曹穎甫

《經方實驗錄》~ 第一集下卷 (7)

1. 第八二案，懸飲（其一，穎師醫案）

張任夫先生，（勞神父路仁興里六號）

初診（二十四年四月四日），水氣凌心則悸，積於脅下則脅下痛，冒於上膈則胸中脹，脈來雙弦，證屬飲家，兼之乾嘔短氣，其為十棗湯證無疑。

白話文：

第一次診斷（二十四年四月四日），水氣上衝至心而導致心悸，積聚在肋骨下方而導致肋下疼痛，湧到上膈膜而導致胸中脹滿，脈象浮而有力，證候屬於水飲症，加上乾嘔、呼吸短促，無疑是符合十棗湯的證候。

炙芫花（五分），制甘遂（五分），大戟（五分）

白話文：

* 炙芫花（五分）：將芫花曬乾並烘烤，取五分的量。 * 制甘遂（五分）：將甘遂經過炮製加工，取五分的量。 * 大戟（五分）：將大戟的根莖切片，取五分的量。

上研細末，分作兩服。

先用黑棗十枚煎爛，去渣，入藥末，略煎和服。

佐景按，張君任夫，余至友也。先患左頰部漫腫而痛，痛牽耳際，牙內外縫出膿甚多。余曰，此骨槽風也。余嘗以陽和湯治愈骨槽風病多人，惟張君之狀稍異，大便閉而舌尖起刺，當先投以生石膏，涼膈散各五錢，後予提托而愈。越日，張君又來告曰，請恕煩擾，我尚有宿恙乞診。曰，請詳陳之。曰，恙起於半載之前，平日喜運動蹴球，恆至汗出浹背，率不易衣。嗣覺兩脅作脹，按之痛。有時心悸而善畏，入夜，室中無燈炬，則惴惴勿敢入，頭亦暈，搭車時尤甚。噯氣則胸膈稍舒。夜間不能平臥，平臥則氣促，輾轉不寧。當夜深人靜之時，每覺兩脅之裡有水聲漉漉然，振盪於其間。……余曰，請止辭，我知之矣。是證非十棗湯不治，藥值甚廉，而藥力則甚劇。君欲服者，尚須商諸吾師也。君曰，然則先試以輕劑可乎？曰，諾。當疏厚朴、柴胡、藿佩、半夏、廣皮、車前子、茯苓、清水豆卷、白朮等燥濕行氣之藥與之。計藥一劑，值銀八角余。服之，其效渺然。張君曰，然則惟有遵命偕謁尊師矣。

白話文：

張君，是我的一位好友，他之前患了左臉頰浮腫疼痛的毛病，疼痛牽扯到耳朵，牙齒內外縫隙流出很多膿。我說這是骨槽風。我曾用陽和湯治癒過很多骨槽風患者，只有張君的情況稍微有點不同，大便不通暢，舌尖上起了刺，應該先給他服用生石膏，涼膈散各五錢，然後再用提託湯治癒。過了一天，張君又來拜訪我，說：「請您原諒我打擾，我還有一種老毛病想請您診治。」我說：「請仔細說說。」他說：「這種毛病大約在半年前開始的，我平時喜歡運動踢球，常常汗流浹背，也不換衣服。後來感到兩脅發脹，按壓時疼痛。有時心悸，而且膽小，晚上，屋裡沒有燈火，就害怕不敢進去，頭也暈，搭車時尤其厲害。打嗝之後，胸膈稍稍舒暢。晚上不能平躺，平躺就氣促，翻來覆去睡不著。深夜人靜時，常常覺得兩脅裡面有水聲嘩嘩地響，在裡面波動。」……我說：「先別說了，我知道了。這個病，非十棗湯不能治，藥價很便宜，藥效卻很猛烈。你想服用，還需要和我老師商量一下，你看可以嗎？」張君說：「那麼，先試一試輕劑量可以嗎？」我說：「可以。」於是開了厚朴、柴胡、藿佩、半夏、廣皮、車前子、茯苓、清水豆卷、白朮等燥濕行氣的藥給他。一劑藥，花了八角銀錢。張君吃了之後，效果很差。張君說：「那麼，只有聽從您的吩咐，一起去拜見您的老師了。」

翌日，余徑叩師門，則師診視張君甫畢，並在立案矣。走筆疾書，方至「脈來雙弦」之句。余問曰：先生，是何證也？曰：小柴胡也。予曰：不然，柴胡之力不勝，恐非十棗不效。先生擱筆沉思，急檢《傷寒論》十棗湯條曰：「太陽中風，下利嘔逆，表解者，乃可攻之。其人漐漐汗出，發作有時，頭痛，心下痞鞕滿，引脅下痛，乾嘔，短氣，汗出，不惡寒者，此表解里未和也，十棗湯主之。」因問張君曰，君氣短而乾嘔乎？曰：良然。

白話文：

第二天，我前往老師的診所，老師診視張君甫結束後，並已開好處方。老師迅速地寫著處方，才寫到「脈搏來時如雙絃琴的聲音」這句話。我問老師道：「老師，這是什麼病症呢？」老師回答說：「是柴胡引起的病症。」我說：「不對，柴胡的藥力不足以應付，恐怕不服用十棗湯的話就不會見效。」老師放下筆沉思了一會兒，趕緊查找《傷寒論》的十棗湯條，讀道：「太陽中風，下痢嘔吐，表證已解，纔可以攻下。這個人出很多汗，發病有時候，頭痛，心下痞滿，引發脅痛，乾嘔，呼吸短促，出汗，但不畏寒，這是表證已解，裡證還沒調和，可服用十棗湯。」於是問張君，你呼吸短促並乾嘔嗎？張君回答：「是的。」

師乃顧謂余曰：爾識證確，所言良是也。師乃續其案而書其方，即如上載者是。

又按《金匱》曰：「脈沉而弦者，懸飲內痛。」又曰：「病懸飲者，十棗湯主之，」余嘗細按張君之脈，覺其滑之成分較多，弦則次之，沉則又次之。以三部言，則寸脈為尤顯，與寸脈主上焦之說適合。以左右言，則左脈為較顯，蓋張君自言左脅之積水較右脅為劇也。

白話文：

《金匱》中提到：「脈搏沉重而緊緊的，是積水停留在體內引起的疼痛。」又說：「治療積水，可以用十棗湯。」我仔細地按了張先生的脈搏，感覺到他的脈搏滑的成分比較多，緊緊的成分次之，沉重的成分最少。從三部脈搏來說，寸脈是最明顯的，這與寸脈主上焦的說法相吻合。從左右脈搏來說，左脈比右脈更明顯，這可能是因為張先生自己說左脅的積水比右脅的積水更嚴重。

今當報告張君服湯後之情形。張君先購藥，價僅八分，驚其值廉。乃煮大棗拾枚，得湯去滓，分之為二。入藥末一半，略煎，成漿狀物。其夜七時許，未進夜飯，先服藥漿，隨覺喉中辛辣，甚於胡椒。張君素能食椒，猶尚畏之，則藥性之劇可知。並覺口乾，心中煩，若發熱然。

白話文：

現在來報告張先生服用湯藥後的情形。張先生先買了藥，價格只有八分，很驚訝藥價便宜。於是他煮了十顆大棗，將湯去除渣滓，分成兩份。將一半的藥末加入湯中，稍微煎煮，變成漿狀物。那天晚上七點左右，張先生還沒吃晚餐，就先喝了藥漿，隨即覺得喉嚨辛辣，比胡椒還辣。張先生本來能吃辣，但都覺得很辣，由此可知藥性很強。他還覺得口乾，心中煩躁，好像發熱了一樣。

九時起，喉啞不能作聲，急欲大便，不能頃刻停留，所下非便，直水耳。其臭頗甚。於是略停，稍進夜飯，竟得安眠，非復平日之轉側不寧矣。夜二時起，又欲大便，所下臭水更多，又安眠。六時，又大便，所下臭水益增多。又睡至十時起床，昨夜之喉啞者，今乃愈矣。且不料乾嘔、噯氣、心悸、頭暈諸恙均減，精神反佳。

白話文：

早上九點時，我突然喉嚨沙啞，完全無法發出聲音，同時也急著想要大便，但卻無法忍耐一會兒，上廁所後發現排泄物不是糞便，而是單純的水，而且很臭。後來，我稍微停頓了一下，吃了一點晚餐，終於能安穩地睡覺了，不像之前那樣翻來覆去無法入睡。晚上兩點時，我又想大便，排泄出來的臭水更多，但之後我又安穩地睡著了。早上六點時，我又大便了，排泄出來的臭水又更多了。之後，我睡到早上十點起牀，昨天晚上喉啞的症狀已經好了。而且，我沒想到乾嘔、打嗝、心悸、頭暈這些毛病都減少了，精神反而變好了。

張君自知肋膜炎為難愈之疾，今竟得速效如此，乃不禁嘆古方之神奇！

次日中午，喉間完全復原。下午七時，夜膳如常。九時半，進藥，棗湯即前日所留下者。藥後，胃脘甚覺難堪，胃壁似有翻轉之狀，頗欲吐，一面心煩、覺熱、喉啞，悉如昨日，但略差可。至深夜一時，即泄水，較第一夜尤多。翌晨，嘔出飯食少許，並帶痰水，又泄臭水，但不多矣。

白話文：

隔天中午，喉嚨完全康復了。下午七點，晚餐跟平常一樣。晚上九點半，服藥，吃棗湯，用的是前一天剩下的。服藥後，胃部感覺很不舒服，胃壁好像在翻滾，很想吐，同時感到心煩、發熱、喉嚨啞，情況都跟昨天一樣，但稍微好一點。到了深夜一點，又開始拉肚子，比第一個晚上更嚴重。第二天早上，吐出少量的飯菜，還帶有痰水，又拉了幾次臭水，但不多。

至午，喉又復原，能進中膳如常，噯氣大除，兩脅之脹大減。惟兩脅之上（乳偏下）反覺比平日為脹。張君自曰：此脅上之脹，必平日已有，只因脅下劇脹，故反勿覺。今脅下之脹除，故脅上反彰明耳。而膽量仍小，眼目模糊反有增無減，但絕無痛苦而已。

白話文：

到了中午，喉嚨又恢復正常，能夠像平常一樣進食中飯，打嗝的症狀也完全消失，兩側肋骨的脹痛也大幅減輕。但是，兩側肋骨的上方（乳頭偏下的部位）反而覺得比平日更加脹痛。張先生自己說：這肋骨上方的脹痛，必定是平日已經存在，只是因為肋骨下方劇烈脹痛，所以反而沒有感覺到。現在肋骨下的脹痛消除，所以肋骨上的脹痛反而明顯起來了。而膽量仍然很小，視力模糊的症狀反而沒有減少，只不過完全沒有痛苦而已。

吾人既知服後經驗，試更細閱十棗湯之煎服法，兩相參研，乃知煎服法雖僅寥寥二三行，而其中所蘊蓄之精義甚多。煎服法曰：「右三味，搗篩，以水一升五合，先煮肥大棗十枚，取八合，去滓，內藥末，強人服一錢匕，羸人服半錢，平旦溫服之，不下者，明日更加半錢，得快下後，糜粥自養。」觀張君之第一日先藥後飯而不嘔，第二日之先飯後藥而嘔，可知也。

白話文：

我們既然已先認識服藥後的經驗，再詳細研究十棗湯的烹煮服用方法，前後互相參照研究後便知，雖然烹煮服用的方法只有短短兩三行，其中所蘊藏精華的道理卻很多。烹煮服用方法是如此：「以上三種藥材，研成藥粉，先以水一升五合，煮肥大的棗子十枚，取出八合的湯汁，過濾掉渣滓後，再加入藥末，強壯的人服用一錢，體質虛弱的人服用半錢，清早溫服。如果服用後沒有拉肚子，隔天再增加半錢。拉肚子好轉後，再以粥來調養身體。」從張仲景的第一天先喝藥再吃飯不嘔吐，第二天先吃飯再喝藥但嘔吐的經驗可知，十棗湯的服用順序確實有影響。

先藥後飯，較先飯後藥為愈；亦安知平旦服之云者，不飯而服之也，較先藥後飯為更愈乎。又云：「快下後，糜粥自養。」則其未下以前，不能進食可知。實則下後糜粥自養，較先後俱不飯者為尤佳，此其第一義也。

白話文：

先服藥再吃飯，比先吃飯再服藥更好；又怎麼知道有人說應該在早上服藥，不吃飯就服藥，會比先服藥再吃飯更好呢？又說：「瀉藥服用後，以稀飯調理身體。」那麼在瀉藥服用之前，不能進食可以知道。事實上，瀉藥服用後，以稀飯調理身體，比先吃飯後服藥、不吃飯服藥都更好，這纔是最重要的意思。

曰：「不下者，明日更加半錢。」而不言：「不下，更作服。」可知「明日」二字，大有深義，即明日平旦之省文。蓋平旦之時，胃府在一夜休養之後，機能較為亢盛，故借其天時之利，以與此劇藥周旋耳。且一日一服，不似其他湯藥之可以多服，蓋一以見藥有大毒，不宜累進，一以為胃府休養地步，此其第二義也。

白話文：

他說：「第二天再加半錢。」卻沒有說：「服用不下，重新服用。」可見「第二天」這兩個字有很大的意義，就是明天早上，平旦的省文。因為在平旦時，胃府經過一夜的休息後，機能較為旺盛，所以借用這個時間的優勢，來與這個劇烈的藥物周旋。而且一天服用一次，不像其他湯藥可以多次服用，第一個原因是這種藥有很大的毒性，不宜連續服用，第二個原因是為了讓胃府有休息的空間。這就是它的第二個意思。

強人一錢匕，羸人則改半錢，斤斤較其藥量，倍顯慎重之意。何者？其義與上述者正同，此其第三義也。

十棗湯以十棗為君，亦安知十棗之功用為何如乎？東人曰：大棗、甘草等藥，功用大同而小異，要為治攣急而已。說殊混統不可從。吾友吳君凝軒嘗歷考經方中大棗之功用，稱其能保胃中之津液。今觀十棗湯之下咽即起燥痛，則甘遂大戟芫花三者吸收水分之力巨可知，入胃之後，雖能逐水驅邪，然克傷津液，在所不免，故投十棗以衛之，方可正邪兼顧。

白話文：

十棗湯以十棗為主要藥物，但是誰知道十棗的功用為何呢？東人說：大棗、甘草等藥物，功用大多相似，但稍有不同，主要用於治療攣急症。這個說法混淆統攝，不可認同。我的朋友吳君凝軒曾經詳細考證經方中的大棗功用，稱讚它能保護胃中的津液。現在觀察十棗湯，服下後立即引起乾燥疼痛，那麼甘遂、大戟、芫花三者吸收水分的力量巨大，可以知道，進入胃後，雖然能逐水驅邪，但損害津液在所難免，所以使用十棗來保護津液，才能兼顧正邪。

又吳君謂十棗湯之服法，應每日用十棗煎湯，不可十棗分作兩服，以弱保正之功，其說頗有見地。況舊說以棗為健脾之品，又曰，脾能為胃行其津液。由此可知棗與胃液實有密切之關係。惟其語隱約，在可解不可解之間，今得吾友之說，乃益彰耳，此其第四義也。

白話文：

吳醫生說，服用十棗湯的方法，應該每天用十顆棗子煎湯服用，而不應將十顆棗子分成兩次服用，以增強保護人體正氣的作用。他的說法很有見地。況且，舊的說法認為棗子是健脾的藥品，又說，脾臟能夠幫助胃部運送津液。由此可知，棗子和胃液實際上具有密切的關係。只是他的話隱約不清，介於可以理解和難以理解之間。現在得到了我朋友的說法，才更加清晰了，這便是第四層意思。

甘遂、芫花、大戟為何作藥末以加入，而不與大棗同煎，蓋有深意。以余研究所得，凡藥之欲其直接入腸胃起作用者，大都用散。薏苡附子敗醬散，世人用之而不效，不知其所用者非散，乃藥之湯耳。五苓散，世人用之又不效，謂其功不及車前子通草遠甚，不知其所用者非散，亦藥之湯耳。

白話文：

甘遂、芫花、大戟為什麼要磨成藥末加入藥方，而不是與大棗一起煮，這裡面是有深意的。依我研究所得，凡是希望藥物直接進入腸胃發揮作用的，大多採用藥散的形式。薏苡附子敗醬散，一般人用了沒效，是因為他們用的不是藥散，而是藥湯。五苓散，一般人用了也沒效，認為它的功效遠不及車前子通草，是因為他們用的也不是藥散，是藥湯。

至於承氣亦直接在腸中起作用，所以不用散而用湯者，蓋腸胃不能吸收硝黃，用湯無異散也。其他諸方，用散效用湯而不效者甚夥。容當作「經方散藥之研究」一文，細推論之。雖然，甘遂等三藥為末，入胃逐水，有此說在。又何能逐兩脅間之積水乎？曰，水飲先既有道以入脅間，今自可循其道，追之使出。

白話文：

承氣湯在腸中直接起作用，所以不用散劑而用湯劑，是因為腸胃不能吸收硝石和黃芩，用湯劑和散劑沒有什麼不同。其他藥方中，用散劑有效，而用湯劑無效的例子很多。我打算寫一篇《經方散藥之研究》的文章，詳細地探討這個問題。雖然有人說，甘遂等三味藥研成細末，入胃後能逐水，但這只能解釋腸胃中的水，無法解釋兩脅之間的水。水飲既然能進入兩脅之間，那麼就能循著它進入的途徑，將它排出。

事實如此，理論當循事實行也，此其第五義也。

嗚呼！仲聖之一方，寥寥二三行字，而其所蘊蓄之精義，竟至不可思議。凡此吾人所殫精竭慮，思議而後得之者，尚不知其是耶非耶？安得起仲聖而問之耶？

白話文：

唉！仲聖的藥方，寥寥幾行字，但它所蘊含的精髓，真是不可思議。凡此都是我們費盡心思，想破頭纔得到的，還不知道它是對的還是錯的。哪裡能把仲聖找回來，問他個究竟呢？

二診（四月六日），兩進十棗湯，脅下水氣減去大半，惟胸中尚覺脹懣，背痠，行步則兩脅尚痛，脈沉弦，水象也。下後，不宜再下，當從溫化。

白話文：

第二次診斷（四月六日），服用了兩次十棗湯後，脅下水氣消除了大半，但胸中仍然覺得脹滿、鬱悶，背部痠痛，走路時兩側脅部仍然疼痛，脈象沉弦，是水邪的徵象。下完後，不宜再繼續下藥，應該採用溫化療法。

姜半夏（五錢），北細辛（二錢），乾薑（三錢），熟附塊（三錢），炙甘草（五錢），菟絲子（四錢）杜仲（五錢），椒目（三錢），防己（四錢）

白話文：

* 姜半夏（五錢）：具有化痰、止咳、降逆、止嘔的功效。 * 北細辛（二錢）：具有溫熱、散寒、活血、止痛的功效。 * 乾薑（三錢）：具有溫中散寒、回陽通脈、止嘔、止瀉的功效。 * 熟附塊（三錢）：具有溫腎陽、補精血、益氣養血的功效。 * 炙甘草（五錢）：具有補中益氣、和胃健脾、清熱解毒的功效。 * 菟絲子（四錢）：具有補肝腎、益精血、強筋骨的功效。 * 杜仲（五錢）：具有補肝腎、強筋骨、止血的功效。 * 椒目（三錢）：具有溫中散寒、止痛、殺蟲的功效。 * 防己（四錢）：具有祛風除濕、解表散寒、利水消腫的功效。

佐景按，師謂十棗湯每用一劑已足，未可多進。所謂大毒治病，十去其四五是也。又謂甘遂大戟皆性寒之品，故二診例以溫藥和之。此方系從諸成方加減而得，不外從溫化二字著想。惟據張君自言，服此方後，不甚適意。覺脅上反脹，背亦不舒，目中若受刺，大便亦閉結。按此或因張君本屬熱體，而藥之溫性太過歟？

白話文：

佐景醫生在旁聽後，師父說十棗湯每次服用一劑就足夠了，不能服用太多。所謂使用大毒來治病，通常會減少四分之四或五分之四的劑量。師父又說甘遂和大戟都是寒性藥物，所以兩個藥方都用溫性藥物來調和。這兩個藥方都是從其他現有的藥方中加減而來的，目的就是讓藥方溫和。但據張先生自己說，服用這兩個藥方後，他不太適應。他感到脅部脹痛，背部也不舒服，眼睛好像被刺了一下，大便也不暢通。這可能是因為張先生本身體質偏熱，而藥物的溫性太強造成的吧？

三診（四月八日），前因腰痠脅痛，用溫化法，會天時陽氣張發，腰脅雖定，而胸中脹懣，左脅微覺不舒。但脈之沉弦者漸轉浮弦。病根漸除，惟大便頗艱，兼之熱犯腦部，目脈為赤，當於胸脅著想，用大柴胡湯加厚朴芒硝。

白話文：

經過第一次（四月一日）、第二次（四月五日）診療，先前因腰痛脅痛，使用溫暖化氣的方式治療，配合時令陽氣增強，腰脅雖已停止疼痛，但胸中脹滿、左脅也隱約不舒暢。但脈象的緩慢而緊轉為浮而緊。病根已逐漸消除，只是大便比較困難，加上熱氣侵犯腦部，眼睛脈象呈現紅色，應考慮胸脅的問題，使用大柴胡湯，並加入厚朴和芒硝。

軟柴胡（三錢），淡黃芩（三錢），製半夏（三錢），生川軍（三錢，後下），枳實（三錢），厚朴（二錢），芒硝（錢半，沖）

白話文：

柴胡（三錢），黃芩（三錢），半夏（三錢），生川軍（三錢，最後加），枳實（三錢），厚朴（二錢），芒硝（一錢半，用熱水沖服）。

佐景按，張君言：服藥後，夜間暢下四五次，次日覺脅背均松，胸中轉適，精神爽利。諸恙霍然。觀此方，知師轉筆之處，銳利無比。前後不過三劑，藥費不過三元，而竟能治愈半載宿恙之肋膜炎病。嗚呼，其亦神矣！

白話文：

在景按的記錄中，張先生說：服藥後，當晚腹瀉了四五次，次日感覺肋骨和背部都放鬆了，胸中也感到舒服，精神爽利，各種症狀都消除了。看這個方子，知道老師的處方轉變之處，非常精闢。前後不過三劑藥，藥費不過三塊錢，就能治癒半年來患有的肋膜炎。唉，這也太神奇了！

曹穎甫曰，凡胸脅之病多系柴胡證，傷寒太陽篇中累出，蓋胸中屬上焦，脅下則由中焦而達下焦，為下焦水道所從出，故脅下水道淤塞即病懸飲內痛，而為十棗湯證。胸中水痰阻滯，上濕而下燥不和，則為大陷胸湯證。若胸中但有微薄水氣，則宜小柴胡湯以汗之。脅下水氣既除，轉生燥熱，則宜大柴胡湯以下之，可以觀其通矣。

白話文：

曹穎甫說，凡是胸脅的疾病大多與柴胡證有關，在傷寒太陽篇中屢次提到。因為胸部屬於上焦，脅部則由中焦通到下焦，是下焦水道的出處，因此脅部水道阻塞就會出現懸飲內痛的症狀，屬於十棗湯證。胸中水痰阻滯，上面濕潤而下面乾燥不協調，則屬於大陷胸湯證。如果胸中只有輕微的水氣，則宜用小柴胡湯來發汗治療。脅部的水氣消除後，又轉生燥熱，則宜用大柴胡湯來瀉下，可以觀察到它的通暢程度。