《經方實驗錄》~ 第一集下卷 (19)
第一集下卷 (19)
1. 第一○○案，陽明鼻衄，（穎師醫案）
陳（右，住九畝地，年二十九歲）
初診（四月十七日），十八日不大便，腹脹痛，脈洪大，右足屈而不伸，壯熱，證屬陽明，予調胃承氣湯。
生川軍（三錢），生甘草（錢半），芒硝（二錢）
二診（四月十八日），昨進調胃承氣湯，下經四次，陽明之熱上衝腦部，遂出鼻衄，渴飲，脈仍洪數，法當清熱。
鮮蘆根（一兩），天花粉（一兩），地骨皮（三錢），鮮生地（六錢），生石膏（五錢），肥知母（三錢），玉竹（三錢），生草（二錢），元參（三錢）
拙巢注，此證卒以不起，大約以下後脈大，陽氣外張，與前所治之甘姓相似。蓋陰從下竭，陽從上脫，未有不死者也。
佐景按，本證至於鼻衄，似宜犀角地黃湯，即小品芍藥地黃
湯。湯中犀角能降低血壓，除血中之熱；丹皮能調劑血運，去血中之瘀；生地內有鐵質，足資生血之源；芍藥中含酸素，善令靜脈迴流，四物皆為血藥，誠治血熱之良方也。本證未下之先，熱結腸中一處；既下之後，熱散周身血脈，亦有不經攻下而然者。血熱既臻極點，乃從脆弱之處溢射，或從鼻出，或從口出，或從溺出，或從便出，其形雖異，其治則一。《千金》曰：「犀角地黃湯治傷寒及溫病，應發汗而不汗之，內蓄血者，及鼻衄吐血不盡，內余瘀血，面黃，大便黑，消瘀血。」可以證之。《溫病條辨》曰：「太陰溫病，血從上溢者，犀角地黃湯合銀翹散治之。」又曰：「時欲漱口，不欲咽，大便黑而易者，有瘀血也，犀角地黃湯主之。」悉不出《千金》範圍。細審本湯，或系仲聖之方，而《傷寒》《金匱》所遺落者。不然，則本方殊足以補二書之未備，彌足珍也！《千金》《外臺》諸方以犀角為主藥者甚多，悉可覆按。後人以此加神靈之品，如羚羊、牛黃，增香竄之物，如安息、麝香，添重鎮之藥，如金銀、硃砂，擴而充之，乃成紫雪、至寶之屬，善自施用，原不失為良方。惜乎俗醫信之過專，用之過濫，一遇神昏譫語，動謂邪迷心包，不問其是否承氣之證，悉假之作孤注一擲。及其不效，則病家無怨詞，以為劫數難挽；醫家無悔意，以為吾心無愧。茫茫浩劫，方今未已，至足憫也！至犀角早用，亦多弊端，故太炎章氏有言曰：「有以為溫病藥總宜涼，每令早服犀角，而反致神昏譫語者比比。觀仲景方未有用犀角者，《本草》謂犀角解毒，《千金》《外臺》方中多以犀角止血，故凡大吐衄，大崩下，或便血等，多以犀角治之，蓋犀角有收縮血管之功用也。陽明病原自有汗，今反以犀角收之，於是將邪逼入腸胃，神昏譫語，自然起矣。人每不明此理，以為神昏譫語，終是邪入包絡，因此犀角之誤治，終不了然。惟陸九芝為能知之耳。由是以觀，河間已遜仲景，葉吳輩更不如河間遠矣。」蓋亦有感而發。然而陸氏犀角膏黃辨最後之結論曰：「病豈必無膏黃之不能愈，而待愈於犀角者哉？然必在用過膏黃之後，必不在未用膏黃之前，蓋亦有可決者。」方是持平之論也。
至犀角與羚羊角之功用，大同小異之處，亦當求其幾微之辨。吳兄凝軒與余共研此事，得結論曰：「犀角能降低血壓，其主在血液；羚羊角能涼和神經，其主在神經。依舊說，血液為心所主，故曰犀角為心經藥；神經為肝所屬，故曰羚羊角為肝經藥。然而血熱者神經每受灼，神經受灼者其血必更熱，二者常互為因果，故二藥常相須而用。同中之異，如此而已。」
曹穎甫曰，近世犀角、羚羊角二味，其價翔貴，非大貴鉅富之家，罕有用入煎劑者，若遇貧寒之人，則有方與無方同，直坐待其死耳。吾願同道諸君子分其診金之餘，俾貧病同胞於萬死中求得一生路，吾中醫前途庶有濟乎。
佐景又按，以上各節，皆為醫理之探討。夫陽明無死證，在理論固是，然而陽明病之不起，又有屬於人事之未盡者。試言一點，以為證明。余謂凡屬險證，類皆變化多端，忽而神昏譫語，忽而撮空摸床，忽而寒戰若死，忽而汗出幾脫，忽而熱化，，忽而寒化。猶如夏令酷蒸，仰觀則萬里無雲，俯視則流金爍石，忽而油云密布，沛然下雨，其變之倏也，乃間不容髮。故治若此之病，理當醫者不離病人，一醫之不足恃，會數醫而共圖之，隨脈，證之傳變，作迅捷之處置，以是赴之，庶或有濟。然而通常病家力不能辦此，一診之後，須待來日，不知其間變化已多，即其獲救之機會失去者亦多。舉例以明之，有用大承氣下後，即當用參耆歸芍以救其虛者。然而病家不知，徒事驚惶，亂其所措，而病者撒手矣。嗚呼！安得廣廈千間，良醫百人，集世之絕險大證，起其死而還之生，功德無量，當勝造浮屠萬座。今聞吾國醫館長焦公易堂有鑑及此，方努力籌建首都國醫院，以為全國倡。而上海國醫分館館長沈公仲芳更節其花甲令誕之賀儀筵資，以助該院建築經費。行見登高一呼，萬方響應。眾擎易舉，集腋成裘。拯同胞之疾苦，揚中醫之權威，闡學術於神明之境，臻世界於大同之域。馨香祈祝，企予望之！
白話文：
[第一○○案，陽明鼻衄，（穎師醫案）]
病人陳先生（右邊，住在九畝地，二十九歲）
初診（四月十七日），十八日沒有大便，肚子脹痛，脈搏洪大，右腳彎曲不能伸直，發高燒，症狀屬於陽明病，所以給予調胃承氣湯。
生大黃（三錢），生甘草（一錢半），芒硝（二錢）
二診（四月十八日），昨天服用了調胃承氣湯，腹瀉四次，陽明的熱氣往上衝到頭部，就流鼻血，口渴想喝水，脈搏仍然洪大快速，應該要清熱。
新鮮蘆根（一兩），天花粉（一兩），地骨皮（三錢），新鮮生地（六錢），生石膏（五錢），肥知母（三錢），玉竹（三錢），生甘草（二錢），玄參（三錢）
拙巢的註解，這個病最終還是沒能治好，大概是因為腹瀉後脈搏變得更大，陽氣向外散失，和之前治療的甘姓病患相似。這是因為體內陰液從下方耗竭，陽氣從上方脫散，這種情況通常是無法救治的。
佐景的按語，這個病發展到流鼻血，應該用犀角地黃湯，也就是小品芍藥地黃湯。湯中的犀角可以降低血壓，清除血液中的熱；丹皮可以調節血液運行，去除血液中的瘀滯；生地含有鐵質，可以補充生血的原料；芍藥含有酸素，可以促進靜脈血液回流，這四味藥都是治療血症的藥物，確實是治療血熱的好方子。這個病在還沒腹瀉之前，熱結在腸道一處；腹瀉之後，熱散佈到全身血脈，也有不經過攻下就這樣的。血熱到了極點，就會從脆弱的地方溢出來，可能從鼻子流出，可能從嘴巴流出，可能從尿液流出，也可能從大便流出，形式雖然不同，但治療原則是一樣的。《千金方》說：「犀角地黃湯治療傷寒和溫病，本來應該發汗卻沒發汗，體內蓄積血的人，以及流鼻血、吐血不止，體內還殘留瘀血，面色發黃，大便黑色，可以消除瘀血。」可以證明這個觀點。《溫病條辨》說：「太陰溫病，血從上面溢出的，用犀角地黃湯合銀翹散治療。」又說：「常常想漱口，不想吞嚥，大便黑而且稀爛，是有瘀血，可以用犀角地黃湯治療。」這些都沒有超出《千金方》的範圍。仔細研究這個方子，可能原本是張仲景的方子，只是《傷寒論》和《金匱要略》沒有收錄。不然，這個方子確實足以彌補這兩本書的不足，非常珍貴！《千金方》、《外臺秘要》等醫書中，以犀角為主要藥物的方子很多，都可以查閱。後人在此基礎上加入一些神奇的藥材，例如羚羊角、牛黃，增加一些香味竄透的藥材，例如安息香、麝香，再加入一些重鎮安神的藥材，例如金銀、硃砂，擴充成為紫雪丹、至寶丹之類的藥方，如果能正確使用，原本也算是不錯的方子。可惜現在的醫生過於相信這些藥方，使用過於氾濫，一遇到神志不清、胡言亂語，就說是邪氣迷心包，也不管是不是屬於應該用承氣湯的病症，都把它們當作最後一搏的手段。等到沒效果，病家也不會抱怨，覺得是命運難逃；醫生也不會後悔，覺得自己問心無愧。這種情況如今仍然普遍存在，實在令人感到悲哀！過早使用犀角，也有很多弊端，所以章太炎先生說：「有些人認為溫病應該用涼藥，常常過早使用犀角，反而導致神志不清、胡言亂語的情況比比皆是。觀察張仲景的藥方，並沒有使用犀角的，本草記載犀角可以解毒，《千金方》、《外臺秘要》的方子中，大多用犀角止血，所以凡是大吐血、流鼻血、崩漏下血或者便血等情況，多用犀角治療，因為犀角有收縮血管的作用。陽明病本來就會出汗，現在反而用犀角收斂，於是把邪氣逼入腸胃，神志不清、胡言亂語自然就會出現。人們常常不明白這個道理，以為神志不清、胡言亂語，一定是邪氣侵入心包，因此犀角的誤用，始終無法被認識清楚。只有陸九芝能明白這個道理。從這裡看來，劉完素已經比不上張仲景，葉天士、吳鞠通等人更不如劉完素了。」這也是有感而發的。然而陸九芝的犀角膏黃辨最後的結論是：「難道生病一定要用膏黃才能治好，一定要等犀角來救命嗎？當然要用過膏黃之後，而不能在還沒用過膏黃之前，這點是可以確定的。」這才是持平的論點。
至於犀角和羚羊角的功效，雖然有很多相同的地方，也應該仔細區分。吳凝軒先生和我一起研究這個問題，得到的結論是：「犀角可以降低血壓，主要作用在血液方面；羚羊角可以緩和神經，主要作用在神經方面。按照傳統理論，血液歸心臟主管，所以說犀角是心經的藥物；神經歸肝臟主管，所以說羚羊角是肝經的藥物。然而血熱的時候神經常常會受到灼傷，神經受到灼傷的時候血液也會更熱，兩者常常互為因果，所以這兩味藥常常要一起使用。它們之間的區別，大概就是這樣了。」
曹穎甫說，現在犀角、羚羊角這兩味藥，價格非常昂貴，不是大富大貴的人家，很少會把它們加入煎藥中，如果遇到貧困的人，有藥方等於沒藥方，只能等死。我希望同道的各位醫者，能把診金餘下的部分拿出來，讓貧困的病患在絕境中找到一線生機，我們中醫的未來才有可能有所發展。
佐景又按，以上各節，都是關於醫理的探討。陽明病理論上沒有死亡的症狀，這點是沒錯的，但是陽明病治不好，也有人為因素沒有盡到責任。我試著說一點，來證明我的觀點。我認為凡是危險的病症，都變化多端，有時神志不清，胡言亂語，有時手亂抓，胡亂摸索，有時寒戰像要死掉一樣，有時大汗淋漓，幾乎要脫水，有時轉為發熱，有時轉為發冷。就像夏天酷熱的時候，抬頭看是萬里無雲，低頭看是烈日當空，突然之間烏雲密布，下起大雨，變化非常迅速，不容絲毫遲疑。所以治療這種病，醫生應該不離開病人，一個醫生可能不足以應付，要找幾個醫生一起診治，根據脈象和症狀的變化，迅速採取措施，這樣或許還有一線生機。然而通常病家沒有能力這樣做，看診一次之後，就要等到隔天，不知道這期間已經發生很多變化，許多救治的機會也因此失去了。舉例來說，用了大承氣湯腹瀉之後，就應該立刻用人參、黃耆、當歸、芍藥等藥來補救虛弱。然而病家不明白，只是驚慌失措，結果病人就撒手人寰了。唉！如果能有寬敞的房屋千間，優秀的醫生百人，收治世上最危險的疑難雜症，讓垂死之人起死回生，這功德無量，勝過建造無數的佛塔。現在聽說我們國醫館館長焦易堂先生有鑑於此，正努力籌建首都國醫院，作為全國的表率。而上海國醫分館館長沈仲芳先生更把六十大壽慶宴的費用捐出來，資助醫院的建設經費。可以預見只要登高一呼，四方就會響應，眾人合力，就能積少成多。解救同胞的病痛，發揚中醫的權威，將醫學闡述到精深的境界，讓世界達到大同的理想。我衷心祈禱，期待著這一天的到來！