《經方實驗錄》~ 第一集下卷 (18)
第一集下卷 (18)
1. 第九八案，陽明嘔多，（穎師醫案）
陸（左，八月二十九日，住大興街）
傷寒八九日，噦而腹滿，渴飲，小便多，不惡寒，脈急數，此即仲師所謂知其何部不利，利之而愈之證也。
白話文：
這位患者出現了傷寒病症，已經有八到九天了。他出現了噁心和腹脹的症狀，口渴，小便頻多，並且不感覺寒冷，脈搏急促。這正是仲景所謂的“知其何部不利，利之而愈之”的病證。
生錦紋軍（三錢，後入），生甘草（二錢），枳實（二錢）芒硝（二錢，沖服）
白話文：
生錦紋軍 (三錢，後放入)，生甘草 (二錢)，枳實 (二錢)，芒硝 (二錢，沖服)。
拙巢注，此證下後，呃不止，二日死。
佐景按，大論曰：「傷寒嘔多，雖有陽明證，不可攻之。」按
嘔多與嘔異，凡嘔多不止者，其胃機能必衰逆，更加硝黃甘寒以傷其氣，是為誤治。法當先治其嘔為是。吾師《傷寒發微》注本條云：「蓋即《金匱》病人慾吐者，不可下之之說也。胃中鬱熱上泛，濕痰壅於上膈，便當用瓜蒂散以吐之。胃中虛氣上逆，而胸滿者，則吳茱萸湯以降之。否則，無論何藥入咽即吐，雖欲攻之，烏得而攻之。故必先殺其上逆之勢，然後可行攻下。予每遇此證，或先用一味吳萸湯。間亦有肝膽鬱熱，而用萸連湯者，嘔吐即止，然後以大承氣湯繼之，陽明實熱乃得一下而盡。須知『有陽明證』四字，即隱示人以可攻。若不於無字處求之，但狃於胃氣之虛，視芒硝大黃如蛇蠍，真瞌睡漢耳。」薛生白先賢曰：「濕熱證，嘔惡不止，晝夜不差欲死者，宜用川連三四分、蘇葉二三分，兩味煎湯呷下，即止。」可以互參。
白話文：
這個症狀在瀉下之後，嘔吐不止，兩天就死了。
《傷寒論》說：「傷寒嘔吐很多，即使有陽明證，也不可以攻之。」
嘔吐很多和嘔吐不一樣，凡是嘔吐很多不止的，胃的功能一定衰弱逆亂，如果再用硝石、黃連、甘草、寒涼藥物傷其氣，就是誤治。應該先治好嘔吐才是。我的老師在《傷寒發微》注釋這條說：「這就如同《金匱要略》說的，病人想要嘔吐，不可瀉下一樣。胃中鬱積的熱氣向上泛溢，濕痰阻塞在膈膜之上，應該用瓜蒂散來吐掉。如果胃中虛氣上逆，胸部滿悶，就用吳茱萸湯來降逆。否則，無論什麼藥物一入喉嚨就吐出來，即使想要攻之，怎麼能攻呢？所以必須先消除其上逆的勢頭，然後才能進行攻下。我每次遇到這種症狀，就先用單味吳茱萸湯。有時也遇到肝膽鬱熱的，就用吳茱萸、黃連湯，嘔吐馬上就止住，然後再用大承氣湯繼之，陽明實熱才能徹底瀉下。要知道「有陽明證」這四個字，其實是暗示可以攻之。如果不從無字處去尋求，只顧著胃氣虛弱，把芒硝、大黃視為蛇蠍，真是睡夢中的人啊！」薛生白先賢說：「濕熱證，嘔惡不止，晝夜不差，快要死的人，應該用川連三四分、蘇葉二三分，兩味煎湯喝下去，就會止住。」可以相互參照。
曹穎甫曰，予昔治肉莊範阿良婦，十五日不大便，終日嘔吐，渴而飲水，吐尤甚。予診其脈洪大而實，用大承氣湯：
白話文：
曹穎甫說，我以前醫治肉莊範某的妻子，十五天沒有大便，整天嘔吐，喝水後吐得更厲害。我診斷她的脈搏洪大而實，使用大承氣湯：生軍
生軍三錢、枳實三錢、川樸二錢，芒硝三錢。以其不能進藥也，先用吳萸三錢，令其煎好先服，一劑愈。後治菜市街福興祥衣莊男子，大熱，脈實，大便七日不行，亦以其茶水入口即吐也，先用薑汁半夏三錢、吳萸一錢、川連三分，令其先行煎服，然後用大黃三錢、枳實四錢、厚朴一錢、芒硝三錢，亦以一劑愈。蓋見嘔吐者易治，見噦逆者艱治，世有能治此者，吾當北面事之。
白話文：
生軍三錢、枳實三錢、川樸二錢，芒硝三錢。因為這些藥物難以進入藥丸，所以先使用吳萸三錢，讓它們先煎熬好後再服用，一次就見效了。後來治療了菜市街福興祥衣莊的一位男子，他發高燒，脈搏強勁，大便已經七天沒有排出，同時他口中喝進的液體也會嘔吐。首先使用了薑汁半夏三錢、吳萸一錢、川連三分的方子，讓他先服用，然後再使用大黃三錢、枳實四錢、厚朴一錢、芒硝三錢，也是一次就見效了。因為嘔吐的情況相對容易治療，而口中噁心、呕吐的情況則較為困難，能夠治療這種病的人，在我的地方就很受歡迎。
2. 第九九案，陽明津竭，（穎師醫案）
甘（右）
白話文：
甘（右）
初診（四月八日），陽明病，十四日不大便，闕上痛，譫語，手足濈然汗出，脈滑大，宜大承氣湯。
白話文：
初次看診是在四月八日，病人是陽明病，14 天沒有大便，腹部右上側疼痛，說胡話，手腳出冷汗，脈搏又滑又大，治療方法應是大承氣湯。
生川軍（五錢，後入），枳實（四錢），川樸（錢半），芒硝（三錢，沖服）
白話文：
生川穹（五錢，之後再放入），枳實（四錢），川樸（錢半），芒硝（三錢，用溫水送服）
二診（四月九日），下經三次，黑而燥，譫語如故，脈大汗出，前方加石膏、知母。
白話文：
第二次診斷（四月九日），每天大便三次，大便乾燥黑色，胡言亂語依舊，脈搏強勁並伴有汗液，之前方子中加入石膏和知母。
石膏（一兩），知母（五錢），加入前方中
佐景按，張氏錫純曰：「愚臨證實驗以來，知陽明病既當下，
其脈遲者固可下，即其脈不遲而又不數者，亦可下。惟脈數及六至，則不可下，即強下之，病必不解，或病更加劇。而愚對於此等病，則有變通之下法，即用白虎加人參湯，將石膏不煎入湯中，而以所煎之湯將石膏送服者是也。愚因屢次用此方奏效，遂名之為白虎承氣湯。方為生石膏八錢搗細，大潞黨參三錢，知母八錢，甘草二錢，粳米二錢。藥共五味，將後四味煎湯一盅半，分二次將生石膏細末用溫藥湯送下。服初次藥後，遲兩點鐘，若腹中不見行動，再服第二次，若腹中已見行動，再遲點半鐘，大便已下者，停服。若仍未下者，再將第二次藥服下。至若其脈雖數而洪滑有力者，用此方時，亦可不加黨參。愚從來遇寒溫證之當下，而脈象數者，恆投以大劑白虎湯，或白虎加人參湯，其大便亦可通下。然生石膏必須用至四五兩，煎一大碗，分數次溫服，大便始可通下。間有服數劑後，大便仍不通下者，其人亦恆脈靜身涼，少用玄明粉二三錢，和蜜沖服，大便即可通下。然終不若白虎承氣用之較便也。按生石膏若服其研細之末，其退熱之力一錢抵煎湯者半兩，若以之通大便，一錢可抵煎湯者一兩。是以方中止用生石膏八錢，而又慎重用之，必分二次服下也。寒溫陽明病，其熱甚盛者，投以大劑白虎湯，其熱稍退。翌日，恆病仍如故。如此反復數次，病家終疑藥不對證，而轉延他醫，因致病不起者多矣。愚復擬得此方，初次用大劑白虎湯不效，二次即將生石膏細末送服。其湯中用五六兩者，送服其末不過兩餘，或至二兩，其熱即可全消矣。」張氏謂脈遲可下，脈數難下，吾師則謂下後脈和者安，脈轉洪數者危，其理正有可通之處。要皆經驗之談，不可忽視者也。張氏謂生石膏研細末送服，一錢可抵煎湯者一兩，信然。余則謂生石膏研細煎服，一錢亦可抵成塊煎服者三錢。大論原文本謂打碎棉裹，可以知之。若夫熟石膏有凝固痰濕之弊，切不可用。張氏為此曾大聲疾呼以告國人，誠仁者之言也。
白話文：
在古代的中醫學文獻中，有一個方子包含了石膏、知母和前方中的佐景按。張氏錫純表示，他在臨牀實踐中發現，對於陽明病，無論脈搏是否遲緩，還是脈搏不遲但不快，都可以使用下藥的方法進行治療。然而，如果脈搏快速或每分鐘超過六次，就不應使用下藥。如果強行使用下藥，病症可能不會得到改善，甚至會使病情加重。
對於這種情況，張氏錫純提出了變通的下藥方法，即使用白虎加人參湯，將石膏研磨成粉末後加入湯中，然後用煮好的湯液送服石膏粉末。他多次使用這個方子取得效果後，將它命名為白虎承氣湯。這個方子包括生石膏八錢、大潞黨參三錢、知母八錢、甘草二錢、粳米二錢等五種藥物。
服用方子後，如果兩小時內腹部沒有反應，可以再次服用；如果腹部開始反應，再等待半小時，大便排出後，停止服用。如果大便仍未排出，可以再次服用。對於脈搏雖然快速但洪大有力的情況，也可以不添加黨參使用這個方子。
對於寒溫證的陽明病，當熱力旺盛時，可以使用大劑量的白虎湯或白虎加人參湯，但生石膏的用量必須達到四五兩，煮成一大碗湯，分多次溫服，才能通便。如果服用了幾劑後大便仍然不通，可以加入約二三錢的玄明粉，與蜂蜜混合後服用，以助通便。然而，使用白虎承氣湯通常更方便。
張氏錫純認為，生石膏研磨成粉末後服用，其退熱的力量等同於煎湯的一半兩，而用它通便的力量等同於煎湯的一兩。因此，方子中只使用了八錢生石膏，並且小心地分兩次服用。在使用寒溫陽明病的方子時，脈搏即使快速，也可能有效。
張氏錫純還提到，脈搏遲緩可以使用下藥，脈搏快速難以使用下藥，但這兩種情況的治療原則是有相通之處的。這些都是經驗之談，不能忽視。張氏錫純認為，生石膏研磨成粉末後服用，一錢等同於煎湯的一兩，這是可信的。作者則認為，生石膏研磨後煎服，一錢等同於整塊煎服的三錢。
在論述中，張氏錫純強調了熟石膏不能使用，因為它有凝固痰濕的副作用。他大聲疾呼，以提醒國人，這是一種仁慈的言論。
三診（四月十日），兩次大下，熱勢漸平，惟下後津液大傷，應用白虎加人參湯，無如病家貧苦，姑從生津著意。
白話文：
第三次診脈（四月十日），因兩次大量瀉下，病人的熱症逐漸平息，但瀉下之後體內的津液大量損傷，應使用白虎湯加入人參增強元氣，但由於病人家中貧苦，暫且以生津液為主要治療方向。
生石膏（五錢），知母（三錢），生草（二錢），天花粉（一兩）北沙參（一兩），元參（三錢），粳米（一撮，先煎）
白話文：
生石膏（25克），知母（15克），生草（10克），天花粉（50克）北沙參（50克），元參（15克），粳米（少許，先煮）
拙巢注，此證當兩次下後，脈仍洪大，舌乾不潤，竟以津液
枯竭而死，可悲也。
佐景按，張氏又曰：「愚用白虎加人參湯，或以玄參代知母
（產後寒溫證用之），或以芍藥代知母（寒溫兼下利者用之），或以生地黃代知母（寒溫兼陰虛者用之），或以生山藥代粳米（產後寒溫證用之，寒溫熱實下焦氣化不固者用之），或於原方中加生地黃玄參花粉諸藥，以滋陰生津，加鮮茅根、鮮蘆根、生麥芽諸藥，以宣通氣化。凡人外感之熱熾盛，真陰又復虧損，此乃極危險之症。此時若但用生地、玄參、沙參諸藥以滋陰，不能奏效，即將此等藥加於白虎湯中，亦不能奏效。惟石膏與人參並用，獨能於邪熱熾盛之時立復真陰，此仲師制方之妙，實有挽回造化之權也。」觀本案以病家貧苦，無力用人參，卒致不起，可證張氏之言為不虛。
白話文：
拙巢注：這種情況在兩次治療後，脈搏仍然洪大，舌頭乾燥無潤，最終因為津液枯竭而死，實在令人感到悲哀。
佐景按：張氏進一步指出：“在治療上，我常使用白虎加人參湯。有時可以用玄參代替知母（用於產後寒溫證），或者用芍藥代替知母（用於寒溫兼下利的情況），又或者用生地黃代替知母（用於寒溫兼陰虛的情況），還可以用生山藥代替粳米（用於產後寒溫證，寒溫熱實下焦氣化不固的情況），或者在原方中添加生地黃、玄參、花粉等藥物，以滋補陰虛生津液，同時加入鮮茅根、鮮蘆根、生麥芽等藥物，以促進氣化通暢。當人體外感之熱盛極，真陰再次受損時，情況變得極其危險。這時如果僅僅使用生地、玄參、沙參等藥物來滋補陰虛，可能會無效，即使將這些藥物加入白虎湯中也不見得有效。唯有石膏和人參一起使用，才能在邪熱盛行之時立即補充真陰，這正是仲景方劑的奇妙之處，實在具有挽救生命的功效。”觀察這個案例中，由於病家貧困，無法使用人參，最終導致無法挽回，這證實了張氏的觀點是正確的。
津竭而又當下之證，固不可貿然用大承氣，除張氏之白虎承氣湯法外，尚有麻子仁丸法，惟麻仁如不重用，依然無效。又有豬膽汁導法，取其苦寒軟堅，自下及上，亦每有效。若節庵陶氏黃龍湯法，即大承氣湯加人參，地黃、當歸，正邪兼顧，屢建奇功。降至承氣養營湯，即小承氣湯加知母、當歸、芍藥、地黃，效相彷彿。
白話文：
當人體的津液枯竭，但病情又要求必須使用瀉下方法時，確實不能輕易地使用大承氣湯，因為這樣可能帶來更大的風險。除了張仲景的白虎承氣湯這種方法之外，還有麻子仁丸這個選項，但是必須要注意的是，如果麻子仁的份量不夠，治療效果將會大打折扣。
另外，還有一種叫做豬膽汁導法的方式，利用豬膽汁的苦寒性質，能夠軟化堅實的宿便，從下消化道向上推進，這種方法往往也能取得不錯的療效。
至於節庵陶氏的黃龍湯，是在大承氣湯的基礎上加入了人參、地黃和當歸，這種組合既能攻邪，又能顧護正氣，歷史上多次發揮出奇效。
再來就是承氣養營湯，這是小承氣湯加上知母、當歸、芍藥和地黃的配方，其療效與前述方法相似，都是為了在瀉下的同時，兼顧調理身體的營養和氣血。這些方法根據病情的不同，各有其適用的場合，需要醫師根據具體情況來選擇最合適的治療方案。
又聞有名醫仿白虎加人參之例，獨加人參一味於大承氣湯中，預防其下後之脫，亦是妙策。至吳鞠通之增液承氣湯，其功原在承氣，而不在增液。若其單獨增液湯僅可作病後調理之方，決不可倚為病時主要之劑。故《溫病條辨·中焦篇》十一條增液湯主之句下復曰：「服增液湯已，周十二時觀之，若大便不下者，合調胃承氣湯微和之。蓋彼亦知通幽蕩積，非增液湯所能也。
」沈仲圭先生論此甚詳，非虛語也。倘有人尚執迷增液湯之足恃，請再檢閱下引之一則：
白話文：
另外，聽說有一位著名的醫生仿效白虎湯加人參的案例，獨自在承氣湯中加入一味人參，用於預防腹瀉後的脫水，這也是一個好的方法。至於吳鞠通的增液承氣湯，其作用主要在於瀉下，而不在於增液。增液湯單獨使用只能作為病後調理的方劑，絕對不能依賴它作為病時的藥物。因此，《溫病條辨·中焦篇》十一條增液湯主之句下又說：「服增液湯後，每十二個時辰觀察一次，如果大便不下，就用調胃承氣湯來微和一下。」這說明他也知道，通幽蕩積，不是增液湯所能做到的。
沈仲圭先生對此問題有很詳盡的論述，絕非空談。如果還有人固執於增液湯的依賴，請再仔細閱讀下面引用的一則案例：
李健頤先生作《增液湯殺人篇》曰：「俞某與余素善，在船上為舵工，因洋中感冒溫邪甚篤，適為狂風所阻，迨兩星期，始抵潭港。邀余診視，六脈沉實，口渴引飲，舌絳焦黑，肌膚大熱，多汗，便秘。按照《溫病條辨》中焦所列暑溫蔓延三焦，與三石湯合增液湯，以救液清液之法治之。
白話文：
李健頤先生寫了一篇《增液湯殺人篇》，他說：「俞某與我一向交好，在船上當舵工，因為在海上受了風寒，病情非常嚴重，恰巧又遇到狂風阻攔，等了兩個星期才抵達潭港。他邀請我看診，六脈沉實，口渴想喝水，舌頭紅絳焦黑，皮膚很熱，多汗，便祕。按照《溫病條辨》中焦所列暑溫蔓延三焦，與三石湯合增液湯，用救液清液的方法來治療。」
連服二劑，熱退身涼，惟舌苔不退，大便未通。意欲用承氣下之，緣以初權醫職，一則心膽細小，再則太顧清議，況過信吳鞠通所云溫病禁用汗下，所以未敢劇下。至午後，大熱復作，再與前方。次日稍愈，愈而復作，綿延十餘日，不惟大熱不減，更加語亂神倦。乃改與調胃承氣，迨夜半，連下二次，其病若失，知飢欲食，連食稀粥兩碗，遂止後服。
白話文：
連續服用了兩劑藥，熱度退了，身涼了，但是舌苔沒退，大便不通，打算用承氣湯通便，但是由於自己剛開始當醫生，一則膽子小，再則太在乎醫生的名譽，況且過於相信吳鞠通所說的溫病禁用汗下，所以不敢用劇烈的方法攻下。到了下午，大熱又發作，再用前方的藥。第二天稍微好轉，好轉後又發作，延續了十多天，不但大熱不退，而且更加說胡話精神倦怠。於是改用調胃承氣湯，到了半夜，連續拉了兩次肚子，病似乎好了，知道肚子餓，想吃東西，連吃兩碗稀飯，接下來就不再服用藥了。
於此時也，仍不忘鞠通之言，大便既下，須止後服等語，改用增液白虎。隔二日，熱勢復發，再延某醫，亦止用增液湯加犀角芩連而已，竟至不治。嗚呼傷哉！時余以俞某之不起，亦命矣夫。不意續讀《世補齋·傷寒陽明病釋》，謂傷寒有五，傳入陽明，遂成溫病。斥鞠通用增液之誤，凡溫病皆宜以陽明治之。
白話文：
在那時仍不忘記鞠通先生的話，並在排便後，才服用了止後劑等藥物，改用增液白虎湯。隔了兩天，熱勢又復發，再找某某醫師，也只用了增液湯加犀角與黃芩連翹而已，以至於沒能治癒。唉！令人惋惜！當時我認為俞某人死定了，也是天命了。沒想到繼續讀《世補齋．傷寒陽明病釋》，裡面說傷寒有五種，傳入陽明經，就成了溫熱病。責備鞠通使用增液湯的錯誤，凡是溫熱病都應該用陽明經的治療方法來治療。
余方悟是病乃因於不敢用承氣，而特增液誤之之過也。蓋陽明實病，裡熱已盛，腸胃燥結，燥氣上熏，燥灼津液，正當用承氣、白虎下其大便，則燥熱可解，津液挽復，諸病可愈。然餘隻以《條辨》一書，奉之如圭臬，何敢稍越其用藥之意，遂致臨診不決，便成誤治，余過大矣。遂遇有是症，輒投承氣白虎，而治愈者不少。
白話文：
我後來才明白，病的原因在於不敢用承氣湯，單純增加液體的錯誤。由於陽明實病，裡熱已經很盛，腸胃乾燥，燥氣上升，燥熱灼傷津液，應該用承氣白虎湯下大便，燥熱就能解決，津液得到恢復，諸病可愈。然而我獨尊《條辨》一書，如同圭臬，不敢稍越其用藥之意，因而臨診猶豫不決，便成了誤治，我的過錯太大了。之後遇到這種病症，便投予承氣白虎湯，治癒的人不少。
可知醫者當博覽群書，切勿墨守一家言，以貽世害。余自此撫躬自警，益加虛心，精心研究，戰戰兢兢，惟恐再蹈覆轍矣！」（錄《醫界春秋》）由是觀之，孰為溫病，孰為陽明，直是不可分辨。若必欲一一鑿分，即是自欺欺人！陸公謂傷寒傳入陽明，遂成溫病，我猶嫌其言之不徹底。
白話文：
由此可知，醫者應該博覽羣書，切勿墨守一家之言，以免貽害世人。我自從那次之後，撫心自警，更加虛心，精心研究，戰戰兢兢，唯恐再蹈覆轍。由此看來，哪種是溫病，哪種是陽明，根本無法分清。如果一定要一一鑿分，那就是自欺欺人！陸公認為傷寒傳入陽明，就成了溫病，我還嫌他的話說得不夠徹底。
何者？設使吾心目中依然有溫病（廣義的）二字之存在，即是我於傷寒大論未盡瞭解故也。或者陸公但求與人共喻，故亦不惜作此類通俗說法乎？嗚呼！「肺腑而能語，醫師面如土」，能毋慨然！
白話文：
什麼是能讓我記住溫病這兩個字的呢？看來是我還沒有完全瞭解傷寒論。可能陸氏醫師想與大家一起把這個難字解開，所以就不厭煩地提出這類通俗的說法。哎！「肺腑之氣在運作的時候能說話，醫生則面如土色」，這怎麼不讓人慨嘆呢！
曹穎甫曰，醫至今日難言矣，醫者身負盛名，往往不敢用
藥，遷延日久，精氣日敗，然後囑病家另請高明。後醫見證之可下也，不暇考其精氣存亡而下之，而死之罪乃歸於後醫矣。前醫又稍稍語人曰，某家病，某醫之所殺也。其術乃終身不破。昔有某富翁患溫熱病，累日不大便，延某名醫診治，日易一方，大要不外增液湯加減。積至三十餘日，夜不成寐，晝尤煩躁。病者求死不得，名醫乃用挖糞下策，稍稍挖出黑糞，而大便終不得行。延至四十日，以至於死。聞將死之前，某名醫謂病家曰：此病若請曹穎甫醫治，尚有一二分希望。友人裴君來告，津液已枯，不可往診，乃止。後二日，病者果死，予心常耿耿焉。竊意用豬膽汁灌腸，或能僥倖於萬一。死者不可復生，徒呼負負而已！
白話文：
曹穎甫說，醫學至今日仍然很困難。有些醫生聲名顯赫，卻往往不敢下藥，拖延時間久了，病人的精氣就會逐漸消耗殆盡，然後才囑病家找其他高明的醫生。後來的醫生雖然可以見證病情可以治療，卻沒有時間考慮病人的精氣是否還存在就下藥，最終死亡的罪責卻歸咎於後來的醫生。先前的醫生稍稍對人說，某家的病是某醫生害死的，這樣的話一輩子都不會過時。曾經有一位富翁患上溫熱病，連續幾天都沒有大便，找來一位知名的醫生治療，每日換一種方子，大體上都是增液湯加減。治療累積到三十多天，晚上睡不著，白天特別焦躁。病人求死無門，名醫最後採取了挖糞下策，漸漸挖出了黑色的糞便，但大便始終無法通暢。直到四十天之後，病人因此而死。據聞在快要死之前，某位名醫告訴病家，如果這個病找曹穎甫醫治，或許還有一丁點的希望。我的朋友裴君來告訴我，病人的津液已經枯竭，我就不再前往診治了。後來的兩天，病人果然去世了，這件事讓我心情一直不好。我私下認為，使用豬膽汁灌腸，或許在萬一之下還能有些僥倖。但死者已經無法復生，只能叹息著承擔這個責任了！