《經方實驗錄》~ 第一集下卷 (18)
第一集下卷 (18)
1. 第九八案，陽明嘔多，（穎師醫案）
陸（左，八月二十九日，住大興街）
傷寒八九日，噦而腹滿，渴飲，小便多，不惡寒，脈急數，此即仲師所謂知其何部不利，利之而愈之證也。
拙巢注，此證下後，呃不止，二日死。
佐景按，大論曰：「傷寒嘔多，雖有陽明證，不可攻之。」按
嘔多與嘔異，凡嘔多不止者，其胃機能必衰逆，更加硝黃甘寒以傷其氣，是為誤治。法當先治其嘔為是。吾師《傷寒發微》注本條云：「蓋即《金匱》病人慾吐者，不可下之之說也。胃中鬱熱上泛，濕痰壅於上膈，便當用瓜蒂散以吐之。胃中虛氣上逆，而胸滿者，則吳茱萸湯以降之。否則，無論何藥入咽即吐，雖欲攻之，烏得而攻之。故必先殺其上逆之勢，然後可行攻下。予每遇此證，或先用一味吳萸湯。間亦有肝膽鬱熱，而用萸連湯者，嘔吐即止，然後以大承氣湯繼之，陽明實熱乃得一下而盡。須知『有陽明證』四字，即隱示人以可攻。若不於無字處求之，但狃於胃氣之虛，視芒硝大黃如蛇蠍，真瞌睡漢耳。」薛生白先賢曰：「濕熱證，嘔惡不止，晝夜不差欲死者，宜用川連三四分、蘇葉二三分，兩味煎湯呷下，即止。」可以互參。
曹穎甫曰，予昔治肉莊範阿良婦，十五日不大便，終日嘔吐，渴而飲水，吐尤甚。予診其脈洪大而實，用大承氣湯：
生軍三錢、枳實三錢、川樸二錢，芒硝三錢。以其不能進藥也，先用吳萸三錢，令其煎好先服，一劑愈。後治菜市街福興祥衣莊男子，大熱，脈實，大便七日不行，亦以其茶水入口即吐也，先用薑汁半夏三錢、吳萸一錢、川連三分，令其先行煎服，然後用大黃三錢、枳實四錢、厚朴一錢、芒硝三錢，亦以一劑愈。蓋見嘔吐者易治，見噦逆者艱治，世有能治此者，吾當北面事之。
2. 第九九案，陽明津竭，（穎師醫案）
甘（右）
初診（四月八日），陽明病，十四日不大便，闕上痛，譫語，手足濈然汗出，脈滑大，宜大承氣湯。
石膏（一兩），知母（五錢），加入前方中
佐景按，張氏錫純曰：「愚臨證實驗以來，知陽明病既當下，
其脈遲者固可下，即其脈不遲而又不數者，亦可下。惟脈數及六至，則不可下，即強下之，病必不解，或病更加劇。而愚對於此等病，則有變通之下法，即用白虎加人參湯，將石膏不煎入湯中，而以所煎之湯將石膏送服者是也。愚因屢次用此方奏效，遂名之為白虎承氣湯。方為生石膏八錢搗細，大潞黨參三錢，知母八錢，甘草二錢，粳米二錢。藥共五味，將後四味煎湯一盅半，分二次將生石膏細末用溫藥湯送下。服初次藥後，遲兩點鐘，若腹中不見行動，再服第二次，若腹中已見行動，再遲點半鐘，大便已下者，停服。若仍未下者，再將第二次藥服下。至若其脈雖數而洪滑有力者，用此方時，亦可不加黨參。愚從來遇寒溫證之當下，而脈象數者，恆投以大劑白虎湯，或白虎加人參湯，其大便亦可通下。然生石膏必須用至四五兩，煎一大碗，分數次溫服，大便始可通下。間有服數劑後，大便仍不通下者，其人亦恆脈靜身涼，少用玄明粉二三錢，和蜜沖服，大便即可通下。然終不若白虎承氣用之較便也。按生石膏若服其研細之末，其退熱之力一錢抵煎湯者半兩，若以之通大便，一錢可抵煎湯者一兩。是以方中止用生石膏八錢，而又慎重用之，必分二次服下也。寒溫陽明病，其熱甚盛者，投以大劑白虎湯，其熱稍退。翌日，恆病仍如故。如此反復數次，病家終疑藥不對證，而轉延他醫，因致病不起者多矣。愚復擬得此方，初次用大劑白虎湯不效，二次即將生石膏細末送服。其湯中用五六兩者，送服其末不過兩餘，或至二兩，其熱即可全消矣。」張氏謂脈遲可下，脈數難下，吾師則謂下後脈和者安，脈轉洪數者危，其理正有可通之處。要皆經驗之談，不可忽視者也。張氏謂生石膏研細末送服，一錢可抵煎湯者一兩，信然。余則謂生石膏研細煎服，一錢亦可抵成塊煎服者三錢。大論原文本謂打碎棉裹，可以知之。若夫熟石膏有凝固痰濕之弊，切不可用。張氏為此曾大聲疾呼以告國人，誠仁者之言也。
三診（四月十日），兩次大下，熱勢漸平，惟下後津液大傷，應用白虎加人參湯，無如病家貧苦，姑從生津著意。
拙巢注，此證當兩次下後，脈仍洪大，舌乾不潤，竟以津液
枯竭而死，可悲也。
佐景按，張氏又曰：「愚用白虎加人參湯，或以玄參代知母
（產後寒溫證用之），或以芍藥代知母（寒溫兼下利者用之），或以生地黃代知母（寒溫兼陰虛者用之），或以生山藥代粳米（產後寒溫證用之，寒溫熱實下焦氣化不固者用之），或於原方中加生地黃玄參花粉諸藥，以滋陰生津，加鮮茅根、鮮蘆根、生麥芽諸藥，以宣通氣化。凡人外感之熱熾盛，真陰又復虧損，此乃極危險之症。此時若但用生地、玄參、沙參諸藥以滋陰，不能奏效，即將此等藥加於白虎湯中，亦不能奏效。惟石膏與人參並用，獨能於邪熱熾盛之時立復真陰，此仲師制方之妙，實有挽回造化之權也。」觀本案以病家貧苦，無力用人參，卒致不起，可證張氏之言為不虛。
津竭而又當下之證，固不可貿然用大承氣，除張氏之白虎承氣湯法外，尚有麻子仁丸法，惟麻仁如不重用，依然無效。又有豬膽汁導法，取其苦寒軟堅，自下及上，亦每有效。若節庵陶氏黃龍湯法，即大承氣湯加人參，地黃、當歸，正邪兼顧，屢建奇功。降至承氣養營湯，即小承氣湯加知母、當歸、芍藥、地黃，效相彷彿。
又聞有名醫仿白虎加人參之例，獨加人參一味於大承氣湯中，預防其下後之脫，亦是妙策。至吳鞠通之增液承氣湯，其功原在承氣，而不在增液。若其單獨增液湯僅可作病後調理之方，決不可倚為病時主要之劑。故《溫病條辨·中焦篇》十一條增液湯主之句下復曰：「服增液湯已，周十二時觀之，若大便不下者，合調胃承氣湯微和之。蓋彼亦知通幽蕩積，非增液湯所能也。
」沈仲圭先生論此甚詳，非虛語也。倘有人尚執迷增液湯之足恃，請再檢閱下引之一則：
李健頤先生作《增液湯殺人篇》曰：「俞某與余素善，在船上為舵工，因洋中感冒溫邪甚篤，適為狂風所阻，迨兩星期，始抵潭港。邀余診視，六脈沉實，口渴引飲，舌絳焦黑，肌膚大熱，多汗，便秘。按照《溫病條辨》中焦所列暑溫蔓延三焦，與三石湯合增液湯，以救液清液之法治之。
連服二劑，熱退身涼，惟舌苔不退，大便未通。意欲用承氣下之，緣以初權醫職，一則心膽細小，再則太顧清議，況過信吳鞠通所云溫病禁用汗下，所以未敢劇下。至午後，大熱復作，再與前方。次日稍愈，愈而復作，綿延十餘日，不惟大熱不減，更加語亂神倦。乃改與調胃承氣，迨夜半，連下二次，其病若失，知飢欲食，連食稀粥兩碗，遂止後服。
於此時也，仍不忘鞠通之言，大便既下，須止後服等語，改用增液白虎。隔二日，熱勢復發，再延某醫，亦止用增液湯加犀角芩連而已，竟至不治。嗚呼傷哉！時余以俞某之不起，亦命矣夫。不意續讀《世補齋·傷寒陽明病釋》，謂傷寒有五，傳入陽明，遂成溫病。斥鞠通用增液之誤，凡溫病皆宜以陽明治之。
余方悟是病乃因於不敢用承氣，而特增液誤之之過也。蓋陽明實病，裡熱已盛，腸胃燥結，燥氣上熏，燥灼津液，正當用承氣、白虎下其大便，則燥熱可解，津液挽復，諸病可愈。然餘隻以《條辨》一書，奉之如圭臬，何敢稍越其用藥之意，遂致臨診不決，便成誤治，余過大矣。遂遇有是症，輒投承氣白虎，而治愈者不少。
可知醫者當博覽群書，切勿墨守一家言，以貽世害。余自此撫躬自警，益加虛心，精心研究，戰戰兢兢，惟恐再蹈覆轍矣！」（錄《醫界春秋》）由是觀之，孰為溫病，孰為陽明，直是不可分辨。若必欲一一鑿分，即是自欺欺人！陸公謂傷寒傳入陽明，遂成溫病，我猶嫌其言之不徹底。
何者？設使吾心目中依然有溫病（廣義的）二字之存在，即是我於傷寒大論未盡瞭解故也。或者陸公但求與人共喻，故亦不惜作此類通俗說法乎？嗚呼！「肺腑而能語，醫師面如土」，能毋慨然！
曹穎甫曰，醫至今日難言矣，醫者身負盛名，往往不敢用
藥，遷延日久，精氣日敗，然後囑病家另請高明。後醫見證之可下也，不暇考其精氣存亡而下之，而死之罪乃歸於後醫矣。前醫又稍稍語人曰，某家病，某醫之所殺也。其術乃終身不破。昔有某富翁患溫熱病，累日不大便，延某名醫診治，日易一方，大要不外增液湯加減。積至三十餘日，夜不成寐，晝尤煩躁。病者求死不得，名醫乃用挖糞下策，稍稍挖出黑糞，而大便終不得行。延至四十日，以至於死。聞將死之前，某名醫謂病家曰：此病若請曹穎甫醫治，尚有一二分希望。友人裴君來告，津液已枯，不可往診，乃止。後二日，病者果死，予心常耿耿焉。竊意用豬膽汁灌腸，或能僥倖於萬一。死者不可復生，徒呼負負而已！