《經方實驗錄》~ 第一集中卷 (20)
第一集中卷 (20)
1. 第六六案，桃核承氣湯證（其一，穎師醫案）
羅夫人，（七月二十三日），腹滿脹，轉矢氣則稍平，夜不安寐。大便行，則血隨之而下。以證狀論，有似脾虛不能統血。然大便鞕，則決非脾臟之虛，以脾虛者便必溏也。脈弦，宜桃仁承氣湯。
桃仁泥（三錢），生川軍（二錢，後下），川桂枝（三錢），生草（一錢），芒硝（錢半，沖）
佐景按，病者服二劑後，大便暢而血止矣。
大論曰：「太陽病不解，熱結膀胱，其人如狂，血自下，下者愈。其外不解者，尚未可攻，當先解其外。外解已，但少腹急結者，乃可攻之，宜桃核承氣湯。」本條即後人所據，指本湯為太陽府病蓄血之方治也。蓋膀胱為太陽之府，本條之首見「太陽病」三字，條文又在《太陽篇》中，有此三證，得毋可信？佐景下愚，願闢其非。
本條條文諸本稍有出入：原注曰：「後云解外宜桂枝湯。」《玉函》「自」上有「必」字，「愈」上有「即」字。成氏本「解」下無「其」字。脈經「其外」下有「屬桂枝湯證」五字，千金翼同。竊意凡此種種出入，皆無關大要。惟條中「膀胱」二字，諸本無異，竊引為大疑。
今試先問蓄血證之小便如何？按桃核承氣湯條未言，但抵當湯丸三條則已三複言之，曰：「以熱在下焦，少腹當鞕滿，小便自利者，下血乃愈。」又曰：「少腹鞕，小便不利者，為無血也。小便自利，其人如狂者，血證諦也。」又曰：「少腹滿，應小便不利，今反利者，為有血也。
」然則蓄血證之小便利也。夫小便從膀胱出，今小便既利，彼膀胱何病之有？反是，凡膀胱熱者，其小便必不利，甚或刺痛，宜豬苓、五苓之屬，此為任人所知。然則以蓄血證言，膀胱實無熱結，而膀胱二字之誤，人每熟視不覺者，蓋習非成是故耳。膀胱二字既誤，反不若「下焦」二字為妥。
下焦，猶言少腹之裡也，其義雖太渾涵，假之為代名可也。學者欲知其真切病所，余今尚無辭以答，惟與其謂病所屬膀胱，無寧謂屬大腸與子宮。蓋考諸實例，女子之瘀血有從前陰下者，有從大便下者，男子則悉從大便下。桃核承氣湯煎服法中，又曰「當微利，」亦可以為證。
抑謂病所在大腸與子宮，猶未盡妥，未竟之義，姑留待高明發之。而熱結不在膀胱，要可斷言。後人乃欲依此「膀胱」二字，附會《內經》經絡以立說，是猶建塔於沙，其可穩乎？又大論《厥陰篇》曰：「病者手足厥冷，言我不結胸。『小腹』滿，按之痛者，此冷結在『膀胱』關元也。
」知「膀胱」二字原用以代小腹之裡，不可過於拘呆，否則，膀胱既屬太陽，又何能再屬厥陰乎？
余今解釋桃核承氣湯條文，可見文冠以「太陽病」三字者，湯不必限於太陽方也。本條之意若曰：「有人患太陽病，或延不醫治，或醫不如法，以致太陽病不解。同時其人又作他病，即熱結於下焦少腹之裡，發為動作如狂。設其人正氣旺盛，自能逐下瘀血，如是，血自下者其病得愈。
設其人正氣不旺，無力逐邪者，當用藥以攻之。但此時如其外太陽病依然未解，尚未可攻，當先解外。外解已，但少腹急結者，乃可用桃核承氣湯攻之。」蓋「外不解尚未可攻」云者，謂「太陽未罷，尚未可用陽明攻法」也。「外解已，但少腹急結者，乃可攻之」云者，謂「太陽已罷，但存陽明急結，乃可用硝黃攻下」也。
夫「解外宜桂枝湯，」人知桂枝湯為太陽方，「攻之宜桃核承氣湯，」人何不知桃核承氣湯為陽明方？故本條全文可謂是「從太陽說到陽明」。奈何前人但見「太陽病」之冠辭，遂不見陽明病之方治耶？至於本條列在《太陽篇》中，不妨指本湯為太陽方，又何值一駁？緣仲聖之走筆若游龍，又豈淺學者所可想像而及之哉！
本湯中有桂枝一味。又是前人誤解之源，曰：桂枝所以解太陽之表者也。不知桂枝湯中之桂枝功在解表，桃核承氣湯中之桂枝功在助下。一藥二用，有說在乎？曰：我前不云乎，桂枝能活動脈之血者也。動脈之血，自里達表，桂枝助之，可以作汗解表，此桂枝湯中桂枝之功也。
動脈之血自心臟出，分作上行下行，然上行者少，下行者多，少腹之熱結血瘀，又遠居心臟之下，使不有桂枝以助動脈之血下行，瘀何由去？此桃核承氣湯中桂枝之功也。夫桂枝為血分藥，桃核承氣湯證為血分病，以血分藥治血分病，何疑之有？其不關太陽事也明矣！
曹穎甫曰，胞中蓄血部位，即在膀胱兩角。昔年在紅十字會，有男子少腹脹痛，用桃核承氣下後，雖未徹底，而少腹漸軟。然瘀血則由大便出，將毋服此湯後，胞中瘀血亦能被吸上行，使從大便出耶？太陽病三字，原不可泥，在《太陽篇》中，要不過辨其為蓄水否耳，此其所以當從小便有無為辨也。
白話文：
羅夫人，在七月二十三日那天，感到肚子脹滿，放屁後會稍微舒服一些，晚上睡不好。大便時，會有血跟著一起排出。從這些症狀來看，似乎是脾虛不能控制血液。但是，她的大便乾燥堅硬，這就絕對不是脾虛，因為脾虛的人大便一定是稀軟的。她的脈象是弦脈，所以應該用桃核承氣湯來治療。
這個藥方是：桃仁泥（三錢），生大黃（二錢，後下），川桂枝（三錢），生甘草（一錢），芒硝（錢半，沖服）。
佐景按：病人服用兩劑藥後，大便通暢，血也止住了。
《傷寒論》說：「太陽病沒有治好，熱邪結在膀胱，病人會像發狂一樣，並有血從下面排出，排出後病就會好。如果體表的問題沒有解決，還不能攻下，應該先解決體表的問題。體表問題解決後，如果只是小腹部位急迫且硬結，這時候才能攻下，應該用桃核承氣湯。」後人認為這條是根據這個藥方來判斷，認為桃核承氣湯是治療太陽經府病蓄血的藥方。因為膀胱是太陽經所屬的臟腑，這條原文開頭就寫了「太陽病」三個字，這段又在《太陽篇》中，有這三點證明，難道不可信嗎？佐景認為這種說法是不對的。
這個條文在不同版本中有些差異：原注說：「後面說要解體表可以用桂枝湯。」《玉函經》在「自」字前面加了「必」字，「愈」字前面加了「即」字。成氏的版本在「解」字下面沒有「其」字。《脈經》在「其外」下面加了「屬桂枝湯證」五個字，《千金翼方》也是這樣寫的。我認為這些差異都不重要。只有條文中「膀胱」這兩個字，各版本都一樣，這點我認為有很大的問題。
現在先問一下，蓄血證的病人小便會怎麼樣？根據桃核承氣湯的條文沒有提到，但是在抵當湯丸的條文中，卻多次提到：「熱在下焦，小腹應該硬滿，小便順暢的，下血病就會好。」又說：「小腹硬結，小便不暢的，是沒有血。小便順暢，人像發狂一樣的，是確診的血證。」又說：「小腹脹滿，應該小便不暢，現在反而順暢的，是有血。」
由此可知，蓄血證的病人小便應該是順暢的。小便從膀胱排出，現在小便既然順暢，那麼膀胱有什麼病呢？反過來說，凡是膀胱有熱的人，小便一定不暢，甚至會刺痛，應該用豬苓、五苓散之類的藥。這是大家都知道的。所以，從蓄血證來說，膀胱其實沒有熱結，而「膀胱」這兩個字是錯誤的，大家習以為常，沒有察覺，是因為習慣了錯誤的說法。既然「膀胱」兩個字是錯誤的，不如用「下焦」兩個字更合適。
下焦，可以理解為小腹裡面。雖然這個詞的含義比較模糊，但可以用來作為一個代稱。如果想知道具體的病位在哪裡，我現在也無法回答，但與其說病位在膀胱，不如說是在大腸和子宮。因為從實際案例來看，女性的瘀血有從陰道排出的，也有從大便排出的，而男性都是從大便排出。桃核承氣湯的煎服方法中又說要「微利」，這也可以作為佐證。
雖然說病位在大腸和子宮，但還不是完全準確，這個問題我先保留，留給更有見識的人來解答。但可以肯定的是，熱結不在膀胱。後人依據「膀胱」這兩個字，附會《內經》的經絡來立論，就像在沙地上建塔，怎麼可能穩固呢？另外，《傷寒論》厥陰篇說：「病人手腳冰涼，說自己沒有胸部結硬的感覺。小腹脹滿，按壓會痛的，是寒邪結在膀胱關元部位。」
由此可知，「膀胱」兩個字原本是用來代替小腹裡面，不能過於拘泥字面意思，否則，膀胱既是太陽經的，又怎麼能是厥陰經的呢？
我現在來解釋桃核承氣湯的條文，可以看出，開頭寫的「太陽病」三個字，並不能說明這個湯藥只能用於治療太陽病。這條條文的意思是說：「有人患了太陽病，如果沒有及時治療，或者治療方法不對，導致太陽病沒有治好。同時，這個人又得了其他病，也就是熱邪結在下焦小腹裡面，表現為精神躁動，像發狂一樣。如果這個人正氣旺盛，能夠自己排出瘀血，這樣，血從下面排出後病就會好。
如果這個人正氣不足，沒有力氣排出邪氣，就應該用藥物來攻下。但這個時候，如果體表的太陽病還沒有解決，就不能攻下，應該先解決體表的問題。體表問題解決後，如果只是小腹部位急迫且硬結，這時候才能用桃核承氣湯來攻下。」所謂的「體表沒有解決，還不能攻下」的意思是說，「太陽病還沒有好，就不能用陽明病的治療方法。」「體表問題解決後，只是小腹部位急迫且硬結，這時候才能攻下」的意思是說，「太陽病已經好了，只是存在陽明病的急迫硬結，這時候可以用硝黃藥攻下。」
「解體表用桂枝湯」，大家都知道桂枝湯是治療太陽病的，「攻下用桃核承氣湯」，為什麼大家就不知道桃核承氣湯是治療陽明病的呢？所以，這條條文可以說是「從太陽病說到陽明病」。為什麼前人只看到開頭的「太陽病」三個字，而沒有看到這是治療陽明病的方劑呢？至於這條條文列在《太陽篇》中，就說這個藥方是治療太陽病的，這根本不值得反駁。因為張仲景寫文章就像游龍一樣，不是淺薄的人能夠理解的。
這個湯藥中有一味桂枝。這又是前人誤解的原因，他們認為桂枝是解太陽表證的。他們不知道桂枝湯中的桂枝是解表的，而桃核承氣湯中的桂枝是幫助攻下的。同一味藥，兩種不同的作用，是怎麼回事呢？我之前不是說過嗎？桂枝能夠促進血液流動。動脈的血，從裡到表，桂枝可以幫助它，所以可以發汗解表，這是桂枝湯中桂枝的作用。
動脈的血從心臟出來，一部分向上走，一部分向下走，向上走的比較少，向下走的比較多，小腹的熱結血瘀，又遠離心臟，如果沒有桂枝來幫助動脈的血液向下走，瘀血怎麼能去除呢？這是桃核承氣湯中桂枝的作用。桂枝是血分藥，桃核承氣湯證是血分的病，用血分藥治療血分病，有什麼好懷疑的呢？這和太陽病沒有關係，是很明顯的！
曹穎甫說，胞中蓄血的部位，就是在膀胱的兩角。以前在紅十字會，有個男性病人小腹脹痛，用了桃核承氣湯後，雖然沒有完全好，但是小腹逐漸變軟了。但瘀血是從大便排出的，難道服用了這個湯藥後，胞中的瘀血也能被吸附上行，從大便排出嗎？「太陽病」這三個字，本來就不可以拘泥，條文放在《太陽篇》中，不過是為了區分是蓄水還是蓄血，所以應該從小便的情況來辨別。