《經方實驗錄》~ 第一集中卷 (21)
第一集中卷 (21)
1. 第六七案，桃核承氣湯證（其二）
（穎師講授，佐景筆記）
師曰，住毛家衖鴻興里門人沈石頑之妹，年未二十，體頗羸弱。一日出外市物，驟受驚嚇，歸即發狂，逢人亂毆，力大無窮。石頑亦被擊傷腰部，因不能起。數日後，乃邀余診。病已七八日矣，狂仍如故。石頑扶傷出見。問之，方知病者經事二月未行。遂乘睡入室診察，脈沉緊，少腹似脹。因出謂石頑曰：此蓄血證也，下之可愈。遂疏桃核承氣湯與之。
桃仁（一兩），生軍（五錢），芒硝（二錢），炙甘草（二錢），桂枝（二錢），枳實（三錢）
翌日問之，知服後下黑血甚多，狂止，體亦不疲，且能啜粥，見人羞避不出。乃書一善後之方與之，不復再診。
佐景按，狂止體不疲者，以病者體弱不甚，而藥復適中病也。即使病者體氣過虛，或藥量過劑，致下後疲憊者，不妨用補劑以調之。病家至此，慎勿驚惶，反令醫者不克竟其技也。
白話文：
（老師說）住在毛家巷鴻興里的學生沈石頑的妹妹，年紀不到二十歲，身體比較虛弱。有一天她外出買東西，突然受到驚嚇，回家後就發狂了，見人就亂打，力氣大得不得了。沈石頑也被她打傷腰部，因此無法起身。幾天後，才請我去看診。那時她已經發病七八天了，發狂的樣子仍然沒有好轉。沈石頑忍著傷痛出來見我。我問了他情況，才知道病人已經兩個月沒來月經了。於是趁她睡著的時候，進到房間診察，她的脈象是沉緊的，小腹看起來脹脹的。我診斷後就出來告訴沈石頑說：「這是體內有瘀血的症狀，用藥把瘀血排出來就可以治好。」於是就開了桃核承氣湯給她服用。
藥方內容是：桃仁（一兩）、生大黃（五錢）、芒硝（二錢）、炙甘草（二錢）、桂枝（二錢）、枳實（三錢）。
隔天詢問病情，得知服藥後排出很多黑色的瘀血，發狂的狀況停止了，身體也不感到疲憊，而且能夠喝粥，看到人會害羞躲起來。於是我又開了一個善後調理的藥方給她，之後就沒有再去看診了。
（佐景按）發狂停止而且身體不疲憊，是因為病人體質虛弱的程度不嚴重，而且藥方用藥也正好對症。如果病人的身體太過虛弱，或是藥的劑量太重，導致服藥後感到疲憊，不妨用補藥來調理。病患家屬遇到這種情況，千萬不要驚慌，反而會讓醫生無法發揮醫術把病治好。
2. 第六八案，桃核承氣湯證（其三，佐景醫案）
曹（右，住林蔭路）
初診（十月二十二日），經事六七月不來，鼻衄時作，腹中有塊，卻不拒按，所以然者，鼻衄宣泄於上故也。闕上痛，周身骨節烘熱而咳，此病欲作乾血，以其體實，宜桃核承氣湯加味，上者下之也。
川桂枝（二錢），制川軍（三錢），枳實（二錢），桃仁泥（四錢）生甘草（錢半），牛膝（二錢），全當歸（二錢），大白芍（二錢）
佐景按，桃核承氣湯亦余所慣用而得效之方也。廣益中醫院中，每多藜藿之婦女，經停腹痛而乞診。其甚者更見鼻衄或吐血，所謂倒經是也。余苟察其非孕，悉以本方加減投之，必下黑汙之物而愈，本案特其一例耳。
曹右約三十餘歲，面目黧黑，一望而知為勞苦之婦人也。婦訴其苦，備如案述。乾咳不得痰，其塊在少腹之左，久據不移，腹中痛，卻喜按。假令腹中有塊而拒按，此為本湯的證，絕無可疑者。今卻喜按，則本湯之中否，實須細考。余以其鼻衄之宣泄為亡血家，法當導之使下，乃徑與本方，蓋處方之前，未嘗不躊躇審顧也！
二診（十月二十三日），骨節烘熱已減，咳嗽亦除，癥塊已能移動，不如向之佔據一方矣。服藥半日，見效如此，非經方孰能致之？，
川桂枝（三錢），枳實（三錢），當歸（三錢），制川軍（四錢），牛膝（三錢），白芍（三錢），桃仁（四錢），甘草（三錢）
佐景按，服藥半日云者，蓋婦於昨日下午五時服藥，迄今日下午五時，方為一日，而今日上午九時婦即來二診故也。婦謂其塊自原處略向上中方向移動，大便暢而未察其色。咳與烘熱均減，而夜寐以安。夫不治其咳而咳差，不治其骨蒸而骨蒸減者，何也？所謂治病必求其本，今主病去，而客病隨除也。
三日，婦未來。四日，續來，曰：服二診方後，飯量增，體隨舒快，其塊更向上中方向移動，漸在腹之中道矣。余曰：若是甚佳，中道猶通衢，其塊易下矣。曰：昨以便故，丐他醫施診，顧服藥後，今日反覺不舒，塊亦不動。閱其案，曰：「經閉，腹中痞塊，日晡潮熱，宿瘀內阻，胞脈不利，宜祛瘀為治。
」藥為桃仁泥六錢，花檳榔三錢，兩頭尖二錢，大白芍三錢，青、陳皮各錢半，川桂枝一錢，醋炒三稜、莪朮各三錢，紫丹參二錢，澤蘭葉三錢。余曰：案甚佳，方亦合，量又不輕，安得無效？婦堅請疏方。余曰：服二診之方可矣，安用多事為？五日，婦竟不復來。閱者將虞其殆乎？余則敢必其向愈。
或者塊下之後，稍稍倦憊，休養一二日，轉輒健步如飛，勞人草草，不遑謝先生矣。閱者博雅，能信吾言乎？
顧本湯之用，必以病者之體實為前提，假令其人體虛，粗率投之，將得不償失，而貽後悔。閱者請檢本卷第六一案黃耆建中湯一案，容續陳其經過。其案病者王女士自服治肺之藥乏效，堅請設法根治。余曰：根在乾血，當下之。姑試以最輕之量，計桃仁泥二錢，制川軍一錢半，元明粉錢半（分二次沖），加其他和平扶正之品。二劑後，果下黑如河泥之物。
依理，此為病根之拔，正為佳兆。然而病者因是不能起床，胃納轉呆，精神又頹。雖云可用補益之藥以善其後，然而病家恐懼，醫更難於措手。所謂得不償失者是也，閱者鑑之。
曹穎甫曰，桃核承氣作用正在能攻下耳。二診後他醫所立方治攻而不下，安能奏效？時醫畏大黃若蛇蠍，真是不治之痼疾。若王女士既下如汙泥之惡物，病根已拔，雖胃呆神倦，不妨再用小建中以調之。即不服藥，亦斷不至死，可以片言決也！
佐景又按，陸自量先生作《桃核承氣湯之治驗》篇云：「張姓之女，年方二九，患病匝月，仍未少差。延余診治，證得形瘦色白，神識雖清，兩耳失聰，入夜則神昏譫語，日間則其狀若失。如此見象，蓋已旬日。盜汗自汗，日夜無間，舌無苔。余以
陽虛證治，處以附子、桂枝、龍骨、牡蠣、芍藥等。明日復診，病無進退，惟自汗較少。病家反加責難，蓋欲病迅愈，人同此心。思至此，不禁嘆為醫之難矣。是時實無詞應付，惟有敷衍主義聊以為慰。繼而轉輾思維，難得病之真諦。籌思再三，乃悟得熱結膀胱，始有此種見證。因此目的吃緊於腹診，且念醫生以愈病為天職，設存瓜李之嫌，實有阻我學術之進步。結果，診得腹腔軟癟，在少腹部分，得有堅硬之物質，隆然若塊石，同時病者亦訴痛，乃認定為熱結膀胱、少腹急結之腹證。並詢得旬日前病盛之際，曾患便血，為某名醫所治愈。其蓄血之證益形露骨。乃毅然處以桃核承氣湯加龍骨、牡蠣、白芍、茯苓，令服二劑。此後遂未往診，久久沉音，心自惴測，幾疑此人已不食人間煙人矣。後得鄰人謂：現已起床照鏡，開窗看菊。此昔年九秋事也。後又邀余謂新患咯吐紫血，精神尚未恢復，想系蓄血未淨，反動上衝使然也。再與前方去芒硝，入泡薑、三七，漸次向愈。余以為該病之便血時，正是熱結膀胱，血自下，下者愈之良好機會。無奈某醫不察，反加堵塞，而反多此一番手續。然則病家亦未嘗不歡迎也，病人苦極已，一嘆！」（錄《蘇州國醫雜誌》。陸先生見理透徹，立言平正，堪作病家之明鏡。）
白話文：
曹（右，住林蔭路）
初診（十月二十二日）：月經已經六七個月沒來了，偶爾會流鼻血，腹部摸到有硬塊，但按壓時不會感到不舒服，這是因為鼻血向上宣洩的緣故。她說頭頂（闕上）疼痛，全身骨頭關節感到發熱，並且咳嗽，這病像是要形成乾血的徵兆，因為她體質較為壯實，應該使用桃核承氣湯來疏通，讓上方的氣血往下走。
處方： 川桂枝（二錢）、制大黃（三錢）、枳實（二錢）、桃仁泥（四錢）、生甘草（一錢半）、牛膝（二錢）、全當歸（二錢）、大白芍（二錢）。
佐景按：桃核承氣湯也是我經常使用且效果很好的方子。廣益中醫院裡，很多生活困苦的婦女，因為月經停滯、腹痛而來求診。嚴重者甚至會出現流鼻血或吐血的症狀，這就是所謂的「倒經」。只要我確定她們不是懷孕，都會用這個方子加減來治療，通常都會排出黑色的污穢物而痊癒，這個案例只是其中一個例子。
這位曹女士大約三十多歲，面容黝黑，一看就知道是勞苦的婦女。她訴說的病情，就像前面案例描述的那樣。她乾咳沒有痰，腹部硬塊在左下腹，而且很久沒有移動，腹部疼痛，但喜歡按壓。假設腹部有硬塊卻拒絕按壓，這就是桃核承氣湯的典型症狀，絕對沒有疑問。但現在卻喜歡按壓，這表示是否適合用這個方子，就必須仔細考量。我認為她因為流鼻血導致血虛，所以應該導引氣血向下走，因此直接使用這個方子，其實在開方前，我也有經過審慎的思考！
二診（十月二十三日）：骨頭關節發熱的症狀已經減輕，咳嗽也好了，硬塊已經可以移動，不像之前那樣固定在同一個地方。吃藥才半天，就有如此效果，不是經典名方怎麼可能做到？
處方： 川桂枝（三錢）、枳實（三錢）、當歸（三錢）、制大黃（四錢）、牛膝（三錢）、白芍（三錢）、桃仁（四錢）、甘草（三錢）。
佐景按：所謂「吃藥半天」，是因為這位婦女昨天下午五點吃藥，到今天下午五點才算一天，而她今天早上九點就來複診了。婦女說硬塊從原本的位置稍微向上、向中間的方向移動，大便順暢但沒注意顏色。咳嗽和發熱都減輕了，晚上也睡得安穩。為什麼沒有治療咳嗽，咳嗽卻好了？沒有治療骨蒸發熱，骨蒸發熱卻減輕了呢？這就是所謂的「治病必求其本」，主要病因去除後，次要的病症也會跟著消除。
第三天，婦女沒有來。第四天，她又來了，說：吃了第二次的藥後，飯量增加，身體也感到舒暢，硬塊又往上、往中間的方向移動，漸漸到了腹部中間的位置。我說：這樣很好，中間的位置就像交通要道，硬塊就容易排出。她說：昨天因為大便的事情，去看了其他醫生，但吃了藥後，今天反而感到不舒服，硬塊也沒有移動。我看了那個醫生的處方，上面寫著：「月經閉止，腹中有硬塊，下午會發熱，是宿血阻滯，胞脈不通，應該用活血化瘀的方法治療。」
開的藥方是：桃仁泥六錢、檳榔三錢、兩頭尖二錢、大白芍三錢、青皮、陳皮各一錢半、川桂枝一錢、醋炒三稜、莪朮各三錢、紫丹參二錢、澤蘭葉三錢。我說：這處方寫得很好，藥方也對，而且劑量也不輕，怎麼會沒效呢？婦女堅持要我開藥方。我說：吃第二次的藥方就可以了，何必多此一舉呢？第五天，婦女就沒有再回來了。讀者可能會擔心她病情惡化吧？但我敢肯定她正在康復中。
或許是因為硬塊排出後，身體有些虛弱疲憊，需要休息一兩天，之後就會健步如飛，因為忙碌而來不及感謝醫生了。讀者們見多識廣，能夠相信我說的話嗎？
使用桃核承氣湯，必須以病患體質壯實為前提，如果體虛的人，貿然使用，將會得不償失，徒留後悔。讀者可以參考本卷第六一案，黃耆建中湯的案例，容我繼續說明它的經過。那個案例的患者王女士，自行服用治療肺病的藥物沒有效果，堅持要求根治。我說：病根在於乾血，應該用瀉下的方法。先用最輕的劑量試試看，桃仁泥二錢、制大黃一錢半、芒硝一錢半（分兩次沖服），再加上其他平和補正氣的藥。吃了兩帖藥後，果然排出像河泥一樣的黑色污穢物。
按照道理來說，這表示病根已經拔除了，是好轉的徵兆。但是病人因此無法下床，食慾也變得不好，精神也衰弱了。雖然可以服用補益的藥物來調理，但病家感到恐懼，醫生也很難處理。這就是所謂的「得不償失」，請讀者以此為鑒。
曹穎甫曰：桃核承氣湯的作用就在於攻下。第二次看診後其他醫生開的處方，只在於治療，卻沒有攻下，怎麼會有效？現在的醫生害怕大黃就像害怕蛇蠍一樣，真是無法治癒的頑疾。像王女士那樣既然已經排出像污泥的惡物，表示病根已經拔除，即使食慾不好、精神虛弱，也不妨再用小建中湯來調理。就算不吃藥，也絕對不會有生命危險，這可以用一句話來判斷！
佐景又按：陸自量先生在《桃核承氣湯之治驗》一文中說：「有位姓張的女子，年方二十九歲，生病一個月，病情沒有好轉。請我去診治，發現她形體消瘦、臉色蒼白，神智還算清楚，但兩耳聽不見聲音，晚上則會神情昏亂、胡言亂語，白天則像失魂落魄一樣。這種情況已經持續十天了。盜汗、自汗，日夜不停，舌頭也沒有舌苔。我認為是陽虛的症狀，於是開了附子、桂枝、龍骨、牡蠣、芍藥等藥。隔天複診，病情沒有進展，只有自汗稍微減少。病家反而責備我，想要病快點好，這也是人之常情。想到這裡，不禁感嘆當醫生真難啊。當時實在無話可說，只能敷衍了事。後來仔細思考，才了解病情的真正原因。經過再三考慮，才明白是熱結膀胱造成的，才會有這些症狀。因此，我把重點放在腹診上，並且認為醫生以治病為天職，如果顧慮男女之嫌，會阻礙我的學術進步。結果，摸到她的腹部軟癟，但在下腹部，摸到堅硬的硬塊，而且患者也說會痛，因此認定是熱結膀胱、下腹急結的腹證。又問到她在十天前發病時，曾經便血，被某位名醫治好了。她蓄血的症狀就更明顯了。於是，我果斷地開了桃核承氣湯，再加上龍骨、牡蠣、白芍、茯苓，讓她吃了兩帖。之後就沒有再去她家看診了，過了很久都沒有消息，我心中忐忑不安，幾乎以為她已經過世了。後來，從鄰居那裡得知，她現在已經可以起床照鏡子，開窗賞菊了。這都是前年秋天的事了。後來她又請我去看診，說自己又開始咳吐紫色的血，精神還沒有恢復，我認為這是因為蓄血還沒有完全清除，反倒向上衝逆的緣故。再用原來的處方，去除芒硝，加入泡薑、三七，病情才逐漸好轉。我認為她之前便血時，正是熱結膀胱，血從下面排出，是病情好轉的良機。但無奈那位醫生沒有察覺，反而加以阻止，才多此一番折騰。但是病家反而很高興，病人真是太痛苦了！唉！」（錄自《蘇州國醫雜誌》。陸先生見解透徹，立論公正，堪稱病家的一面明鏡。）