《經方實驗錄》~ 第一集下卷 (12)
第一集下卷 (12)
1. 第八九案，汗後致虛，（穎師醫案）
師母，案缺
生半夏（三錢），炙草（五錢），當歸（三錢），陳皮（三錢）白朮（（三錢，），生黃耆（三錢），熟附塊（五錢），黨參（四錢），熟地（二兩），乾薑（三錢），川芎（三錢），炙乳沒（各三錢）生米仁（一兩）
佐景按，師母體素瘦削，而微有痰飲之疾。數日前，偶感風
寒，惡寒，頭痛，發熱，師疏表劑予之，稍瘥而未了了。再予之，如是者屢。余曾檢得其一方，為桂枝三錢、白芍三錢、生草二錢、浮萍三錢、姜三片，蓋桂枝湯去大棗加浮萍也。服後，汗出甚多，微惡寒，神疲心痛，叉手自冒，徐按稍瘥，筋肉不舒，有如針刺，皮膚乾燥，血脈色轉褐，心時悸，頭時眩，坐立不穩，但覺搖搖然，脈細小而弱。師母固知醫者，因謂師曰：我今虛，法當補。互商之下，乃得上方。師母且曰：倘熟附而不效者，我明日當易生附也。其時方暮，心痛甚劇，筋肉牽制亦良苦。進初煎，旋得安睡。夜半醒來，痛隨大減。次早進次煎，精神大振。皮色較潤，而行動漸漸如常矣。
事後，余推測本案之病理藥效，其有可得而言者，師母似系血液衰少、痰濁凝據之體，雖有表證，本不宜發汗過多。論曰：「脈浮緊者，法當身疼痛，宜以汗解之。假令尺中遲者，不可發汗。何以知然，以榮氣不足，血少故也。」可以見之。況桂枝湯去大棗加浮萍，其發汗之力較桂枝原湯為尤猛。
因大棗本為保存津液者，今反易以傷津液之浮萍故也。以不宜發汗之人，令大發其汗，自有變證。大論曰：「發汗過多，其人叉手自冒心，心下悸，欲得按者，桂枝甘草湯主之。」此蓋為無痰飲者言之耳。又曰：「太陽病，發汗，汗出不解，其人仍發熱，心下悸，頭眩，身瞤動，振振欲擗地者，真武湯主之。」此蓋為有痰飲者言之。
又曰：「發汗，病不解，反惡寒者，虛故也，芍藥甘草附子湯主之。」此蓋為虛者言之。今師母所服之方，雖非桂枝甘草湯，亦非真武湯，又非芍藥甘草附子湯，然相去匪遠，而周詳或且過之，故能效也。由是觀之，仲聖教人用麻桂以表邪，固又教人有不宜用麻桂之證，而又教人誤用後補救之法。其意也善，其法也備，觀本案而益信。
讀《傷寒論》者，又安可執其一而舍其二哉？
曹穎甫曰，虛人發汗，是謂重虛。重虛之人，必生裡寒。血不養筋，故筋脈牽制。血不充於脈道，故微細。不補氣血則筋脈不調，不溫水臟則表陽不達。又因其有水氣也，加乾薑半夏。因其體痛也，加乳香沒藥；因其心悸也，重用炙甘草。因其夾濕也，而加生苡仁。大要隨證酌加，初無成方之可據。而初意卻在並用朮附，使水氣得行於皮中。蓋救逆之方治，原必視病體為進退也。
白話文：
第八十九案，汗後致虛（穎師醫案）
師母的病案記錄遺失了。
使用的藥方如下：
- 生半夏（三錢）
- 炙甘草（五錢）
- 當歸（三錢）
- 陳皮（三錢）
- 白朮（三錢）
- 生黃耆（三錢）
- 熟附子塊（五錢）
- 黨參（四錢）
- 熟地黃（二兩）
- 乾薑（三錢）
- 川芎（三錢）
- 炙乳香、炙沒藥（各三錢）
- 生薏苡仁（一兩）
佐景按：
師母體質原本就瘦弱，而且稍微有痰飲的毛病。幾天前，她偶然感到風寒，出現怕冷、頭痛、發燒的症狀。醫師開了發散表邪的藥給她，稍微好轉但沒有完全康復。再次開了同樣的藥，這樣反覆幾次。我曾看到他開的一個藥方，是桂枝三錢、白芍三錢、生甘草二錢、浮萍三錢、生薑三片，應該是桂枝湯去掉大棗，加上浮萍。服藥後，她出了很多汗，微微怕冷，精神疲憊，心口疼痛，會不自覺地雙手抱胸，按壓胸口後會稍微舒服一點，肌肉緊繃不舒服，像針刺一樣，皮膚乾燥，血脈顏色變得暗褐色，時常心悸、頭暈，坐立不穩，感覺身體搖搖晃晃，脈搏細小而虛弱。師母本身也懂醫理，因此對醫師說：「我現在身體虛弱，應該用補的。」經過討論後，才有了上面的藥方。師母還說：「如果吃熟附子沒有效果，我明天就要改用生附子。」當時天色已晚，她心痛得很厲害，肌肉的緊繃和牽扯也讓人非常難受。喝了第一次煎好的藥後，很快就安穩地睡著了。半夜醒來，疼痛大大減輕。第二天早上喝了第二次煎好的藥，精神大振，皮膚也變得比較滋潤，行動也漸漸恢復正常了。
事後，我推測這個案例的病理和藥效，有些地方可以說說。師母的體質看起來是血液衰少、痰濁凝聚的，雖然有表證，本來就不應該過度發汗。《傷寒論》說：「脈浮而緊的，身體會疼痛，應該用發汗的方法來解除。如果脈象在尺部呈現遲緩，就不可發汗。為什麼呢？因為是體內的營氣不足，血少的緣故。」由此可見，師母的情況不適合發汗。何況桂枝湯去掉大棗加上浮萍，它的發汗力量比原來的桂枝湯更加猛烈。
因為大棗本來是保存體內津液的，現在反而用會損傷津液的浮萍來取代。讓不適合發汗的人過度發汗，自然會產生變證。《傷寒論》說：「發汗過多，病人會不自覺地雙手抱胸，心悸，喜歡按壓胸口，這是桂枝甘草湯可以治療的。」這主要是針對沒有痰飲的人來說的。又說：「太陽病，發汗後，汗出但病沒有好轉，仍然發熱、心悸、頭暈、身體抽動，甚至想倒在地上，這是真武湯可以治療的。」這主要是針對有痰飲的人來說的。
還說：「發汗後，病沒有好轉，反而怕冷，這是虛弱的緣故，可以用芍藥甘草附子湯來治療。」這主要是針對虛弱的人來說的。現在師母所服用的藥方，雖然不是桂枝甘草湯，也不是真武湯，更不是芍藥甘草附子湯，但藥性相去不遠，而且考慮得更周全，所以才能見效。由此看來，《傷寒論》教人用麻黃桂枝來解表邪，同時也教人有哪些情況不適合用麻黃桂枝，並且教人誤用後如何補救。他的用意是好的，方法也很完備，看了這個案例後就更加確信了。
讀《傷寒論》的人，怎麼可以只執著於其中一種用法，而忽略其他呢？
曹穎甫說：
虛弱的人發汗，是加重虛弱。虛弱加重的人，一定會產生裡寒。血液不能滋養筋脈，所以筋脈會牽制。血液不能充滿脈道，所以脈象微細。如果不補養氣血，筋脈就不能調和，如果不溫暖水臟，表陽就不能到達。又因為她有水氣，所以加上乾薑半夏。因為她身體疼痛，所以加上乳香沒藥；因為她心悸，所以加重炙甘草的用量。因為她有夾濕的症狀，所以加上生薏苡仁。總之，要根據症狀來酌情加減，沒有固定的藥方可以依據。而最初的想法，卻是同時使用白朮和附子，讓水氣能從皮膚排出。因為救治危急病症的藥方，本來就要視病體的狀況來做調整的。