽明病，而且多半是從太陽病傳來的，不一定是由於錯誤的攻下所致。這是因為太陽病發汗不暢，表證雖然解除了，但是體內積存的水液和濁物，還停留在膈膜之上，加上陽明的燥熱向下閉結，熱氣向上蒸騰，導致濕濁凝結成痰涎，想吐卻吐不出來，所以胸悶特別嚴重。仔細分析所有的症狀，應該是發熱，不惡寒，但討厭熱，臉色發紅，喉嚨裡有痰聲，痰液黏稠，很難咳出來。
除了胸悶之外，嚴重的還會微微疼痛，不想喝水，即使喝也喝不多，脈象洪大而有力，大便三天以上沒有排泄，舌苔黃膩，而且多數不咳嗽，胸脅部位有時會痛，有時不會痛。所以必須用甘遂才能祛除膈膜之間的濁痰；必須用硝石、黃連才能清除向上燃燒的陽熱；如果只用硝石、黃連，不用甘遂，那麼濕濁就會停留在上面，下面的熱被它掩護，就不會消退。反之，如果只用白虎湯來清熱，那麼沒有去除釜底的柴火，熱就無法減輕；如果只用溫膽湯來化痰，那麼藥力過於平和，痰液無法化解。如果用發汗的方法，那就更不合適了，所謂「清下可以痊癒，發汗卻不能解決」，於是病情轉為背上長膿瘡，就變成了所謂的濕溫病。
以上所談的結胸證，似乎只是結胸的一種表現形式，而《傷寒論》所說的結胸，它的意義更廣泛。《傷寒論》說：「傷寒病六七天，出現結胸熱實證，脈象沉而緊，心下疼痛，按壓有硬塊，這是用大陷胸湯治療的。」這是以心下有硬塊為主證的結胸。又說：「傷寒病十多天，熱邪結在身體裡面，又出現往來寒熱的症狀，應該用大柴胡湯治療；如果只是結胸，沒有明顯的發熱，這是因為水液結在胸脅部位，但是頭部微微出汗，應該用大陷胸湯治療。」這是以胸脅部位水液結聚為主證的結胸。