《經方實驗錄》~ 第一集上卷 (25)
第一集上卷 (25)
1. 第三二案，大承氣湯證（其四，穎師講授，佐景筆記）
師曰，陳姓少年，住無錫路矮屋，年十六，幼齡喪父，惟母是依，終歲勤勞，尚難一飽。適值新年，販賣花爆，冀博微利。飲食失時，飢餐冷飯，更受風寒，遂病腹痛拒按，時時下利，色純黑，身不熱，脈滑大而口渴。家清寒，無力延醫。經十餘日，始來求診。察其證狀，知為積滯下利，遂疏大承氣湯方，憐其貧也，並去厚朴。計大黃四錢，枳實四錢，芒硝三錢。書竟，謂其母曰：倘服後暴下更甚於前，厥疾可瘳。其母異曰：不止其利，反速其利，何也？余曰：服後自知。果一劑後，大下三次，均黑糞，乾溼相雜，利止而愈。此金匱所謂宿食下利，當有所去，下之乃愈，宜大承氣湯之例也。
佐景按，大論曰：「少陰病，自利清水，色純青，心下必痛，口乾，咽燥者，急下之，宜大承氣湯。」可以互證。《溫疫論》曰：「熱結旁流者，以胃家實，內熱壅閉，先大便閉結，續得下利，純臭水，全然無糞，日三四度，或十餘度，宜大承氣湯，得結糞而利止。服湯不得結糞，仍下利，並臭水，及所進湯藥，因大腸邪勝，失其傳送之職，知邪猶在也，病必不減，宜更下之。」延陵吳又可先賢能言此，誠不愧為仲聖之入室弟子矣。
客曰：「仲景論傷寒，又可論溫疫，子烏可混而一之？」曰：「籲！是何言也？仲聖曰：『觀其脈證，知犯何逆，隨證治之。』客知此大義乎？吾中醫之長處，即在能識此證字，苟察病者所犯為大承氣湯證，則投以大承氣湯，所犯為四逆湯證，則投以四逆湯，服湯已，其效若響斯應，則其前病之何名，初可勿拘拘也。傷寒家曰，此傷寒也，此自利清水也，此嘔吐而利，是名霍亂也。
溫熱家溫疫家曰，此溫病也，此溫疫也，此熱結旁流也，此絞腸痧也。推而至於西醫師曰，此急性傳染病也，此腸炎也，此虎列拉也。余曰，凡此所稱，皆是也。然使醫者不識其證，而誤投方治，則其所稱之病名雖合，皆非也。由是論之，有清二百餘年，醫家輩出，只知傷寒溫病之爭，不研數百證方之辨，此皆懵懂人也。降至近年，國醫館成立，為中醫界闢一新紀元，彌足慶賀。
然而袞袞諸公，嘗惟病名之是論，或主從中，或主從西，筆墨紛爭，案牘載途。反將中醫學最著重之證與方，置而未問，卒也築室道謀，用不潰成，冷眼靜觀，得毋與清人之失，同一覆轍，而無以負舉國人士期望之殷殷乎？余也無似，於醫學並未深造，初不敢妄有論列，致犯當世大家。然而骨鯁在喉，稍吐亦快。
凡此所附論者，尚不過為吾所見之一極小微點，他日有暇，當暢陳拙懷，以就教也。」客唯唯而退。
曹穎甫曰，治病必求其本，故醫者務識其病根所在，然後可以藥到而病除。若泥於病名之殊異，多有首尾兩端，始終不敢用藥，以致人於死者，豈不惜哉？
佐景又按，柳氏谷孫，吾醫中之賢者也。所著《溫熱逢源》一書，膾炙醫林。茲錄其治驗二則，曰：「光緒初年冬仲，徐君聲之因欲服補劑，囑為定方。予診其脈，兩尺浮數絃動而不靜。予謂據此脈證，當發冬溫，補劑且從緩進。因疏方黃芩湯加生地，囑其多服幾劑。當其時，飲啖如常，並無疾苦，勉服三兩劑，即停不服。迨十二月十七，忽振寒發熱，兩日後漸覺神情昏糊困倦，熱勢蒸郁不達，神呆，耳聾，面垢。此少陰伏邪化熱外達，其勢外已入胃，而內發於陰者，尚未離少陰之界，而並有竄入厥陰之勢，病情深重而急。予以至戚，誼無可諉，不得不勉力圖之。先與梔豉黃芩二劑，繼進清心涼膈法兩劑，均無大效。而痙厥昏譫，舌燥唇焦，病勢愈急，乃用調胃承氣加洋參、生地、犀角、羚羊、元參養陰清泄之品。兩劑之後，始得溏糞如黴醬者二遍。間進犀、羚、地、芍、豆豉、梔、丹、芩、元參，養陰熄熱，清透少陰之劑，而熱似不減，乃再與調胃承氣合增液法，又行垢糞一次。此後即以此法與養陰清泄之法，相間迭用。自十二月二十三起至正月初十，通共服承氣八劑，行宿垢溏黑者十餘次，裡熱始得漸鬆，神情亦漸清朗。用養陰之劑，調理兩月而全。按此證少陰伏邪本重，其化熱而發也，設熱邪全聚於胃，即使熱壅極重，猶可以下泄之藥，背城借一，以圖幸功。乃中焦之熱勢已劇，而伏熱之潰陰分者，又內熾於少厥兩陰之界，岌岌乎有蒙陷痙厥之險，不得已用助陰托邪之法，從陰分清化，使其漸次外透。其已達於胃者，用緩下法，使之隨時下泄。戰守兼施，隨機應變，如是者將及兩旬，邪熱始得退清。假使攻下一兩次後，即畏其虛而疑不能決，則其險有不堪設想者。然則焦頭爛額得為今日之上客者，幸也！」又曰：「長媳徐氏，戊戌七月患感冒，挾肝氣發熱、脘痛、嘔惡不納者五六日，八月朔，得大解頗暢。余謂大便一通，病可松也。不意至夜，寒熱大作，噁心乾嘔，徹夜不止，與左金、平胃、溫膽、瀉心均無寸效。至初五日，煩躁口渴，舌燥起刺，予以其質弱陰虧，慮其不耐壯熱，急思乘早擊退，冀免淹纏。遂用涼膈合瀉心法，佐以洋參、石斛等，連進兩劑。得大解兩遍，嘔惡即止，而裡熱不減。間服養陰泄熱藥一二劑，大便仍不行，而舌苔灰黑轉厚，乃改用調胃承氣合增液法，間日一進。每進一劑，即行一次，糞色或黃或黑，或溏或結。又進三次，至十五日，方中大黃重至五錢，乃腹中大痛，宿糞暢行。當時冷汗肢厥，幾乎氣脫不回，急進人參以扶正氣，始能漸定。自此次暢行後，裡熱漸鬆，用藥總以養陰扶胃為主。每間三四日，大解不行，即用人參湯送大黃丸藥一服，或瀉葉湯一盞，大便始行。而糞色仍黑紫如醬。至九月初，乃能漸進米湯稀粥，然每至三五日大解不通，即覺胃熱熏郁，須與清泄，得大解始平。至九月十九日，服瀉葉湯後，忽然宿垢大行，得黑垢半桶之多。然後積熱濁熱始得一律肅清，不再有餘熱熏蒸矣。自初病至此，共用大黃三兩零，元明粉一兩零，人參參鬚二三兩，洋參、麥冬各十餘兩，鮮地、石斛各一斤，其犀、羚、珠粉等味用數少者不計焉。此證因陰虛質弱之體，患此大病，米飲不沾唇者一月，而得全性命者，緣自病迄今，始終以扶正養陰為主。故雖屢瀕危殆，而卒獲保全。其積垢行至一月有餘而始淨，則初念亦不及料也。然從此可知時病之餘熱不解，皆由積垢不清所致，斷不可顧慮其虛，轉致留邪生變也。又此證最易惑者，其脈始終細弱，毫無實象，惟將見證細意審察，究屬體虛證實，惟有用洋參、鮮地、石斛、大黃，以養陰泄熱為至當不易之治，碻守不移，始得回一生於九死也，亦幸已哉！」足見柳氏治陽明實證用承氣湯法，使邪從溏糞宿糞而解，近師又可，遠宗仲聖，不失為治病能手。乃氏始終念念於少陰，不忘於伏氣，得毋與張氏石頑同坐一失，而難免張公山雷之議乎？斯乃不能不為柳氏惜矣！