《經方實驗錄》~ 第一集上卷 (27)
第一集上卷 (27)
1. 第三五案，調胃承氣湯證，（穎師醫案）
沈寶寶，（上巳日），病延四十餘日，大便不通，口燥渴，此即陽明主中土，無所復傳之明證。前日經用瀉葉下後，大便先硬後溏，稍稍安睡，此即病之轉機。下後，腹中尚痛，余滯未清，脈仍滑數，宜調胃承氣湯小和之。
佐景按，調胃承氣湯小承氣湯並前大承氣湯為三承氣湯。三者藥味各異，分量不同，煎法既殊，服法亦差，仲聖分之至詳，用之至精。歷來注家能辨之至稔，言之至明者，當推柯氏韻伯，學者當細心參究。惟竊有一二小議，當略略補充如下：仲聖常言「胃中有燥矢」，此「胃中」二字，當連讀成一名詞，即「腸」字之別稱，並非言「胃之中」，故「調胃承氣」之胃，「微和胃氣」之胃，均可作「胃中」，或徑作「腸」字解，此其一。柯氏謂調胃承氣湯為太陽陽明並病之和劑，並謂「此外之不解，由於里之不通，故太陽之頭項強痛雖未除，而陽明之發熱不惡寒已外見。」不知陽明亦有頭痛，惟痛在闕上，而不在太陽穴；陽明亦有發熱，惟熱屬蒸蒸，而不屬翕翕，故大論曰：「太陽病，三日，發汗不解，蒸蒸發熱者，屬胃也，調胃承氣湯主之。」此「不解」二字並非表不解，乃太陽熱去，陽明熱繼，亦不解之謂也。柯氏硬加「頭不痛」句，反逆，此其二。柯氏謂厚朴倍大黃是氣藥為君，大黃倍厚朴是氣藥為臣。謂之曰「氣」，似尚見含糊，蓋厚朴是腸藥，能直達腸部，寬放腸壁。彼腸結甚者，燥矢與腸壁幾密合無間，硝黃雖下，莫能施其技，故必用厚朴以寬其腸壁，而逐其矢氣，如是燥矢方受攻而得去，此其三。
雖然，竊於大承氣一法，猶有疑義焉。仲聖於本方中用厚朴至半斤之多，以吾師什一之法折之，當得八錢。但吾師用此，似未有至八錢者。吳氏又可為承氣專家，而其大承氣湯用大黃達五錢，至厚朴則一錢而已。吳氏鞠通較為闊步，本方用大黃六錢，用厚朴亦僅及其半量，至三錢而止。
吳氏辨謂治傷寒本證，當重用厚朴，治溫熱本證，當減用之者，此乃點綴之語，非通人之論也。由是觀之，使用嚴酷之眼光，細計藥量之比重，世乃無有真大承氣湯。閱者博雅，曾有慣用真大承氣湯，而能識其底蘊者乎？辱承賜教，下工之願也。
承氣湯證
小承氣湯證，大承氣湯證，調胃承氣湯證
此表之意猶曰：麻黃湯證化熱入里，為麻杏甘石湯證。桂枝湯證化熱入里，為白虎湯證。葛根湯證化熱入里，為葛根芩連湯證。而葛根芩連湯證、白虎湯證、麻杏甘石湯證化熱之後，則均為承氣湯證。其腸結輕，可攻補兼施，所謂和之者，是為調胃承氣湯證。其腸結較重者，亦用和法，即為小承氣湯證。
其腸結最重者，當用下法，又曰急下法，又曰攻法，即為大承氣湯證。實則三承氣湯方對於麻桂葛之汗法及白虎湯之清法言，皆得曰下法也。又吳凝軒師兄於三承氣之分辨，另有高見，詳本集附錄中，可參閱。
麻杏甘石湯證之傳為承氣湯證，在以上諸實驗醫案中，似尚未有述及。實則此種病例雖較白虎湯證傳為承氣湯證為少，卻並不鮮見。蓋經謂肺與大腸相表裡，腸熱可以移肺，肺熱亦可及腸。所謂「溫邪上受，首先犯肺，逆傳心包」者，即系麻杏甘石湯重證，不能解於桑菊銀翹，乃傳為腸熱，腸熱不已，灼及神經，發作神昏譫語，遂指為逆傳心包耳。依余臨床所得，肺熱傳為腸熱之後，其肺熱每不因此而消。
此時若但治其肺熱，縱用麻杏石甘湯極重之量，必然無濟，當急用承氣湯法，去其腸熱。如嫌承氣傷肺，伐及無辜，則導法甚佳（法詳中卷），余屢用之獲效。腸熱既去，續用麻杏甘石以治肺熱，乃得有濟。故大論曰：「下後，不可更行桂枝湯，汗出而喘，無大熱者，可與麻黃杏仁甘草石膏湯。
」本條條文極似重出，當刪，而事實上卻有此例，奈何？甚有既下之後，而肺氣自開，咳嗽自爽者，余亦屢屢逢之。有一俞姓小孩，於某月初三日，患咽痛，紅腫，兼見白點，胸悶不舒。初四日，皮膚髮出細點如麻。甲醫斷宜清血保咽，用生地、川連、黑梔、淡芩之屬。夜間，病孩喉腫譫語，齗齒目赤。
初五日，甲醫用玄參、生地、山梔、左金丸之屬。易乙醫，改投解肌透痧之劑，如豆豉、薄荷、葛根、牛蒡之屬。初六日，乙醫主喉痧以透痧為要，重予透發之藥。初七日，痧密布，夾白㾦，熱度更高，入夜夢囈。乙醫慮其傷津，又與存陰清熱之法，如連翹、銀花、竹葉、黛蛤散等。
如是延至十一日晚，痧雖回而熱不退，咳嗽氣粗，鼻扇口燥，胸悶不舒，神識不清，加以腹痛拒按，耳下漫腫。丙醫有識，曰：宜通腑氣。徑用生大黃三錢，元明粉一錢，併合透發之藥，以達其餘邪。其夜大便既行，神煩即安，鼻扇耳腫悉漸退。復診，依然用硝黃，直至糞色轉黃，方予調理而安。
由本案觀之，凡肺熱之轉為腸熱者，苟不設法去其腸中熱結，但知透表生津，豈有濟乎？
然則麻杏甘石、白虎、葛根芩連三湯證皆能化熱而為承氣湯證，在病所方面言，三湯證之病所為較上，承氣湯證之病所偏於腸，為較下，由此吾人得外感疾病傳變之第三原則，曰「由上傳下」是也。大論曰：「陽明居中，主土也，萬物所歸，無所復傳。」其斯之謂乎？
吾人研究上列九方，有一事當注意及者，即此九方中用甘草者竟達七方是也。麻桂葛上列三湯既不離甘草，中列三湯又不脫甘草，下列調胃承氣湯亦用甘草。因知甘草安腸一說，不為無見。蓋疾病由上傳下，由表入里，由寒化熱，既為必然之趨勢，今安和其腸，即所以保其在裡在下之津者，自為著要之法矣。至於大小二承氣湯證因病已傳腸，邪已內實，故不必用甘草。
及其邪去腸虛，又當重用甘草以益之，不待再計者也。余治小兒病，喜用甘草自一錢至三錢，既取其有和中之能，更樂其有調味之功。小兒服吾藥之後，乃不喜他醫之劑。寄語兒科郎中，善用甘草，可以使天下父母省強藥之煩也。
我今姑舍甘草一味之小者近者不論，而論九首湯方之大者遠者。學者當知此九方者處同等重要之地位，各有專功，不容漠視。集此九方，即成《傷寒論》中太陽陽明二經之骨幹。識此九方，即能治傷寒，亦能治溫病。學者將疑吾言之誇乎？吾敢實陳讀者，歷來大醫竟無有能盡識此九方者。
或但識其一，而莫識其二。或能識其二，而莫識其三。謂予不信，請略論之。
尤氏在涇曰：「無汗必發其汗，麻黃湯所以去表實，而發邪氣。有汗不可更發汗。桂枝湯所以助表氣，而逐邪氣。學者但當分病證之有汗無汗，以嚴麻黃桂枝之辨，不必執營衛之孰虛孰實，以證中風傷寒之殊。是無汗為表實，反云衛虛，麻黃之去實，寧獨遺衛？能不膠於俗說者，斯為豪傑之士！」柯氏韻伯曰：「桂枝湯證惟以脈弱自汗為主耳。粗工妄謂桂枝湯專治中風，印定後人耳目，而所稱中風者又與此方不合，故置之不用。
愚常以此湯治自汗、盜汗、虛瘧、虛痢，隨手而愈。」又曰：「予治冷風哮與風寒濕三氣合成痹等證，用麻黃湯輒效，非傷寒證可拘也。」其言何等精闢！然則尤氏、柯氏皆能識麻桂二湯者也。陸氏九芝曰：「葛根芩連一方獨見遺於陽明者，以人必見下利始用之，不下利即不用，而不以為是陽明主方也。孰知此方之所用者宏，而所包者廣也。
」然則陸氏能識葛根芩連湯者也。又曰：「無人知溫熱之病，本隸於《傷寒論》中，而溫熱之方，並不在《傷寒論》外。」然則陸氏又能看破傷寒溫病之畫地為牢者也。
吳氏又可曰：「應下之證，見下無結糞，以為下之早，或以為不應下之證，誤投下藥。殊不知承氣本為逐邪而設，非專為結糞而設也。必俟其糞結、血液為熱所搏，變證迭起，是猶養虎遺患，醫之咎也。況多有溏糞失下，但蒸作極臭，如敗醬，或如藕泥，臨死不結者。但得穢惡一去，邪毒從此而消，脈證從此而退，豈徒孜孜糞結而後行哉？」此言超拔非凡，然則吳氏能識諸承氣湯者也。葉氏天士曰：「溫邪上受，首先犯肺。
」吳氏鞠通曰：「凡病溫者，始於上焦，在手太陰。」法曰辛涼輕平，方號桑菊、銀翹。雖無麻杏甘石之名，而有泛治肺熱之實。苟吾人不求酷論，謂葉氏吳氏能識麻杏甘石湯可也。而吳氏之用白虎，或以化斑，或以解暑，頗具變化之觀。苟吾人不吝譽語，可稱之曰微有仲聖用桂枝之風，然則吳氏亦能識白虎湯者也。
由是言之，諸氏皆仲聖之功臣也。
九方中惟葛根湯未得知己，彼垂青於葛根芩連湯之陸公九芝且勿能道之。陸公選溫病方二十有二首，以葛根芩連為首選，而獨遺葛根湯，亦不及麻杏石甘湯（本湯反附溫法麻黃湯下），又曲解「太陽病，發熱而渴，不惡寒者，為溫病」條為太陽陽明合句，曰：「太陽病發熱」五字為句，是太陽；「而渴不惡寒者」六字為句，即陽明，不免牽強附會，於是知陸公誤矣。
尤公在涇以葛根湯主太陽陽明合病，不知葛根芩連湯（即大論小注所謂一云用後第四方）方是合病之主方，於是知尤公誤矣。柯公韻伯釋太陽溫病條，引麻杏甘石湯為主方，不知太陽溫病非陽明病，特近陽明，故其所釋乃與陸公所引者相類，總未免似是而實非，於是知柯公誤矣。
然而以上所誤猶不甚，獨鞠通曰：「按仲景《傷寒論》原文，太陽病，但惡熱，不惡寒，而渴者，名曰溫病，桂枝湯主之。」是乃驚人之語！夫能發仲聖之秘，即使易仲聖之辭，容何傷？今乃不然。
以吾觀之，此中有太陽病（原文），有陽明病（但惡熱不惡寒），有太陽溫病（不惡寒而渴者名曰溫病），有太陽中風（桂枝湯主之），鞠通乃悉合之為一，猶如並牛頭馬脯豬腿羊腳於一器，得毋滑天下之大稽，荒宇宙之大唐。
又既知麻杏甘石湯證為上焦當清之熱飲，何以反列入下焦篇里、寒濕門中？鞠通善辯，何以自解？回視上焦篇第八條所謂「太陰溫病，脈浮大而芤，汗大出，微喘，甚至鼻孔扇」者，顯是急當救肺，宜麻杏甘石之候，乃偏偏用白虎加人參湯代之。當知脈芤汗出，不至即死，鼻扇肺閉，命乃立傾。
故即使應用參米救逆，亦當在喘平鼻定之後，乃萬無可疑者。鞠通當此日暮途窮，竟欲倒行逆施，以此教人，貽害曷窮？於是知鞠通誤矣。至又可，明明以傷寒表裡之法，傷寒和下之方，治溫治疫，乃偏曰，「傷寒溫病自是兩途，未有始傷寒而終變為溫病者。若果溫病，自內達外，何有傳經？若能傳經，即是傷寒，而非溫病明矣。
於是知又可誤矣。至香岩《指南》捏造河間溫熱須究三焦，藉抗傷寒之分六經，陸公已揭其非。又曰：「傷寒多有變證，溫熱雖久，在一經不移，以此為辨。」又曰：「溫邪手經為病，今世多以足六經主治，故致此。」（此，言壞病也。）又曰：「初病手經，不當用足經方。
賅其意，蓋謂傷寒屬足經，溫病屬手經，傷寒之足經以太陽為首，溫病之手經以太陰為首。又曰：「再論三焦不得從外解，必至成里結。里結於何？在陽明胃與腸也。」夫胃既為足陽明，何得曰傳手不傳足？三焦既能傳胃，何得曰久在一經不移？於是知香岩誤矣。（參考謝著《溫病論衡》）。
由是觀之，諸家所言，皆未能盡合仲聖意也。
今更舍人而論方，麻桂二湯擁龐大之美名，人皆知其為傷寒中風之主人，實則僅有少數傷寒家與之交納，一般溫熱者流恆敬而遠之，故其名彌彰，而其實彌亡。麻杏甘石湯因得葉吳等向平淡方面發揮，故其名愈湮，而其用反宏。白虎承氣諸湯，坐不改姓，行不易名，溫熱家莫奈之何。
雖或加養陰之品，以資點綴，徒見其掩盜而已。葛根芩連湯得陸公為知已，堪慰生平。所嘆者，葛根一湯，在《傷寒論》中，不埋於形，而埋於神；千古萬人，讀《傷寒論》者，不盲於睛，而盲於心。推原其故，有可得而言者：本湯證為期至暫，因其化熱至速，瞬入陽明，病家延醫稍緩，醫者即不及見，非若麻黃湯證竟有延至一月之久者，此其一。仲聖述此，出之以隱筆，後人讀此，依然用大意，此其二。
成氏無己首注大論，功次叔和，其注太陽溫病條曰：「發熱而渴，不惡寒者，陽明也。」自此一「也」，竟誤盡仲聖奧旨，引起無底紛爭。使當日成氏添用一字，作「近陽明也」，方毫釐不失，千里無差乎，此其三。有此三因，竟使葛根湯之治太陽溫病，莫明於世。噫！
上表九方，範圍本小，以六經言，不過三之一，以一百一十三方言，不及十之一。設以傷寒諸方為一大圈子，則此九方者，不過大圈子中之一小圈子耳。不意在此小圈子中，任爾傷寒鴻儒，任爾溫熱大家，孰為五十步，孰為百步，悉已如繪如畫，莫能遁形，異哉！傷寒家尊其師承，篤其禮貌，我無間言。獨彼溫熱家者，每傲然自得，曰：我能跳出傷寒圈子。
嗚呼！天下之人，非盡盲者，孰能信之？邵子餐芝曰：彼謂能跳出傷寒圈子者，將折足傷脛也。我則曰：遑論不折足傷脛，任伊添千翅百翼，又安能越雷池一步哉？陸士諤先生曰：「余方求跳入傷寒圈子而未得」，是又豈滑稽之言哉？
溫病別於傷寒之說，不始於葉、吳，前乎葉、吳者多家，說解不一，誠如陸公所謂如弈棋然，直無一局之同者，但以葉、吳為甚。今日一般市醫之佼佼者，又每以葉、吳為宗，故我即以葉、吳之說為討論之對象。我今以細密之眼光，分析葉、吳之學說，不外陽襲溫病之名，陰統陽明之實，杜撰濕溫之論（彼輩所謂濕溫非古醫家所謂濕溫），擷取少陽之華（說詳本書第二集），如是而已。
是故今日之醫遇白虎承氣證，指是溫病無論矣；遇麻杏甘石、葛根芩連等肺熱血熱之證，亦曰溫病。遇葛根湯證，雖不識，同曰溫病。遇桂枝湯證，猶曰溫病（見《溫病條辨》）。遇麻黃湯證，心知其為傷寒，無可說矣，卻曰，不久即成溫病。果也，病既不解於輕劑，而已於太陽，遂逐漸化熱，轉入陽明，而成彼之所謂溫病。
於是凡人之病皆是溫病，不是傷寒。庸工噩噩，人云亦云，不禁居常嘆曰：「當今之世，何溫病之多，而傷寒之鮮也？」不知彼之所謂溫病，正仲聖所謂傷寒耳！我今退一步言，使彼能用驗方，一一愈之，即呼之為火病炎病，容何傷？奈何一律豆豉豆卷，桑葉菊花，但知計日用藥，不審辨證疏方，毋怪譫語神昏，「逆傳心包」，以至於死，可哀也已！夫病家之病一也，溫熱派之醫至，曰：此溫病也。傷寒家之醫至，曰：此傷寒也。
病家矇矇，莫知適從。不知傷寒為雅士之稱，溫熱乃田舍之號。傷寒為仲聖之大論，溫熱乃後賢之附驥。然則後者何如前者美？舍溫熱而從傷寒可矣！
雖然，《傷寒論》六經之說亦安得無小疵？依《傷寒論》六經提綱，「太陽之為病，脈浮，頭項強痛而惡寒」，桂枝麻黃葛根三湯得分據之。「陽明之為病，胃家實是也」，白虎承氣諸湯得分據之。若夫葛根芩連，遂無所依附，不得已目之為太陽陽明合病。至麻杏甘石湯所主，既為肺家實，不關胃家事，不能附於陽明，又以不頭項強痛，甚不惡寒，不能附於太陽。其被擯於二經之外，彰彰明甚，更無論於少陽三陰矣。
況條文僅存其二，若去其疑似，將僅存其一。毋怪後賢少有用意及之，是誠一絕大罅漏之處。彼葉氏天士聰明絕頂，得此遺寶，驚喜若狂。乃曰：「溫邪上受，首先犯肺」，即以此為新溫熱病之總綱。然則與人以隙，使人易乘者，又寧非六經說之小疵也耶？惟小疵含於大純，小疵將絕不損於大純。
抑學者當知，水至清則無魚，人至明則無朋。學至精則無書可讀，理至澈則大智若愚。格致不已，則返為老子之無為。心存無為，則《經方實驗錄》將自毀。自毀陋籍，了不足惜。惟念此又非愛吾勵吾者之所期。無已，姑止吾格醫之言，而作本卷之結論曰：
傷寒溫熱之爭辨，至有清一代為最烈，傷寒家之斥溫熱，猶嚴父之逐劣子，認為不屑教誨。溫熱家之排傷寒，如蠻族之抗敵國，指為不共戴天。竊意則殊不爾。夫傷寒溫熱同屬中醫，一則陳義較高，範圍較廣；一則述理稍淺，範圍稍小，其淺者小者悉從高者廣者化出。故我不惜筆墨，悉指出其真憑實據，使無遁辭，又表彰其片長只善，俾有足錄。
一言以蔽之，我將融溫熱於傷寒之中，而不拒溫熱於傷寒之外。此乃餘數年來私人整理中醫學術之原則，亦即吾一家學說之鮮明旗幟也！
夫中醫之在今日，危岌極矣。外有西醫之侵，內有寒溫之爭，中難得民眾之信賴，上未獲政府之優視。正似山雨欲來，疾風將起。憂時之士，早效杞人。然佐景不敏，頗具自信之力，信吾此旗幟一出，定可息狂風，止暴雨，而永永飄揚於光天化日之下者也！
曹穎甫曰，豐城之劍，埋光氣於塵沙，荊山之璞，被猜嫌於燕石。傷寒溫病之聚訟，惟有歷年，非經剖析分明貫通融會，不惟仲師立方之功不能大白，而又無以鉗溫熱家之口，使不敢抗衡於先聖。無怪近代庸工讀仲聖之書，陽尊之而陰棄之也。佐景此論實能發仲聖之藏，使用古方者不迷於駢枝邪說，夫而後可以治傷寒，可以治溫病，而泛應曲當，可以免聚訟矣。