《經方實驗錄》~ 第一集下卷 (17)
第一集下卷 (17)
1. 第九七案陽明戰汗（穎師醫案）
陸（左）
初診（三月二十二日），陽明病，十日不大便，惡氣沖腦則闕上痛，腦氣昏則夜中譫語，陽明燥氣薰灼，則右髀牽制、膝屈而不伸、右手亦拘攣、夜不安寐。當急下之，宜大承氣湯。
拙巢注，此證服藥後，夜中大下二次，稍稍安睡。二診三診用白虎湯為主，以其右手足不伸而加芍藥，以其渴飲而加天花粉。三診後，聞延張衡山兩次，又以無效中止。三十日後，聞其惡熱甚，家人飲以雪水，頗安適，此即「病人慾飲水者，少少與之即愈」之證也。予為之擬方用生石膏二兩、知母五錢、生甘草三錢、西洋參一錢，和米一撮。煎湯服後，病者甚覺清醒。四月一日服二煎，至午後，病者忽然寒戰，閉目若死，既而壯熱汗出，此當在《傷寒論》戰而汗出之例，非惡候也。
續診（四月六日擬方），此證自三月二十二日用大承氣湯下後，兩服涼營清胃之劑不效。其家即延張衡山二次，不效中止。後於三十日聞其惡熱渴飲，用白虎加人參湯，至一日戰而汗出，意其愈矣。至四日，病家謂其右手足不伸而痠痛，為之擬方用芍藥甘草湯加味（赤白芍各一兩，炙甘草五錢，炙乳沒各三錢，絲瓜絡三錢），手足乃伸。今日病家來云：能食，但欲大便不得，小便赤。
更為之擬方如下：
生川軍（一錢五分），芒硝（一錢，沖），生甘草（二錢）
拙巢注，下後諸恙悉愈，胃納大暢。
佐景按，戰而汗出，是為戰汗。若本案之戰汗，是陽明之戰汗也。大論曰：「凡柴胡湯病證，而柴胡證不罷者，復與柴胡湯，必蒸蒸而振，卻復發熱汗出而解。」是少陽之戰汗也。又曰：「太陽病未解，脈陰陽俱停，必先振慄，汗出而解。」是太陽之戰汗也。粗觀之，似三陽皆有戰汗。試問病人何以欲汗？曰：假此以逐邪耳。設其人正氣充實，受邪不重，又得藥力以助之，則濈然汗出，了無煩苦。設不假藥力之助，但憑正氣與邪相搏，則其人略有煩苦矣。故大論曰：「欲自解者，必當先煩，乃有汗而解。」設其人正氣虛弱，邪氣充實，即使得藥力之助，亦必須戰戰兢兢，努力掙扎，方能得汗，而其外表不僅為煩，甚當為戰矣。故大論又曰：「問曰，病有戰而汗出，因得解者，何也？答曰：脈浮而緊，按之反芤，此為本虛，故當戰而汗出也。其人本虛，是以發戰，以脈浮，故當汗出而解；若脈浮而數，按之不芤，此人本不虛，若欲自解，但汗出耳，不發戰也。」本條詞句重疊，不類仲聖口吻，然而說理至精，可以奉信。抑余尤有說焉，伸之如下：
凡汗出而愈，屬於太陽病居多，屬於少陽病次之，屬於陽明病者鮮。夫太陽之戰汗，原不足以為異。少陽病服柴胡湯已，其濈然或戰而汗出解者，或亦有太陽之邪錯雜於其間也。至本案陽明病之戰汗，亦無非舊日太陽或少陽之宿邪寄於肌表三焦，醫者不能善為汗解，及其病已轉為陽明，則液灼不能化汗，醫更無暇及之。及其後，陽明病愈，陰液少復，病者自己之正氣欲除久伏之宿邪，故不得已出於一戰耳。
由是觀之，謂本案曰陽明之戰汗者，特就其近病而言之耳，猶非至通之論也。
戰汗者，破釜沉舟、背城借一之謂也。戰而勝則生，不勝則死。一戰不決，則再三戰，以求其果。蓋久病之後，正氣不堪病魔之纏擾，故寧與一決雌雄，以判勝負。是故戰汗乃生死之樞機，陰陽所從分，醫者病家，當共深曉，爰錄三則，以為參考。
《傷寒證治明條》云：「凡傷寒疫病戰汗者，病人忽身寒鼓頷戰慄，急與姜米湯熱飲，以助其陽。須臾戰定，當發熱汗出而解。或有病人惡熱，盡去衣被，逆閉其汗，不得出者，當以生薑、豆豉、紫蘇等發之。有正氣虛不能勝邪，作戰而無汗者，此為艱治。若過半日或至夜而有汗，又為愈也。
如仍無汗，而神昏脈漸脫者，急以人參、薑、棗煎湯以救之。又有老人虛人，發戰而汗不行，隨即昏悶，不知人事，此正氣脫而不復蘇矣。」又云：「余見疫病有五六次戰汗者，不為害也。蓋為邪氣深，不得發透故耳。又有二三次復舉者，亦當二三次作戰，汗出而愈。」
《醫林繩墨》云：「應汗而脈虛弱者，汗出必難。戰不得汗，不可強助，無汗即死。當戰不得用藥，用藥有禍無功，要助其汗，多用薑湯。」
《溫疫論》云：「應下失下，氣消血耗，即下亦作戰汗。但戰而不汗者危，以中氣虧微，但能降陷，不能升發也。次日，當期復戰，厥回汗出者生，厥不回汗不出者死，以正氣脫不勝其邪也。戰而厥回無汗者，真陽尚在，表氣枯涸也，可使漸愈。凡戰而不復，忽痙者必死。痙者身如屍，牙關緊，目上視。
凡戰不可擾動，但可溫覆，擾動則戰而中止，次日當期復戰。」又云：「狂汗者伏邪中潰，欲作汗解，因其人稟賦充盛，陽氣衝擊，不能頓開，故忽然坐臥不安，且狂且躁，少頃大汗淋漓，狂躁頓止，脈靜身涼，霍然而愈。」
《溫疫論》又云：「溫疫得下證，日久失下，日逐下利純臭水，晝夜十數行，乃致口燥唇乾，舌裂如斷。醫者按仲景協熱下利治法，與葛根黃連黃芩湯，服之轉劇。余診視，乃熱結旁流，急與大承氣湯一服，去宿糞甚多，色如敗醬，狀如黏膠，臭惡異常。是晚利止，次日服清燥湯一劑，脈尚沉，再下之，脈始浮。
下證減去，肌表尚存微熱。此應汗解，雖不得汗，然里邪先盡，中氣和平，所以飲食漸進。半月後，忽作戰汗，表邪方解。蓋緣下利日久，表裡枯燥之極，飲食半月，津液漸回，方能得汗，所謂積流而渠自通也。可見脈浮身熱，非汗不解，血燥津枯，非液不汗。昔人以奪血無汗，今以奪液亦無汗，血液雖殊，枯燥則一，則知溫疫非藥可得汗者矣。
」本節上半可作自利清水、大承氣證之補註，下半可作余說戰汗多屬太陽病之別解。
曹穎甫曰，戰汗多屬太陽，為前人所未發。蓋太陽有寒水，
他經不當有寒水也。凡戰汗而愈之病，皆由太陽失表所致。在少陽一經，猶曰手少陽三焦為寒水下行之經隧。而陽明已經化燥，則斷斷不應有此。而卒見此證者，或由其人水分太多，上膈水氣猶在，腸胃已經化燥，水氣被蒸，化為濕熱，與燥矢相持而不動，燥矢一去，濕熱不能獨留，乃戰汗而外出，數十年來偶然一見，要未可據為成例也。
佐景又按，以上吾師各案，皆為依法治之而得生者，所謂驗
案是也。然而驗案之書多矣，掩不善而著善，何足貴者？吾今特選吾師治而不驗之案，詳盡述之，以存真跡，而昭大信。考其不治之由，或因病情之過重，或因證方之未合，或因藥量之嫌輕，或因人事之未盡。拙按內悉旁徵博引，細為推求，間有越仲聖之大範者，不計也。總冀閱者獲此，庶了若觀火，洞垣一方，以後即遇此種疑難險證，亦能治之而驗。夫如是，則今茲不驗之案，尤遠勝於吾前此之驗案也歟！