《經方實驗錄》~ 第一集上卷 (49)
第一集上卷 (49)
1. 第三五案，調胃承氣湯證，（穎師醫案）
沈寶寶，（上巳日），病延四十餘日，大便不通，口燥渴，此即陽明主中土，無所復傳之明證。前日經用瀉葉下後，大便先硬後溏，稍稍安睡，此即病之轉機。下後，腹中尚痛，余滯未清，脈仍滑數，宜調胃承氣湯小和之。
生川軍（二錢，後入），生甘草（三錢），芒硝（一錢，沖）
佐景按，調胃承氣湯小承氣湯並前大承氣湯為三承氣湯。三者藥味各異，分量不同，煎法既殊，服法亦差，仲聖分之至詳，用之至精。歷來注家能辨之至稔，言之至明者，當推柯氏韻伯，學者當細心參究。惟竊有一二小議，當略略補充如下：仲聖常言「胃中有燥矢」，此「胃中」二字，當連讀成一名詞，即「腸」字之別稱，並非言「胃之中」，故「調胃承氣」之胃，「微和胃氣」之胃，均可作「胃中」，或徑作「腸」字解，此其一。柯氏謂調胃承氣湯為太陽陽明並病之和劑，並謂「此外之不解，由於里之不通，故太陽之頭項強痛雖未除，而陽明之發熱不惡寒已外見。」不知陽明亦有頭痛，惟痛在闕上，而不在太陽穴；陽明亦有發熱，惟熱屬蒸蒸，而不屬翕翕，故大論曰：「太陽病，三日，發汗不解，蒸蒸發熱者，屬胃也，調胃承氣湯主之。」此「不解」二字並非表不解，乃太陽熱去，陽明熱繼，亦不解之謂也。柯氏硬加「頭不痛」句，反逆，此其二。柯氏謂厚朴倍大黃是氣藥為君，大黃倍厚朴是氣藥為臣。謂之曰「氣」，似尚見含糊，蓋厚朴是腸藥，能直達腸部，寬放腸壁。彼腸結甚者，燥矢與腸壁幾密合無間，硝黃雖下，莫能施其技，故必用厚朴以寬其腸壁，而逐其矢氣，如是燥矢方受攻而得去，此其三。
雖然，竊於大承氣一法，猶有疑義焉。仲聖於本方中用厚朴至半斤之多，以吾師什一之法折之，當得八錢。但吾師用此，似未有至八錢者。吳氏又可為承氣專家，而其大承氣湯用大黃達五錢，至厚朴則一錢而已。吳氏鞠通較為闊步，本方用大黃六錢，用厚朴亦僅及其半量，至三錢而止。
吳氏辨謂治傷寒本證，當重用厚朴，治溫熱本證，當減用之者，此乃點綴之語，非通人之論也。由是觀之，使用嚴酷之眼光，細計藥量之比重，世乃無有真大承氣湯。閱者博雅，曾有慣用真大承氣湯，而能識其底蘊者乎？辱承賜教，下工之願也。
以上論自桂枝湯至調胃承氣湯九證既竟，乃可合列一表如下：
麻黃湯證———麻杏甘石湯證
桂枝湯證———白虎湯證
葛根湯證———葛根芩連湯證
承氣湯證
小承氣湯證，大承氣湯證，調胃承氣湯證
此表之意猶曰：麻黃湯證化熱入里，為麻杏甘石湯證。桂枝湯證化熱入里，為白虎湯證。葛根湯證化熱入里，為葛根芩連湯證。而葛根芩連湯證、白虎湯證、麻杏甘石湯證化熱之後，則均為承氣湯證。其腸結輕，可攻補兼施，所謂和之者，是為調胃承氣湯證。其腸結較重者，亦用和法，即為小承氣湯證。
白話文：
沈寶寶，上巳日生病，病程已超過四十天，大便秘結，口乾舌燥，這是陽明經證實犯中焦，病邪無法傳遞的明顯表現。之前用瀉下藥後，大便先硬後軟，稍微好睡一些，這是病情好轉的轉機。瀉下後，腹部仍疼痛，餘邪未清，脈象仍滑數，所以應該使用調胃承氣湯略微加減。
藥方：生川軍（二錢，後下），生甘草（三錢），芒硝（一錢，沖服）
關於調胃承氣湯，它與小承氣湯和大承氣湯合稱三承氣湯。三者藥味、劑量、煎煮方法和服用方法都不同，張仲景已詳細區分，應用也十分精準。歷代註釋者中，能精準辨析並清晰闡述的，當推柯韻伯，學習者應仔細研究。不過我個人有些小見解，想略作補充：張仲景常說「胃中有燥矢」，這裡的「胃中」二字應連讀為一個詞，是「腸」的別稱，並不是指「胃的裡面」，所以「調胃承氣」中的「胃」，「微和胃氣」中的「胃」，都可以理解為「腸」。柯氏認為調胃承氣湯是太陽陽明兩經合病的調和劑，並說「其他原因的不解，都是由於裡不通，所以太陽經的頭項疼痛雖然還沒消除，但陽明經的發熱不惡寒的症狀已經出現。」但是陽明經也有頭痛，只是痛在額頭上方，而不是太陽穴；陽明經也有發熱，但熱是蒸蒸的，而不是翕翕的，所以《傷寒論》說：「太陽病，三日，發汗不解，蒸蒸發熱者，屬胃也，調胃承氣湯主之。」這裡的「不解」並不是指不理解，而是太陽經的熱退了，陽明經的熱接著來，也是不解的含義。柯氏硬加「頭不痛」一句，是錯誤的。柯氏認為厚朴加倍於大黃是氣藥作君，大黃加倍於厚朴是氣藥作臣。稱之為「氣」，似乎還不夠明確，其實厚朴是腸藥，能直達腸部，舒緩腸壁。腸道阻塞嚴重時，燥屎與腸壁幾乎緊密相連，芒硝雖然能瀉下，卻難以發揮作用，所以必須用厚朴來舒緩腸壁，排出燥屎和氣，這樣燥屎才能被攻下。
然而，對於大承氣湯的用法，我還有一些疑問。張仲景在這個方劑中用厚朴多達半斤，按照我老師十分之一的比例折算，應該是八錢。但是我老師用這個方子，好像從未用過八錢厚朴。吳氏也是承氣湯的專家，但他用大承氣湯時，大黃用五錢，厚朴卻只用一錢。吳氏用藥更為大膽，這個方子中大黃用六錢，厚朴也只用它的一半，也就是三錢。
吳氏解釋說，治療傷寒本證，應該多用厚朴；治療溫熱本證，應該少用。這只是點綴性的說法，不是通行的論述。由此看來，用嚴格的眼光，仔細計算藥量的比例，世上根本就沒有真正的大承氣湯。讀者諸位博學多識，有誰經常使用真正的大承氣湯，並能了解其精髓的呢？懇請賜教，盼望能得到指點。
以上從桂枝湯到調胃承氣湯九個證候的論述已完成，可以歸納成下表：
麻黃湯證———麻杏甘石湯證
桂枝湯證———白虎湯證
葛根湯證———葛根芩連湯證
承氣湯證
小承氣湯證，大承氣湯證，調胃承氣湯證
這張表的意思是：麻黃湯證化熱入裡，變成麻杏甘石湯證；桂枝湯證化熱入裡，變成白虎湯證；葛根湯證化熱入裡，變成葛根芩連湯證；而葛根芩連湯證、白虎湯證、麻杏甘石湯證化熱之後，都變成承氣湯證。如果腸道阻塞輕微，可以攻補兼施，所謂調和，就是調胃承氣湯證；如果腸道阻塞較重，也用調和的方法，就是小承氣湯證。