《經方實驗錄》~ 第一集上卷 (24)
第一集上卷 (24)
1. 第三一案，大承氣湯證（其三，穎師講授，佐景筆記）
師曰，予嘗診江陰街肉莊吳姓婦人，病起已六七日，壯熱，頭汗出，脈大，便閉，七日未行，身不發黃，胸不結，腹不脹滿，惟滿頭劇痛，不言語，眼張，瞳神不能瞬，人過其前，亦不能辨，證頗危重。余曰：目中不了了，睛不和，燥熱上衝，此陽明篇三急下證之第一證也。不速治，行見其腦膜爆裂，病不可為矣。於是遂書大承氣湯方與之。
大黃（四錢），枳實（三錢），川樸（一錢），芒硝（三錢）
並囑其家人速煎服之，竟一劑而愈。蓋陽明燥氣上衝顛頂，故頭汗出，滿頭劇痛，神識不清，目不辨人，其勢危在頃刻。今一劑而下，亦如釜底抽薪，泄去胃熱，胃熱一平，則上衝燥氣因下無所繼，隨之俱下，故頭目清明，病遂霍然。非若有宿食積滯，腹脹而痛，壯熱譫語，必經數劑方能奏效，此緩急之所由分。
是故無形之氣與有形之積，宜加辨別，方不至臨診茫然也。
佐景按，余嘗見一男子病者，神志恍惚，四肢痙厥，左手按額上，右手按其陰器，兩足相向彎曲而崛起。旁人雖用大力，不能使之直伸，目張而赤，近光則強閉，脈凌亂隱約，大便多日不行，數日來頭痛，病起僅七八日，服藥五六日，即至如此地步。據謂前曾宿娼患瘡，外治而愈。余曰：此大承氣證失治者也。顧口噤藥不能下，侍者用簡便法，納甘油錠於其肛中，凡三次，毫無效驗。惜無親人作主，不能試膽導法。次日汗出夜斃，是可憫也。又一男子病者感病數日，腹中微痛，醫以四逆散作湯與之，痛略差，而目中之不了了更顯，與之言，半是半非，其夜即斃。
由上實驗證之，目中不了了，睛不和，確為至危至急之候。雖傷寒不過六七日，無表裡證，身但微熱，大便但難而不結，即為實，當急下之，宜大承氣湯。仲聖筆之於論，固甚明瞭也。果能治之得法，獲效亦捷，如本案所示者是。
以今日之生理釋之，目中不了了，睛不和，即為腦病之外徵。緣腦神經纖維出於後腦之下部者十有二對，其繫於目睛者四對焉，曰視神經，曰動眼神經，曰滑車神經，曰外展神經。故外見目疾，內實腦病。較之上案所言僅滿頭劇痛者，其病為更勝一籌，其情為更急一等，其方藥分量當更重若干，而治無第二法門，舍大承氣莫屬也。
雖然，大論又曰：「傷寒，若吐，若下後，不解，不大便五六日，上至十餘日，日晡所發潮熱，不惡寒，獨語，如見鬼狀，若劇者，發則不識人，循衣摸床，惕而不安，微喘，直視。脈弦則生，澀者死，微者，但發熱譫語者，大承氣湯主之。」可見腦神經病至於不識人，至於獨語如見鬼狀，至於循衣摸床，至於脈澀，其微者大承氣湯尚可得而主之，其劇者縱投本湯，亦無效矣。
試推求其無效之故安在？曰：大承氣但能治腸熱之病源，不能治神經之病所，病源雖去，而病所燎原之勢已成，諸神經悉受燒灼，故外見種種惡狀，卒致不救也。然則當此時也，將何藥以救之乎？曰：有之，其惟羚羊角乎。《本草綱目》曰：「本品平肝舒筋，定風安魂，散血下風，辟惡解毒，治子癇、痙疾」云云。所謂惡者，毒者，因熱而生也；所謂肝者、筋者，即指神經也。
熱毒熏灼神經，則見痙攣抽搐，是即所謂肝風動陽。羚羊角能涼和神經，使之舒靜，故用之得法合量，可以治大承氣所不能治之證。他藥如石決、鉤鉤、蠍尾、蜈蚣，皆可以為佐。張氏錫純善用本藥，余心折之。
曹穎甫曰，惲鐵樵治王鹿萍子腦膜炎，用羚羊角、犀角奏效，此王鹿萍子親為予言之。證以佐景所言，益復可信。足見治危急之證，原有經方所不備，而藉力於後賢之發明者，故治病貴具通識也。
白話文：
老師說，我曾經診治江陰街肉莊一位吳姓婦人，她發病已經六七天，高燒，頭部出汗，脈搏很大，大便不通，七天都沒排便，身體沒有發黃，胸部沒有鬱結，腹部也不脹滿，只有滿頭劇烈疼痛，不說話，眼睛睜著，瞳孔無法轉動，人走到她面前，也無法辨認，病情相當危急。我說：她眼睛看不清楚，眼珠不協調，燥熱往上衝，這是陽明篇中三種急需下瀉證的第一種。如果不趕快治療，很快就會看到腦膜破裂，病就無法醫治了。於是我就開了大承氣湯給她。
大黃（四錢），枳實（三錢），厚朴（一錢），芒硝（三錢）
並且囑咐她家人趕快煎藥給她服用，結果一劑藥就好了。這是因為陽明的燥熱之氣往上衝到頭頂，所以頭部出汗，滿頭劇烈疼痛，神智不清，眼睛看不見人，情況非常危險。現在一劑藥就讓她排便，就像從鍋底抽走柴火一樣，洩掉胃裡的熱氣，胃熱一平，往上衝的燥熱之氣因為沒有下方的熱氣支持，就跟著一起下降，所以頭腦清醒，病也立刻痊癒。這跟那些有宿食積滯、腹脹疼痛、高燒說胡話的狀況不同，那些情況必須服用幾劑藥才能見效，這就是緩急之分。
所以，無形的氣與有形的積滯，應該加以區別，才能在看診時不至於茫然不知所措。
佐景按：我曾經看過一位男子病人，他神情恍惚，四肢抽搐，左手按著額頭，右手按著陰部，兩腿彎曲向上翹起。旁邊的人即使費很大力氣，也無法將他的腿伸直，眼睛睜得很大而且發紅，靠近光線就用力閉上，脈象紊亂不明顯，大便多天不通，近幾天頭痛，發病才七八天，服藥五六天就變成這樣。據說他之前曾經嫖妓得了瘡，經過外治後痊癒。我說：這是大承氣湯證卻沒有得到治療的結果。但是他牙關緊閉，藥無法灌下去，旁邊的人用簡單的方法，把甘油栓塞入肛門，用了三次，都沒效果。可惜沒有親人可以做主，不能試用膽汁導瀉的方法。第二天病人就流汗後過世了，實在令人惋惜。另外一位男子病人，感冒幾天，腹部稍微疼痛，醫生用四逆散加減給他服用，疼痛稍微減輕，但是眼睛看不清楚的情況更加明顯，跟他說話，半懂不懂，當天晚上就過世了。
從以上實驗可以驗證，眼睛看不清楚，眼珠不協調，確實是極度危險的徵兆。即使傷寒才六七天，沒有表證或裡證，身體只是稍微發熱，大便只是難解而不硬結，也是屬於實證，應該趕快用下法治療，宜用大承氣湯。仲景在論述中已經說得很清楚了。如果能正確治療，效果也很快，就像本案例所顯示的那樣。
以現在的生理學來解釋，眼睛看不清楚，眼珠不協調，就是腦部疾病的外在徵兆。因為腦神經纖維從後腦下部發出的有十二對，其中與眼睛相關的有四對，分別是視神經、動眼神經、滑車神經和外展神經。所以，外表看是眼睛的疾病，實際上是腦部有問題。比前面說的只有滿頭劇痛的狀況，病情更加嚴重，情況更加緊急，用藥的劑量應該加重一些，而且沒有其他治療方法，只能用大承氣湯。
雖然如此，經典中又說：「傷寒，如果經過嘔吐或下瀉後，病沒有好轉，大便五六天甚至十幾天沒有排，到了下午就發潮熱，不覺得怕冷，自言自語，像看到鬼一樣，病情嚴重的，發病時就認不出人，摸索衣服或床鋪，焦躁不安，輕微喘息，眼睛直視。如果脈象弦滑就還有救，脈象澀就沒救了，病情輕微的，只是發熱說胡話，可以用大承氣湯治療。」可見腦神經疾病嚴重到認不出人、自言自語像見到鬼、摸索衣服或床鋪，甚至脈象澀的程度，病情輕微的還可以考慮用大承氣湯治療，病情嚴重的，即使服用這個藥方也沒有用了。
試著推究為什麼沒有效果的原因？因為大承氣湯只能治療腸熱的病源，無法治療神經的病灶，病源雖然去除，但病灶已經像火勢蔓延一樣，所有神經都受到燒灼，所以外表會看到各種可怕的狀況，最後導致無法救治。那麼在這種時候，要用什麼藥來救治呢？答案是：羚羊角。《本草綱目》說：「羚羊角能平肝舒筋，定風安魂，散血下風，辟惡解毒，治療子癇、痙攣等疾病」。所謂的「惡」和「毒」，是指因熱而生的；所謂的「肝」和「筋」，就是指神經。
熱毒薰灼神經，就會出現抽搐痙攣，這就是所謂的「肝風動陽」。羚羊角能夠涼和神經，使其舒緩安靜，所以如果使用得當，劑量合適，就可以治療大承氣湯無法治療的病症。其他藥物如石決明、鉤藤、蠍尾、蜈蚣等，都可以作為輔助藥物。張錫純很擅長使用這個藥，我非常佩服他。
曹穎甫說，惲鐵樵治療王鹿萍兒子的腦膜炎，使用羚羊角、犀角有效，這件事是王鹿萍兒子親口告訴我的。這和佐景所說的互相印證，更加可信。由此可見，治療危急的病症，有時需要運用經方所沒有記載，而要借重後人的發明，所以治療疾病最重要的是要融會貫通。