《經方實驗錄》~ 第一集中卷 (23)
第一集中卷 (23)
1. 第七○案，抵當湯證（其二，穎師講授，佐景筆記）
師曰，蓄血一證，見於女子者夥矣，男子患者甚鮮。某年，余診一紅十會某姓男子，少腹脹痛，小便清長，且目不識物。論證確為蓄血，而心竊疑之。乃姑投以桃核承氣湯，服後片時，即下黑糞，而病證如故。再投二劑，加重其量，病又依然，心更驚奇。因思此證若非蓄血，服下藥三劑，亦宜變成壞病。若果屬是證，何以不見少差，此必藥輕病重之故也。時門人章次公在側，曰：與抵當丸何如？余曰：考其證，非輕劑可瘳，乃決以抵當湯下之。服後，黑糞挾宿血齊下。更進一劑，病者即能伏榻靜臥，腹脹平，痛亦安。知藥已中病，仍以
前方減輕其量，計虻蟲二錢、水蛭錢半、桃仁五錢、川軍五錢。後復減至虻蟲、水蛭各四分，桃仁、川軍各錢半。由章次公調理而愈。後更詢諸病者，蓋嘗因勞力負重，致血凝而結成蓄血證也。
白話文：
老師說，關於蓄血這種病症，在女性身上很常見，男性患者則非常少見。某一年，我診治一位紅十字會的某姓男子，他肚子下腹部脹痛，小便清澈且量多，而且眼睛看不清楚東西。根據他的症狀判斷，確實是蓄血的病症，但我心裡有些懷疑。於是，我先嘗試給他服用桃核承氣湯，服藥後不久，他排出了黑色的糞便，但是病症卻沒有任何好轉。我又開了兩劑，並且加重藥量，病況依然沒有改變，我更加感到驚訝。
我心想，如果這個病不是蓄血，那麼吃了三劑藥，病情也應該會惡化。如果真的是蓄血，為何病情沒有一點點改善，這一定是藥量太輕而病情太重的緣故。當時，我的學生章次公在旁邊，他說：用抵當丸怎麼樣呢？我說：考慮他的病症，不是輕微的藥劑可以治好的，於是決定用抵當湯來治療。服藥後，黑色的糞便夾雜著瘀血一起排出。再服用一劑，病人就能夠安穩地躺在床上休息，腹脹也消除了，疼痛也減輕了。我知道藥已經對症，就將原來的藥方減輕藥量，改為虻蟲二錢、水蛭錢半、桃仁五錢、大黃五錢。後來又將藥量減至虻蟲、水蛭各四分，桃仁、大黃各錢半。由章次公負責調理，最後痊癒。
後來我再次詢問病人，才知道他曾經因為勞動搬重物，導致血液凝結而形成蓄血的病症。
2. 第七一案，抵當湯證（其三，穎師親撰）
師曰，丁卯新秋，無錫華宗海之母經停十月，腹不甚大而脹。始由丁醫用疏氣行血藥，即不覺脹滿。飲食如常人。經西醫考驗，則謂腹中有胎，為腐敗之物壓住，不得長大，欲攻而去之，勢必傷胎。宗海邀余赴錫診之，脈澀不滑，不類妊娠。當晚與丁醫商進桃核承氣湯，晨起下白物如膠痰。更進抵當湯，下白物更多。脹滿悉除，而腹忽大。月餘，生一女，母子俱安。孫子云：置之死地而後生，亶其然乎？
曹穎甫曰，《金匱·妊娠篇》：「宿有癥病，當下其癥，桂枝茯苓丸主之。」方中丹皮、桃仁、芍藥極破血攻瘀之能事。丹皮、桃仁為大黃牡丹湯治腸癰之峻藥，芍藥為癰毒通絡之必要，今人之治外證用京赤芍，其明驗也。桂枝合芍藥能扶統血之脾陽，而疏其瘀結。觀太陽病用桂芍解肌，非以脾主肌肉乎；用茯苓者，要不過去濕和脾耳。然方治平近，遠不如桃核承氣抵當丸之有力。然當時非經西醫之考驗，及丁醫用破血藥之有效，亦斷然不敢用此。而竟以此奏效，其亦「有故無殞，亦無殞也」之義乎？
佐景按，余前表桃核承氣湯為陽明攻下之方矣，若抵當湯比前湯更進一步，自亦為陽明之方。蓋前湯治血之新瘀者，本湯治
血之久瘀者。故二者見證顯分輕重。彼曰「小腹急結」，此曰「少腹鞕滿」，「鞕滿」原較「急結」為重。彼曰「如狂」，此曰「發狂」，「發狂」原較「如狂」為重。彼有「血自下」者，此則須下其血乃愈，較血能自下者為重。彼不曰脈，當在浮而數之例，此曰「脈微而沉」，原較前為重。彼用植物性藥，此用動物性藥，動物性藥之功原較植物性藥為烈。此皆其彰明較著者也。
本湯條文曰：「太陽病，六七日，表證仍在，脈微而沉，反不結胸，其人發狂者，以熱在下焦，少腹當鞕滿．小便自利，下血乃愈。所以然者，以太陽隨經瘀熱在裡故也，抵當湯主之。」試以此與桃核承氣湯條文同讀，當得一新義，有為前人所未及者。蓋二條均屬太陽陽明同病，惟前條先治太陽，後治陽明，為經。
本條先治陽明，後治太陽，為權。所以有經權之分者，以血證有緩急之異也。前條血證不過急結如狂而已，故雖屬陽明病，猶當先治太陽。本條血證已至鞕滿發狂，甚或擊人上屋，其候已急，故暫舍太陽，先治陽明，正符「急當救里」之例。大論曰：「本發汗而復下之，此為逆也；若先發汗，治不為逆。
本先下之，而反汗之，為逆；若先下之，治不為逆。」此即桃核承氣湯及抵當湯二條之提綱也。汪琥注曰：「大約治傷寒之法，表證急者，即宜汗；里證急者，即宜下，不可拘拘於先汗而後下也。汗下得宜，治不為逆。」何其明澈允當也！
由是觀之，仲聖假桃核承氣湯及抵當湯二條，示人以太陽、陽明經權之治，同時引出陽明之方，實無疑義。在仲聖當日臨床，原有此種實例，但吾人居今日而讀大論，卻不可固執此例，以為用二方之法門。使其過於膠執，恐二方將永無可用之時，而患二方證者反永不得主治之方，寧不可哀乎？讀者試察本卷二方各案，其有太陽病者乎？無有也，斯可知二方實專屬陽明無疑矣。竊以太陽經府之說盛行，賢者不發其非，而反惑焉用，是不殫辭費而辨之。
白話文：
案例七一，抵當湯證（其三，穎師親撰）
醫生說，丁卯年秋天，無錫華宗海的母親停經十個月，肚子不大卻脹氣。起初丁醫生用疏通氣血的藥，脹氣就消了。飲食像平常人一樣。經過西醫檢查，說腹中有胎兒，但被腐敗的東西壓住，無法長大，想要動手術取出，但會傷害胎兒。宗海請我到無錫看診，把脈發現脈象澀而不滑，不像懷孕。當晚我與丁醫生商量使用桃核承氣湯，早上排出像膠痰的白色分泌物。接著使用抵當湯，排出更多白色分泌物。脹氣完全消除，肚子卻突然變大。一個多月後，生了一個女兒，母子平安。孫子說：「置之死地而後生」，這句話真是如此嗎？
曹穎甫說，《金匱要略·妊娠篇》提到：「如果懷孕前有痼疾，應該先治療痼疾，可以用桂枝茯苓丸。」方劑中的牡丹皮、桃仁、芍藥，都能強力破血化瘀。牡丹皮、桃仁是治療腸癰的大黃牡丹湯中的峻藥，芍藥是治療癰毒、疏通經絡的要藥，現在人們治療外傷會用赤芍，效果很明顯。桂枝和芍藥合用，能扶助脾陽，疏散瘀結。太陽病用桂枝芍藥解肌，不就是因為脾主肌肉嗎？用茯苓，是為了去濕健脾。但這個方劑藥性平和，遠不如桃核承氣湯和抵當湯有力。當時若非經過西醫檢查，以及丁醫生使用破血藥有效，也不敢貿然使用抵當湯。結果竟能奏效，大概就是「有故無殞，亦無殞也」的意思吧？
佐景按，我之前說過桃核承氣湯是治療陽明腑實的方劑，如果說抵當湯比桃核承氣湯更進一步，那它也屬於陽明方劑。桃核承氣湯治療的是新產生的瘀血，抵當湯治療的是久積的瘀血。所以兩者的症狀有明顯的輕重之分。桃核承氣湯提到「小腹急結」，抵當湯則說「少腹硬滿」，「硬滿」比「急結」嚴重。「如狂」和「發狂」相比，「發狂」也更嚴重。桃核承氣湯會有「血自下」的情況，抵當湯必須要將血排出才能痊癒，病情比血能自己排出嚴重。桃核承氣湯沒有提到脈象，應該是浮而數的脈，抵當湯則是「脈微而沉」，比之前的脈象更嚴重。桃核承氣湯用的是植物性藥材，抵當湯用的是動物性藥材，動物性藥材的藥性比植物性藥材更強烈。這些都是它們明顯的不同之處。
抵當湯的條文說：「太陽病六七天，表證還在，脈象微弱而沉，但沒有胸部結塊的現象，病人卻出現發狂，這是因為熱邪在下焦，少腹會感到硬滿。小便正常，排出瘀血就能痊癒。之所以會這樣，是因為太陽經的熱邪隨著經絡跑到身體內部所致，可以用抵當湯治療。」如果把這段和桃核承氣湯的條文一起讀，就能得到新的理解，這是前人沒有提到的。這兩條都屬於太陽和陽明同時發病，只是桃核承氣湯的條文是先治太陽，再治陽明，這是常規；抵當湯的條文是先治陽明，後治太陽，這是權變。會有常規和權變的區別，是因為血證有輕重緩急的差異。桃核承氣湯的血證只是急結如狂，雖然屬於陽明病，但仍然應該先治療太陽。抵當湯的血證已經到了硬滿發狂，甚至會打人、上屋頂，情況危急，所以暫時不治太陽，先治療陽明，這符合「急則治其裡」的原則。《傷寒論》說：「本來要發汗，卻用下法，這是逆治；若先發汗，就不是逆治。本來要用下法，卻用汗法，這是逆治；若先用下法，就不是逆治。」這就是桃核承氣湯和抵當湯兩條條文的綱領。汪琥註解說：「大約治療傷寒的方法，表證緊急就應該發汗，里證緊急就應該下，不可以拘泥於先發汗後下。汗下得當，就不是逆治。」這說得太清楚明白了！
由此看來，仲景藉由桃核承氣湯和抵當湯這兩條條文，教導人們如何處理太陽和陽明經的常規和權變治療方式，同時也引出了陽明病的治療方劑，這是無庸置疑的。仲景當時在臨床上應該有這種實際案例，但我們現在讀《傷寒論》，卻不能拘泥於這個案例，以為這是使用這兩個方劑的方法。如果太過執著，恐怕這兩個方劑將永遠沒有使用的機會，而患有這兩種方證的人，反倒永遠無法得到正確的治療，難道不可悲嗎？讀者仔細觀察本卷的兩個方劑的案例，有太陽病嗎？沒有，由此可知這兩個方劑是專門治療陽明病的。現在太陽經府的說法很盛行，有識之士不指出它的錯誤，反而被這種說法迷惑，所以我不得不費盡口舌地加以辨明。