《經方實驗錄》~ 第一集上卷 (50)
第一集上卷 (50)
1. 第三五案，調胃承氣湯證，（穎師醫案）
其腸結最重者，當用下法，又曰急下法，又曰攻法，即為大承氣湯證。實則三承氣湯方對於麻桂葛之汗法及白虎湯之清法言，皆得曰下法也。又吳凝軒師兄於三承氣之分辨，另有高見，詳本集附錄中，可參閱。
麻杏甘石湯證之傳為承氣湯證，在以上諸實驗醫案中，似尚未有述及。實則此種病例雖較白虎湯證傳為承氣湯證為少，卻並不鮮見。蓋經謂肺與大腸相表裡，腸熱可以移肺，肺熱亦可及腸。所謂「溫邪上受，首先犯肺，逆傳心包」者，即系麻杏甘石湯重證，不能解於桑菊銀翹，乃傳為腸熱，腸熱不已，灼及神經，發作神昏譫語，遂指為逆傳心包耳。依余臨床所得，肺熱傳為腸熱之後，其肺熱每不因此而消。
此時若但治其肺熱，縱用麻杏石甘湯極重之量，必然無濟，當急用承氣湯法，去其腸熱。如嫌承氣傷肺，伐及無辜，則導法甚佳（法詳中卷），余屢用之獲效。腸熱既去，續用麻杏甘石以治肺熱，乃得有濟。故大論曰：「下後，不可更行桂枝湯，汗出而喘，無大熱者，可與麻黃杏仁甘草石膏湯。
」本條條文極似重出，當刪，而事實上卻有此例，奈何？甚有既下之後，而肺氣自開，咳嗽自爽者，余亦屢屢逢之。有一俞姓小孩，於某月初三日，患咽痛，紅腫，兼見白點，胸悶不舒。初四日，皮膚髮出細點如麻。甲醫斷宜清血保咽，用生地、川連、黑梔、淡芩之屬。夜間，病孩喉腫譫語，齗齒目赤。
初五日，甲醫用玄參、生地、山梔、左金丸之屬。易乙醫，改投解肌透痧之劑，如豆豉、薄荷、葛根、牛蒡之屬。初六日，乙醫主喉痧以透痧為要，重予透發之藥。初七日，痧密布，夾白㾦，熱度更高，入夜夢囈。乙醫慮其傷津，又與存陰清熱之法，如連翹、銀花、竹葉、黛蛤散等。
如是延至十一日晚，痧雖回而熱不退，咳嗽氣粗，鼻扇口燥，胸悶不舒，神識不清，加以腹痛拒按，耳下漫腫。丙醫有識，曰：宜通腑氣。徑用生大黃三錢，元明粉一錢，併合透發之藥，以達其餘邪。其夜大便既行，神煩即安，鼻扇耳腫悉漸退。復診，依然用硝黃，直至糞色轉黃，方予調理而安。
由本案觀之，凡肺熱之轉為腸熱者，苟不設法去其腸中熱結，但知透表生津，豈有濟乎？
然則麻杏甘石、白虎、葛根芩連三湯證皆能化熱而為承氣湯證，在病所方面言，三湯證之病所為較上，承氣湯證之病所偏於腸，為較下，由此吾人得外感疾病傳變之第三原則，曰「由上傳下」是也。大論曰：「陽明居中，主土也，萬物所歸，無所復傳。」其斯之謂乎？
吾人研究上列九方，有一事當注意及者，即此九方中用甘草者竟達七方是也。麻桂葛上列三湯既不離甘草，中列三湯又不脫甘草，下列調胃承氣湯亦用甘草。因知甘草安腸一說，不為無見。蓋疾病由上傳下，由表入里，由寒化熱，既為必然之趨勢，今安和其腸，即所以保其在裡在下之津者，自為著要之法矣。至於大小二承氣湯證因病已傳腸，邪已內實，故不必用甘草。
白話文：
腸道阻塞最嚴重的情況，應該使用攻下的方法，也就是所謂的急下法，也就是大承氣湯證。事實上，三承氣湯對於用麻黃、桂枝、葛根等發汗的藥，或是白虎湯清熱的藥來說，都可以算是下法。吳凝軒師兄對於三承氣湯的辨別有獨到的見解，可以參考本書附錄。
麻杏甘石湯證轉變成承氣湯證的情況，在之前的醫案中似乎沒有提到。實際上，這種病例雖然比白虎湯證轉變成承氣湯證的情況少，但並不少見。因為中醫認為肺與大腸互為表裡，腸道有熱可以影響到肺，肺有熱也可以影響到腸道。所謂「溫邪侵襲人體，首先侵犯肺部，逆傳到心包」的說法，其實是指麻杏甘石湯證的重症，如果沒有用桑菊飲、銀翹散等藥治療好，就會轉變成腸熱。腸熱不退，就會影響到神經，出現神志不清、胡言亂語的症狀，這才被誤認為是逆傳心包。根據我的臨床經驗，肺熱轉為腸熱後，肺熱往往不會因此而消失。
這個時候如果只治療肺熱，即使使用劑量很重的麻杏石甘湯，也一定沒有效果，必須趕緊使用承氣湯的方法，去除腸道的熱。如果擔心承氣湯會傷害肺，影響無辜的臟器，使用導下的方法是很好的（方法詳見中卷），我多次使用都有效。腸熱去除後，再使用麻杏甘石湯治療肺熱，才能見效。所以《傷寒論》說：「下法之後，不可以再用桂枝湯，如果汗出而喘，沒有大熱，可以用麻黃杏仁甘草石膏湯。」這條條文很像重複出現，應該刪掉，但事實上確實有這樣的例子，這是為什麼呢？甚至有些情況是，用下法之後，肺氣就自然通暢，咳嗽也自然停止，我常常遇到這種情況。有一個姓俞的小孩，在某月初三，喉嚨痛、紅腫，還看到白點，胸悶不舒服。初四，皮膚出現像麻疹一樣的細點。甲醫生認為應該清血保養喉嚨，用了生地、黃連、梔子、黃芩之類的藥。到了晚上，小孩喉嚨腫脹，胡言亂語，牙齦紅腫，眼睛發紅。
初五，甲醫生改用玄參、生地、山梔、左金丸之類的藥。換了乙醫生，改用解肌透疹的藥，像豆豉、薄荷、葛根、牛蒡之類的藥。初六，乙醫生認為喉痧要用透發的方法，大量使用了透發的藥。初七，痧點密布，夾雜白色的膿皰，體溫更高，晚上說夢話。乙醫生擔心他傷到津液，又用了滋陰清熱的方法，像連翹、銀花、竹葉、黛蛤散等。
就這樣拖到十一日晚上，痧雖然消退了，但體溫沒有下降，咳嗽氣喘，鼻翼煽動，口乾舌燥，胸悶不舒服，神智不清，加上肚子痛拒絕按壓，耳朵下面也腫脹。丙醫生比較有經驗，說：應該通暢腸胃之氣。就用了生大黃三錢，元明粉一錢，同時配合透發的藥，清除剩餘的邪氣。當晚大便排出後，煩躁不安的情況就緩和了，鼻翼煽動、耳朵腫脹也都逐漸消退。複診時，仍然使用硝石、大黃，直到糞便顏色轉黃，才改用調理的藥，病就好了。
從這個案例來看，凡是肺熱轉變成腸熱的情況，如果不用方法去除腸道的熱結，只知道透表、滋陰，怎麼會有效呢？
這樣看來，麻杏甘石湯、白虎湯、葛根芩連湯三種證型都可以轉變成承氣湯證。從病位來說，這三種證型的病位比較高，而承氣湯證的病位偏於腸道，比較低。由此我們得到外感疾病傳變的第三個原則，就是「由上傳下」。《黃帝內經》說：「陽明位於中間，主土，是萬物歸宿的地方，不會再傳到其他地方。」就是這個意思吧？
我們研究上面列出的九個方劑，有一點值得注意，就是這九個方劑中，竟然有七個使用了甘草。麻黃、桂枝、葛根等這三個方劑離不開甘草，中間的方劑也離不開甘草，下面的調胃承氣湯也使用了甘草。由此可知甘草可以安和腸道，並非沒有道理。疾病由上往下傳，由表入裡，由寒轉熱，是必然的趨勢，現在安和腸道，就是保護腸道在裡在下的津液，自然是重要的方法。至於大承氣湯、小承氣湯證，因為疾病已經傳到腸道，邪氣已經在裡結實，所以就不需要使用甘草。