《經方實驗錄》~ 第一集上卷 (47)
第一集上卷 (47)
1. 第三二案，大承氣湯證（其四，穎師講授，佐景筆記）
佐景又按，柳氏谷孫，吾醫中之賢者也。所著《溫熱逢源》一書，膾炙醫林。茲錄其治驗二則，曰：「光緒初年冬仲，徐君聲之因欲服補劑，囑為定方。予診其脈，兩尺浮數絃動而不靜。予謂據此脈證，當發冬溫，補劑且從緩進。因疏方黃芩湯加生地，囑其多服幾劑。當其時，飲啖如常，並無疾苦，勉服三兩劑，即停不服。迨十二月十七，忽振寒發熱，兩日後漸覺神情昏糊困倦，熱勢蒸郁不達，神呆，耳聾，面垢。此少陰伏邪化熱外達，其勢外已入胃，而內發於陰者，尚未離少陰之界，而並有竄入厥陰之勢，病情深重而急。予以至戚，誼無可諉，不得不勉力圖之。先與梔豉黃芩二劑，繼進清心涼膈法兩劑，均無大效。而痙厥昏譫，舌燥唇焦，病勢愈急，乃用調胃承氣加洋參、生地、犀角、羚羊、元參養陰清泄之品。兩劑之後，始得溏糞如黴醬者二遍。間進犀、羚、地、芍、豆豉、梔、丹、芩、元參，養陰熄熱，清透少陰之劑，而熱似不減，乃再與調胃承氣合增液法，又行垢糞一次。此後即以此法與養陰清泄之法，相間迭用。自十二月二十三起至正月初十，通共服承氣八劑，行宿垢溏黑者十餘次，裡熱始得漸鬆，神情亦漸清朗。用養陰之劑，調理兩月而全。按此證少陰伏邪本重，其化熱而發也，設熱邪全聚於胃，即使熱壅極重，猶可以下泄之藥，背城借一，以圖幸功。乃中焦之熱勢已劇，而伏熱之潰陰分者，又內熾於少厥兩陰之界，岌岌乎有蒙陷痙厥之險，不得已用助陰托邪之法，從陰分清化，使其漸次外透。其已達於胃者，用緩下法，使之隨時下泄。戰守兼施，隨機應變，如是者將及兩旬，邪熱始得退清。假使攻下一兩次後，即畏其虛而疑不能決，則其險有不堪設想者。然則焦頭爛額得為今日之上客者，幸也！」又曰：「長媳徐氏，戊戌七月患感冒，挾肝氣發熱、脘痛、嘔惡不納者五六日，八月朔，得大解頗暢。余謂大便一通，病可松也。不意至夜，寒熱大作，噁心乾嘔，徹夜不止，與左金、平胃、溫膽、瀉心均無寸效。至初五日，煩躁口渴，舌燥起刺，予以其質弱陰虧，慮其不耐壯熱，急思乘早擊退，冀免淹纏。遂用涼膈合瀉心法，佐以洋參、石斛等，連進兩劑。得大解兩遍，嘔惡即止，而裡熱不減。間服養陰泄熱藥一二劑，大便仍不行，而舌苔灰黑轉厚，乃改用調胃承氣合增液法，間日一進。每進一劑，即行一次，糞色或黃或黑，或溏或結。又進三次，至十五日，方中大黃重至五錢，乃腹中大痛，宿糞暢行。當時冷汗肢厥，幾乎氣脫不回，急進人參以扶正氣，始能漸定。自此次暢行後，裡熱漸鬆，用藥總以養陰扶胃為主。每間三四日，大解不行，即用人參湯送大黃丸藥一服，或瀉葉湯一盞，大便始行。而糞色仍黑紫如醬。至九月初，乃能漸進米湯稀粥，然每至三五日大解不通，即覺胃熱熏郁，須與清泄，得大解始平。至九月十九日，服瀉葉湯後，忽然宿垢大行，得黑垢半桶之多。然後積熱濁熱始得一律肅清，不再有餘熱熏蒸矣。自初病至此，共用大黃三兩零，元明粉一兩零，人參參鬚二三兩，洋參、麥冬各十餘兩，鮮地、石斛各一斤，其犀、羚、珠粉等味用數少者不計焉。此證因陰虛質弱之體，患此大病，米飲不沾唇者一月，而得全性命者，緣自病迄今，始終以扶正養陰為主。故雖屢瀕危殆，而卒獲保全。其積垢行至一月有餘而始淨，則初念亦不及料也。然從此可知時病之餘熱不解，皆由積垢不清所致，斷不可顧慮其虛，轉致留邪生變也。又此證最易惑者，其脈始終細弱，毫無實象，惟將見證細意審察，究屬體虛證實，惟有用洋參、鮮地、石斛、大黃，以養陰泄熱為至當不易之治，碻守不移，始得回一生於九死也，亦幸已哉！」足見柳氏治陽明實證用承氣湯法，使邪從溏糞宿糞而解，近師又可，遠宗仲聖，不失為治病能手。乃氏始終念念於少陰，不忘於伏氣，得毋與張氏石頑同坐一失，而難免張公山雷之議乎？斯乃不能不為柳氏惜矣！
白話文：
柳谷孫先生，是我們醫學界中的賢者。他所寫的《溫熱逢源》一書，廣受醫界推崇。現在我記錄他兩個治療驗案：
第一則說，光緒初年冬天，徐聲之先生想服用補藥，請柳先生開方。柳先生診脈後，發現他兩尺脈浮數且弦動不穩，認為這是冬溫病（一種冬天的溫熱病）的脈象，補藥應該暫緩服用。於是開了黃芩湯加生地，囑咐他多服幾劑。當時徐先生飲食如常，沒有什麼不舒服，勉強喝了三兩劑就停藥了。到了十二月十七，突然感到寒顫發熱，兩天後漸漸神情昏沉困倦，熱勢悶在體內散發不出來，精神呆滯，耳朵聽不清，臉色污垢。這是少陰伏藏的邪氣化熱向外發散，邪氣從內部向胃部蔓延，但仍未完全脫離少陰的範圍，而且有侵入厥陰的趨勢，病情十分嚴重且緊急。柳先生因為和徐先生是至親好友，不能推辭，只好盡力治療。先給他開了梔子豉湯和黃芩二劑，接著用清心涼膈的方子兩劑，都沒有明顯效果。徐先生反而出現抽搐昏迷，說胡話，舌頭乾燥嘴唇焦裂，病情更加危急。柳先生改用調胃承氣湯加西洋參、生地、犀角、羚羊角、玄參等養陰清熱的藥材。服用了兩劑後，開始排出像發霉醬一樣的稀便，共兩次。之後間隔服用犀角、羚羊角、生地、白芍、豆豉、梔子、丹皮、黃芩、玄參等養陰熄熱，清透少陰之藥，但熱度似乎沒有減退，於是再用調胃承氣湯合併增液湯，又排出了一次污垢大便。之後就用這兩種方法，交替使用。從十二月二十三號到隔年正月初十，總共服用了承氣湯八劑，排出黑褐色如稀粥的宿便十幾次，體內熱邪才開始逐漸消退，精神也漸漸清醒。再用養陰的藥物調理了兩個月才痊癒。
柳先生認為，這個病案例是少陰伏邪比較嚴重，在化熱發作時，如果熱邪全部聚集在胃，即使熱壅很嚴重，還可以靠攻下的藥物，背水一戰，希望僥倖成功。但這個案例是中焦的熱勢已經很嚴重，而伏熱又侵犯陰分，在少陰、厥陰之間內擾，危險到有陷入抽搐昏迷的可能，不得已只好用扶助陰氣、托邪外出的方法，從陰分清理熱邪，讓它慢慢向外透散。而那些已經侵犯到胃的熱邪，則用緩慢攻下的方法，讓它隨時排出。同時兼顧攻邪和守正，隨機應變，如此持續了將近二十天，熱邪才得以清除。如果攻下了一兩次後，就因為擔心虛弱而猶豫不決，那後果將不堪設想。能夠從焦頭爛額的困境，恢復到今天這樣的健康，實在是幸運！
第二則說，柳先生的長媳徐氏，在戊戌年七月患了感冒，伴隨肝氣發熱、胃脘疼痛、噁心嘔吐不能進食，持續了五六天，八月初一排便通暢。柳先生認為大便通了，病情應該會好轉，但沒想到晚上寒熱大作，噁心乾嘔整夜不止，用了左金丸、平胃散、溫膽湯、瀉心湯等藥都沒有效果。到了初五，開始煩躁口渴，舌頭乾燥有芒刺，柳先生認為她體質虛弱陰虛，擔心她不能承受高熱，急著想早點把熱邪擊退，避免病程纏綿。於是用了涼膈散合併瀉心湯，佐以西洋參、石斛等藥，連服兩劑。排出了兩次大便，噁心嘔吐停止了，但體內熱邪並沒有減退。間隔服用養陰清熱的藥一兩劑，大便仍然不通，而且舌苔從灰黑轉為厚膩，於是改用調胃承氣湯合併增液湯，隔天服用一劑。每服用一劑，就排便一次，糞便顏色有黃有黑，有稀有稠。又服用了三次，到了十五號，方中大黃的用量加到五錢，才出現腹部劇痛，宿便順暢排出。當時徐氏全身冷汗，四肢冰冷，幾乎要昏厥，柳先生趕緊給她服用人參扶正氣，才逐漸穩定下來。自從這次順暢排便後，體內熱邪才逐漸消退，用藥也以養陰扶胃為主。每隔三四天，如果大便不通，就用人參湯送服大黃丸藥，或者喝瀉葉湯一碗，大便才能排出，而糞便顏色仍然是黑紫色如醬。到了九月初，才能逐漸進食米湯稀粥，但每隔三五天大便不通，就會感到胃熱悶塞，必須用清熱疏泄的方法，大便通暢後才能平穩。到了九月十九日，服用瀉葉湯後，突然排出大量的宿便，黑垢有半桶之多。這樣積熱濁熱才被徹底清除，不再有餘熱薰蒸了。從發病到現在，總共用了大黃三兩多，元明粉一兩多，人參和人參鬚二三兩，西洋參、麥冬各十多兩，鮮生地、石斛各一斤，犀角、羚羊角、珍珠粉等用量較少的藥材就不計算了。
柳先生認為，這個案例是因為陰虛體弱，患了這樣的大病，一個月滴米不進，之所以能保住性命，是因為從生病到痊癒，始終以扶正養陰為主。所以雖然多次瀕臨危險，最終還是得以保全。而積垢能排到一個多月才清除乾淨，這也是事先沒有預料到的。然而從這裡可以看出，時病的餘熱不解，都是因為積垢沒有清除乾淨所導致，絕對不能因為顧慮虛弱，反而導致邪氣留下，產生變化。
柳先生還說，這個案例最容易迷惑人的地方，就是她的脈象始終細弱，沒有實證的表現，只有仔細觀察病情，才能判斷是體虛證實。只有用西洋參、鮮生地、石斛、大黃，以養陰清熱才是最恰當的治療方法，堅持不移，才能從九死一生中救回一條性命，真是幸運啊！
由此可見，柳先生治療陽明實證，運用承氣湯法，使邪氣從稀便和宿便中排出，很符合近代名醫的用藥方式，也能遠溯張仲景的醫理，堪稱治療疾病的高手。然而，柳先生始終念念不忘少陰，不忘伏邪，這是否和張石頑先生一樣犯了同樣的錯誤，而難免會受到張山雷的批評呢？這點真不能不為柳先生感到惋惜啊！