《經方實驗錄》~ 第一集中卷 (19)
第一集中卷 (19)
1. 第六五案，大陷胸湯證（其二，穎師醫案）
袁茂榮，（六月十九日），病延一月，不飢不食，小便多而黃，大便闕，但轉矢氣，脈形似和，臟無他病，下之當愈，上膈有濕痰，宜大陷胸湯。
生川軍（五錢，後入），制甘遂（二錢，先煎），元明粉（三錢，沖）
佐景按，有名袁茂榮者，南京人，年四十四，以賣面為業，其麵攤即設上海民國路方浜橋順泰當鋪前人行道旁。體素健，今年六月間忽病，纏綿床第者達一月之久，更醫已屢，迄未得效。胸悶異常，不能食，兩旬不得大便，一身肌肉盡削，神疲不能起床。半月前，胯間又起跨馬疽，紅腫疼痛，不能轉側，至是有如千斤重量負系其間。自問病篤，無可為已。曰：有能與我峻劑劇藥者，雖死無怨也！史君惠甫與茂榮居相近，憐其遇，慨然邀師診。師至，按脈察證，曰：此易耳。不能食者，濕痰阻於上膈也；不大便者，燥矢結於大腸也。濕痰阻於上者，我有甘遂以逐之；燥矢結於下者，我有硝黃以掃之。一劑之後，大功可期，勿慮也。故師徑用大陷胸湯如上載，但囑服初煎一次已足。
茂榮以經營為生，性甚敏悟，雖不明醫理，顧知此為劇藥，必難下咽。因俟藥汁稍涼，閉目凝睫，滿欲一口而盡飲之。但藥汁氣味過烈，勉啜二口，輒不能續進，余其小半而罷。服後，嘔出濃痰，且覺藥力直趨腹部，振盪有聲，腹痛隨作，欲大便者三四次。卒無所下。至夜三鼓，腹痛更劇，乃下燥矢五六枚，隨以溏糞。
據云矢糞積於紙製香菸匣中，滿二匣。予嘗詰之曰：何不用便桶耶？曰：際此衰疲之時，尚有何能力起床耶？況家無長物，故權假煙匣作便桶耳。予為之筦爾。
翌早，茂榮一覺醒來，方入妙境。向之胸悶如窒者，今則漸趨清明；昨之腹痛如絞者，今則忽轉敉平。而胯間之疽亦崩潰而膿出，重痛大除，蓋內證愈而外疽無所附麗也。於是思食，能進粥一碗，喜悅之情無以復加，蓋其與粥飯絕緣者，已一月有餘，不意得重逢時也。後潰疽由西醫調治十日，即告收功，不勞吾師之再診矣。
茂榮性情誠懇，而言語滑稽，予與惠甫崇景曾共訪之，故知其病情稔。讀者有暇，亦大可一往晤之，彼必供君以研究之資料，而解君之疑團。且彼所售炒麵，香脆可口，亦大堪一嚼云。
夫大陷胸湯號稱峻劑，世人罕用之，抑亦罕聞之，而吾師則能運之若反掌，抑亦何哉？曰：此乃四十年臨診之功，非初學者所可得而幾也。苟強求之，非惟畫虎不成，類犬貽譏，而人命之責實重也。予嘗謂仲聖方之分類，若以其峻否別之，當作為三大類。第一類為和平方，補正而可去邪者也。
姑舉十方以為例：則桂枝湯、白虎湯、小柴胡湯、理中湯、小建中湯、炙甘草湯、吳茱萸湯、小青龍湯、五苓散、當歸芍藥散等是。若是諸湯證，遇之屢，而辨之易，故易中而無傷。第二類為次峻方，去邪而不傷正者也。並舉十方以為例：則麻黃湯、大承氣湯、大柴胡湯、四逆湯、麻黃附子細辛湯、大建中湯、大黃牡丹皮湯、桃核承氣湯、葛根芩連湯、麻杏甘石湯等是。若是諸湯證亦遇屢而辨易，但當審慎以出之，為其不中則傷正也。
第三類乃為峻方，是以救逆為急，未免傷正者也。舉例以明之：則大陷胸湯、十棗湯、三物白散、瓜蒂散、烏頭湯、皂莢丸、葶藶大棗瀉肺湯、甘草半夏湯、甘草粉蜜湯、抵當湯等是。若是諸湯證，遇之較鮮，而辨之難確。
用之而中，已有傷正之虞，不中，即有壞病之變，可不畏哉？佐景侍師數載，苦心鑽研，於第一類和平方幸能施用自如，綽有餘裕；於第二類次峻方則必出之以審慎，亦每能如響斯應；獨於第三類峻方，猶不敢曰能用。即遇的證，亦必請吾師重診，方敢下藥。此乃治醫者必經之途徑，不必諱飾。
是故醫士有能用第一類方，而不能用第二類、第三類方者，有能用第一類第二類方，而不能用第三類方者，未聞有能用第三類方，而不能用第一類第二類方者也。然則今有初學醫者焉，毫無用方經驗，見本案大陷胸湯證，驚其神而識其效，越日，偶遇一證，與本證相似，乃遽投以重劑大陷胸湯，可乎？頃之，病者變證矣，或號痛而呼天，或大吐而劇下，觀其神形，去死非遠。爾時醫者在側，既已目眩心驚，未免手忙腳亂。
將佯作鎮定，空言以慰藉乎？將臨渴掘井，翻書以覓方乎？抑將額汗涔涔，抱頭而鼠竄乎？吾知其均未可也。嘻，是故治醫之道，法當循序而漸進，切勿躐等以求功。多下一分苦工夫，方增一分真本事。閱者能體斯旨，方為善讀吾書。若有人焉，平素過習平淡輕劑，視余所謂第一類和平方，即以為天下第一流峻藥，畏而卻走者，則非我之徒，不足與言大道也。
曹穎甫曰，世人讀仲景書，但知太陽誤下成結胸，乃有大陷胸湯證，而不知未經誤下，實亦有結胸一證，而宜大陷胸湯者。夫傷寒六七日，熱實，脈沉緊，心下痛，按之石鞕；及傷寒十餘日，熱結在裡，無大熱，此為水結在胸脅。二條皆示人以未經誤下之結胸，讀者自不察耳。予謂太陽傳陽明之候，上濕而下燥，苟腸中燥火太重，上膈津液化為黏痰，結胸之病根已具，原不待按之石鞕，然後定為結胸證。即水結在胸脅，胸中但見痞悶，而不覺痛者，何嘗非結胸證也？此方予十年來驗案甚多，一時不能追憶，暇時當檢出之，以供快覽。
白話文：
袁茂榮，六月十九日來看病，已經病了一個多月，吃不下飯，小便多且黃，大便排不出來，但會放屁，脈象看起來平和，身體其他臟器沒有什麼問題，照理說用瀉下的藥就會好，但因為他上胸膈有濕痰，所以應該用大陷胸湯來治療。
開的藥方是：生川軍（五錢，後放），制甘遂（二錢，先煎），元明粉（三錢，沖泡）。
佐景按：有個叫袁茂榮的人，是南京人，四十四歲，靠賣麵為生，他的麵攤就在上海民國路方浜橋順泰當鋪前面的人行道旁。他平常身體很健康，今年六月突然生病，臥床一個多月，看了很多醫生都沒效。他胸口悶得難受，吃不下東西，已經兩個星期沒大便，全身肌肉都消瘦了，精神很差，起不了床。半個月前，胯部又長了疔瘡，紅腫疼痛，不能翻身，感覺像有千斤重物壓在上面。他自覺病得很重，沒辦法了，就說：「如果有誰能給我用猛藥，就算死了也沒怨言！」史惠甫先生和袁茂榮住得近，很同情他，就請我去看診。我到了之後，把脈問診，說：「這很容易治好。吃不下東西，是因為濕痰阻礙了上胸膈；不大便，是因為大便太乾燥結在大腸裡。濕痰阻礙上胸膈，我有甘遂可以去除；大便乾燥結在下面，我有硝黃可以清掃。吃一劑藥後，很快就會好，不用擔心。」於是我就開了大陷胸湯，像上面寫的那樣，但交代他第一次煎的藥喝完就夠了。
袁茂榮靠做生意為生，個性很機敏，雖然不懂醫理，也知道這是猛藥，一定很難喝下去。所以他等藥汁稍微涼一點，就閉上眼睛，想一口氣喝完。但藥汁味道太刺激，勉強喝了兩口，就喝不下去了，剩下小半碗就沒喝了。喝完藥後，他吐出很多濃痰，而且感覺藥力直衝腹部，肚子裡有聲音，接著肚子開始痛，想大便三四次，但都沒大出來。到了半夜三更，肚子痛更厲害，才排出五六塊乾燥的糞便，接著就拉出稀便。
據說他把排出來的糞便積在香菸紙盒裡，裝滿了兩個盒子。我曾經問他說：「為什麼不用便桶呢？」他說：「現在這麼虛弱，哪有力氣起床啊？而且家裡沒有其他東西，所以就暫時用菸盒當便桶。」我聽了覺得很可憐。
第二天早上，袁茂榮醒來，感覺身體好多了。之前胸口悶得喘不過氣，現在感覺越來越輕鬆；昨天肚子痛得像刀絞，現在突然變得平靜。胯部的疔瘡也破裂流出膿水，疼痛減輕了很多，是因為體內的病治好了，外面的疔瘡就沒辦法依附了。於是他就想吃東西，能喝下一碗粥，高興得不得了，因為他已經一個多月沒吃東西了，沒想到還能再次吃到。後來疔瘡讓西醫治療十天就好了，不用我再去看診了。
袁茂榮個性很誠懇，說話卻很幽默，我和惠甫、崇景曾經一起去拜訪他，所以很了解他的病情。讀者如果空閒，也可以去拜訪他，他一定會提供你們研究的資料，解答你們的疑問。而且他賣的炒麵，又香又脆，也很好吃。
大陷胸湯被稱為猛藥，世人很少用它，也很少聽到有人用它，但我的老師卻能用得像翻手掌一樣輕鬆，這是為什麼呢？老師說：「這是因為他有四十年臨床看診的經驗，不是剛學醫的人可以學得來的。如果勉強去用，不但沒學到精髓，反而會鬧出笑話，而且會擔負人命的責任。」我曾經說過，張仲景的藥方可以依照藥性猛烈的程度分成三大類。第一類是平和的藥方，可以扶正祛邪。
我舉十個藥方為例：桂枝湯、白虎湯、小柴胡湯、理中湯、小建中湯、炙甘草湯、吳茱萸湯、小青龍湯、五苓散、當歸芍藥散等。這些藥方，常常會遇到，也容易辨證，所以用起來比較容易，不會傷身。第二類是藥性稍微猛烈的藥方，可以祛邪而不傷正。我也舉十個藥方為例：麻黃湯、大承氣湯、大柴胡湯、四逆湯、麻黃附子細辛湯、大建中湯、大黃牡丹皮湯、桃核承氣湯、葛根芩連湯、麻杏甘石湯等。這些藥方也常常會遇到，也容易辨證，但使用時要謹慎，因為用錯了會傷到正氣。
第三類是猛烈的藥方，是用來救急的，但難免會傷到正氣。我舉例來說明：大陷胸湯、十棗湯、三物白散、瓜蒂散、烏頭湯、皂莢丸、葶藶大棗瀉肺湯、甘草半夏湯、甘草粉蜜湯、抵當湯等。這些藥方，遇到的機會比較少，也比較難辨證。
用對了，雖然能治病，但也會有傷到正氣的風險；用錯了，就會讓病情惡化，怎能不謹慎呢？我跟隨老師學習多年，努力鑽研，對於第一類平和的藥方，已經能運用自如，綽綽有餘；對於第二類稍微猛烈的藥方，也都能謹慎使用，效果也都能應驗；唯獨對於第三類猛烈的藥方，還不敢說能運用自如。即使遇到適合的病證，也一定會請老師再次診斷，才敢用藥。這是學醫的人必經的過程，不用隱瞞。
所以，有的醫生能用第一類藥方，但不會用第二類、第三類藥方；有的醫生能用第一類、第二類藥方，但不會用第三類藥方；我還沒聽說過有人能用第三類藥方，卻不會用第一類、第二類藥方。所以，現在有剛學醫的人，沒有用藥的經驗，看到這個案例用大陷胸湯治好了病，覺得很神奇，過幾天，遇到一個病症，和這個案例類似，就馬上用猛藥大陷胸湯，這樣可以嗎？不久，病人病情惡化，或者痛得大叫，或者吐得很厲害、拉肚子不止，看他的樣子，離死不遠了。這時醫生在旁邊，已經嚇得眼花撩亂、心慌意亂，手忙腳亂了。
是要假裝鎮定，用空話安慰病人嗎？是要臨渴掘井，翻書找藥方嗎？還是要嚇得滿頭大汗，抱頭鼠竄呢？我知道這些都不行。所以說，學醫的方法，應該循序漸進，不要想一步登天。多下點苦功，才能增加真正的本事。讀者如果能理解這個道理，才算是真正讀懂了我的書。如果有人平常只習慣用平和的藥，把我們說的第一類平和的藥方，就當成是天下最猛的藥，害怕而不敢用，那就不是我的學生，不值得和他談論醫學的精髓。
曹穎甫說，世人讀張仲景的書，只知道太陽病誤用瀉下藥，會形成結胸，才需要用大陷胸湯，卻不知道沒有誤用瀉下藥，也會有結胸的病證，也應該用大陷胸湯。傷寒六七天，發熱，脈搏沉緊，心下疼痛，按下去感覺硬邦邦的；以及傷寒十幾天，熱邪結在體內，沒有發高燒，這是水邪結在胸脅。這兩條經文都是在告訴我們，沒有誤用瀉下藥也會有結胸，只是讀者沒有仔細研究罷了。我認為太陽病傳到陽明病時，會出現上部濕熱、下部乾燥的情況，如果腸胃裡燥熱太重，上膈的津液就會變成黏痰，結胸的病根就已經形成了，並不需要等到按下去硬邦邦的，才能確定是結胸證。即使水邪結在胸脅，胸中只是感到悶悶的，而不覺得疼痛，也可能就是結胸證。我用這個藥方治療的案例很多，一時想不起來，有空的時候我會整理出來，給大家參考。