《經方實驗錄》~ 第一集上卷 (8)
第一集上卷 (8)
1. 第一二案葛根湯證（其一穎師講授佐景筆記）
師曰，封姓縫匠，病惡寒，遍身無汗，循背脊之筋骨疼痛不能轉側，脈浮緊。余診之曰：此外邪襲於皮毛，故惡寒無汗，況脈浮緊，證屬麻黃，而項背強痛，因邪氣已侵及背輸經絡，比之麻黃證更進一層，宜治以葛根湯。
葛根（五錢），麻黃（三錢），桂枝（二錢），白芍（三錢），甘草（二錢），生薑（四片），紅棗（四枚）
方意系借葛根之升提，達水液至皮膚，更佐麻黃之力推運至毛孔之外。兩解肌表，雖與桂枝二麻黃一湯同意，而用卻不同。服後頃刻，覺背內微熱，再服，背汗遂出，次及周身，安睡一宵，病遂告差。
佐景按，余讀《傷寒論》，至「太陽病，項背強𠘧𠘧，無汗，惡風，葛根湯主之」條，未嘗不廢書長嘆，曰：「何葛根湯之不幸，竟沉埋千古，無一人知其為仲聖治太陽溫病之主方也！」夫仲聖未嘗曰：「太陽病，中風，桂枝湯主之。」（「太陽中風，陽浮而陰弱，陽浮者熱自發，陰弱者汗自出，嗇嗇惡寒，淅淅惡風，翕翕發熱，鼻鳴乾嘔者，桂枝湯主之」一條，顯非仲聖原文，不論）。更未嘗曰：「太陽病，傷寒，麻黃湯主之。」然而後人聰敏，能合「太陽病，發熱，汗出，惡風，脈緩者，名為中風。」「太陽病，頭痛，發熱，汗出，惡風，桂枝湯主之」二條為一，曰：桂枝湯主治中風者也。又能合「太陽病，或已發熱，或未發熱，必惡寒，體痛，嘔逆，脈陰陽俱緊者，名為傷寒。」「太陽病，頭痛，發熱，身疼，腰痛，骨節疼痛，惡風，無汗，而喘者，麻黃湯主之」二條為一，曰，麻黃湯主治傷寒者也。我今仿其例，合「太陽病，發熱，而渴，不惡寒者為溫病」，「太陽病，項背強𠘧𠘧，無汗，惡風，葛根湯主之」二條為一，曰：葛根湯主治溫病者也。我知此說一出，一般讀《傷寒論》者必將驚駭詫愕，急欲問吾說之何由矣。曰：容陳其義。
學者當知今人所謂溫病，非仲聖所謂溫病；仲聖所謂溫病，非今人所謂溫病，吾人先具今人溫病之概觀，乃讀《傷寒論》溫病之條文，無怪格不相入。我姑仿狹義傷寒，廣義傷寒之例，當曰仲聖所謂溫病乃狹義溫病。今人所謂溫病乃廣義溫病。雖然，我但願學者心知此意，我卻不願杜撰名辭，轉滋糾紛。
今為求名正言順計，不妨稱仲聖之所謂溫病為太陽溫病，如是，即可別於今人之所謂溫病。稱仲聖之所謂傷寒，與溫病對稱者，為太陽傷寒，如是，即可別於《傷寒論》廣義之傷寒。稱仲聖之所謂中風與傷寒對稱者，為太陽中風，如是，即可別於雜病中之中風。命名既定，乃論大旨。
然則太陽溫病之異於太陽中風、太陽傷寒者，何在乎？佐景斗膽敢揭一旨。曰：太陽中風、太陽傷寒，是皆太陽病之津液未傷者也。若其人先日傷津，續得太陽病，是即太陽溫病。是故「傷津」二字，實為太陽溫病之內蘊，此乃絕無可疑者。惟其內津已傷，不能上承口舌，故作「渴」。
故仲聖曰：「太陽病，發熱，而渴，……者，為溫病。」且將「渴」字特置於「而」字之下，以彰其首要。惟其內津已傷，不能注輸背脊，故非但頭痛項強，且進而為背部亦強𠘧𠘧矣。故仲聖曰：「太陽病，項背強𠘧𠘧，……葛根湯主之。」是故「渴」與「項背強𠘧𠘧」同是「傷津」之外證，實一而二，二而一。
奈何仲聖稍稍出之以隱筆，襯之以遙筆，千古讀者，遂永永蒙於鼓裡耶！
學者既已知渴與項背強𠘧𠘧同為太陽溫病葛根湯證之主症，更可由此左右推求，自得逢源之樂。例如由太陽溫病之渴，可以推知太陽中風太陽傷寒之不渴。故惲鐵樵先生教學子謂：桂枝湯麻黃湯當同以口中和為主症云云。學子遵此施治，不啻指南良針。實則口中和即不渴之易辭，不渴即由太陽溫病之渴字悟來。
仲聖待人以智，故遂不自覺其言之約耳。更例如由太陽溫病之「項背強𠘧𠘧」，可以推知太陽痙病之「背反張」，「身體強𠘧𠘧然」者，乃疾病之傳變也。誠以「項背強𠘧𠘧」尚為津傷邪襲之輕者，若治不如法，更汗下以傷其津，勢必「背反張」，「身體強𠘧𠘧然」，而為進一層之痙病矣。此《傷寒》《金匱》之可以通釋者也。
閱者必將發問曰：然則《傷寒論》溫病條下之「若發汗已，身灼熱者，名曰風溫」又作如何解說？答曰：此乃仲聖後人之注語，非仲聖原文也。雖然，彼為仲聖之後人，猶為吾儕之前賢，故其言非無理致。彼之意若曰：「假使逢太陽溫病之葛根湯證，醫者誤認為太陽傷寒之麻黃湯證，徑予麻黃湯以發其汗，則汗雖出，表雖解，必將引起全身之灼熱，必不克一劑而竟全功。若是者，其初病非為傷寒，實為溫病。
但嫌溫病之病字與太陽病之病字重，故不若改稱『風溫』，因葛根湯原有麻桂以治風，葛根以治溫也。」由是觀之，風溫即是溫病之別名，初不必另眼視之。又此風溫與近日溫熱家所說之風溫亦異，為免除混淆計，寧削而不論。抑尤有進者，學者當知發汗已，身灼熱，並非絕對壞病之謂，不過由太陽轉入陽明。
此時但隨其證，或用白虎以清之，或用麻杏甘石以開之，或用葛根芩連以折之，其病即得全差，初不必過事張皇。惟經方家之治病，其可以一劑愈者，不當用二劑，即其可以用葛根湯一劑全愈者，不當用麻黃湯使入陽明，以致二劑愈。嗚呼，歷來注《傷寒》者多矣，其有能一道及此者乎？
閱者又將問曰：然則《傷寒論》原文「風溫為病，脈陰陽俱浮，自汗出，身重，多眠睡，鼻息必鼾，語言難出。若被下者，小便不利，直視，失溲；若被火者，微發黃色，劇則如驚癇，時瘈瘲；若火熏之，一逆尚引日，再逆促命期」又作如何解說？答曰：此亦仲聖後人之言也。注家有視此為錯誤，任意顛倒改易，以求曲符已意者矣，是乃竊所不取。
細按此條大意，重在申明二禁，一禁被下，二禁被火。何以禁下？蓋下為陽明正治，今溫病病在太陽，未到陽明，故不可下，下之將更傷其津。何以禁火？蓋溫病津液既已內傷，安堪更以火灼爍之？如此治之，是為一逆再逆。逆之重者，促命期；逆之輕者，或語言難出，或直視，或驚癇，或瘈瘲，合考種種症狀，無一不由津液內竭、神經失其濡養所致。或小便不利，則傷津之重者，幾無餘液足以外泄。
或微發黃色，則津竭血溶，血液變色，尤為顯明之病理。夫下與被火未始合於太陽中風太陽傷寒之治，今獨在溫病條下剴切告誡者，抑亦何哉？無非中風傷寒者津液未傷，雖誤下誤火，逆猶不甚，今溫病者津液已傷，實未許毫釐誤治故也。嗚呼，前賢之旨微矣！
白話文：
第一案：
醫師說，有個姓封的裁縫師傅，他生病怕冷，全身沒有汗，沿著背脊的筋骨疼痛，無法轉動身體，脈象是浮而且緊。我診斷後認為，這是外來的邪氣侵襲皮膚毛孔，所以才會怕冷、沒有汗。而且脈象浮緊，屬於麻黃湯證，但是他的項背僵硬疼痛，是因為邪氣已經侵犯到背部的經絡，比單純的麻黃湯證更進一層，應該用葛根湯來治療。
我開的藥方是：葛根五錢，麻黃三錢，桂枝二錢，白芍三錢，甘草二錢，生薑四片，紅棗四枚。
這個藥方的用意，是藉由葛根的上升作用，將體內的水分帶到皮膚表面，再加上麻黃的力量，將水分推到毛孔外。這樣可以同時解除肌表的問題，雖然和桂枝二麻黃一湯的原理相同，但是用法卻不同。病人服藥後不久，就感覺背部微微發熱，再服一次藥，背部就開始出汗，然後汗水遍及全身。安穩地睡了一晚，病就好了。
佐景的看法：
我讀《傷寒論》時，看到「太陽病，項背強硬，沒有汗，怕風，用葛根湯治療」這一條時，常常嘆息說：「葛根湯真是太不幸了，竟然被埋沒了千年，沒有人知道這是張仲景用來治療太陽溫病的主要藥方啊！」張仲景從來沒有說：「太陽病，中風，用桂枝湯治療。」（「太陽中風，陽氣浮盛而陰氣虛弱，陽氣浮盛則身體發熱，陰氣虛弱則出汗，稍微怕冷，微微怕風，身體發熱，鼻塞乾嘔，用桂枝湯治療」這一條，很明顯不是張仲景原文，先不討論。）也沒有說：「太陽病，傷寒，用麻黃湯治療。」但是後人很聰明，可以把「太陽病，發熱，出汗，怕風，脈象和緩，叫做中風。」和「太陽病，頭痛，發熱，出汗，怕風，用桂枝湯治療」這兩條合在一起，說：桂枝湯是治療中風的。也能把「太陽病，有時發熱，有時不發熱，一定會怕冷，身體疼痛，想吐，脈象陰陽都緊，叫做傷寒。」和「太陽病，頭痛，發熱，身體疼痛，腰痛，關節疼痛，怕風，沒有汗，而且喘氣，用麻黃湯治療」這兩條合在一起，說：麻黃湯是治療傷寒的。
我現在效仿他們的方法，把「太陽病，發熱，而且口渴，不怕冷，是溫病」和「太陽病，項背僵硬，沒有汗，怕風，用葛根湯治療」這兩條合在一起，說：葛根湯是治療溫病的。我知道我這個說法一出，一般讀《傷寒論》的人一定會很驚訝，急著問我這個說法是怎麼來的。讓我來解釋一下。
學者應該要知道，現在人說的溫病，不是張仲景說的溫病；張仲景說的溫病，也不是現在人說的溫病。我們如果先用現代人對溫病的理解去看《傷寒論》中的溫病條文，難怪會覺得格格不入。我姑且效仿狹義傷寒、廣義傷寒的例子，可以說張仲景說的溫病是狹義的溫病，現代人說的溫病是廣義的溫病。雖然如此，我只希望學者能理解這個意思，我並不打算自己創造名詞，反而造成混亂。
為了讓名稱更為明確，不妨把張仲景說的溫病稱為「太陽溫病」，這樣就可以和現代人說的溫病區分開來。把張仲景說的傷寒，和溫病相對應的，稱為「太陽傷寒」，這樣就可以和《傷寒論》中廣義的傷寒區分開來。把張仲景說的中風，和傷寒相對應的，稱為「太陽中風」，這樣就可以和雜病中的中風區分開來。名稱確定後，再來說明大意。
那麼太陽溫病和太陽中風、太陽傷寒有什麼不同呢？我冒昧地提出一個重點：太陽中風、太陽傷寒，都是太陽病裡體內津液沒有受到損傷的。如果這個人先前就已經損傷了津液，之後又得了太陽病，那就是太陽溫病。所以「傷津」兩個字，才是太陽溫病的內在原因，這點是毫無疑問的。因為體內津液已經損傷，無法往上濡養口舌，所以會覺得「口渴」。
所以張仲景說：「太陽病，發熱，而且口渴，……的是溫病。」而且特意把「渴」字放在「而且」字下面，強調它的重要性。因為體內津液已經損傷，無法輸送滋潤到背脊，所以不只是頭痛、頸部僵硬，而且背部也會跟著僵硬。所以張仲景說：「太陽病，項背僵硬，……用葛根湯治療。」所以說，「口渴」和「項背僵硬」都是「傷津」的外在表現，實際上是一體的兩面。
可惜張仲景用比較隱晦和迂迴的方式來表達，讓千年來的讀者都搞不清楚啊！
學者既然已經知道口渴和項背僵硬都是太陽溫病、葛根湯證的主要症狀，就可以由此推廣，得到融會貫通的樂趣。例如，從太陽溫病的口渴，就可以推知太陽中風、太陽傷寒是不口渴的。所以惲鐵樵先生教導學生說：桂枝湯、麻黃湯都要以口中不渴為主要症狀。學生照著這樣治療，就好像有了指南針一樣。實際上，口中不渴就是不渴的另一種說法，不渴是從太陽溫病的口渴這點領悟來的。
張仲景對待大家就像對待有智慧的人一樣，所以不自覺地把話說得簡略了。再例如，從太陽溫病的「項背僵硬」，可以推知太陽痙病的「背部反張」、「身體僵硬」，這是疾病的傳變過程。「項背僵硬」只是津液損傷、邪氣侵襲的輕微症狀，如果治療不當，反而用發汗或攻下的方式來損傷津液，一定會發展成「背部反張」、「身體僵硬」，成為更嚴重的痙病。這是《傷寒論》、《金匱要略》可以相互印證的地方。
讀者一定會問：那麼《傷寒論》溫病條文下面說的「如果已經發過汗，身體發熱的，叫做風溫」又該怎麼解釋呢？我的回答是：這應該是張仲景後人加註的，不是張仲景原文。雖然如此，他們是張仲景的後人，也是我們的前輩，所以說的並非沒有道理。他們的意思是說：「假設遇到太陽溫病的葛根湯證，醫生卻誤認為是太陽傷寒的麻黃湯證，直接用麻黃湯來發汗，那麼雖然汗出、表邪解除，一定會引起全身發熱，絕對無法一劑就痊癒。如果是這樣，那最初得的病不是傷寒，而是溫病。
只是覺得溫病的『病』字和太陽病的『病』字重複，所以不如改稱為『風溫』，因為葛根湯本來就有麻黃和桂枝來治療風邪，葛根來治療溫病。」由此來看，風溫就是溫病的別名，不必另眼相看。而且這種風溫和近日溫熱學家所說的風溫也不同，為了避免混淆，寧可不討論。更進一步來說，學者應該知道發汗後身體發熱，並不是絕對的壞病，只是從太陽病轉入了陽明病。
這時只要根據症狀，可以用白虎湯來清熱，或者用麻杏甘石湯來開泄，或者用葛根芩連湯來調和，病就可以痊癒，不必過度慌張。只是經方家治病，如果可以用一劑藥治好的，就不應該用兩劑，也就是說，如果可以用葛根湯一劑治好的，就不應該用麻黃湯讓它進入陽明病，以至於需要兩劑才能治好。唉，歷來註解《傷寒論》的人很多，有誰能提到這一點呢？
讀者又會問：那麼《傷寒論》原文說的「風溫這種病，脈象陰陽都浮盛，自己出汗，身體沉重，很想睡覺，呼吸一定有鼾聲，說話困難。如果用攻下的方法，就會小便不利，眼睛直視，大小便失禁；如果用火療，就會稍微發黃，嚴重的話就像癲癇一樣，時而抽搐；如果用火燻，輕則病情拖延，重則縮短壽命」又該怎麼解釋呢？我的回答是：這也是張仲景後人加註的。註解的人有的認為這裡有錯誤，任意顛倒修改，來符合自己的意思，我並不贊同這樣做。
仔細分析這一條的意思，重點在說明兩個禁忌，一是禁止攻下，二是禁止火療。為什麼禁止攻下？因為攻下是陽明病的正規療法，現在溫病還在太陽病階段，還沒到陽明病，所以不能攻下，攻下反而會更傷津液。為什麼禁止火療？因為溫病體內津液已經損傷，怎麼能再用火去烤呢？這樣治療就是一錯再錯。錯得嚴重的，會縮短壽命；錯得輕微的，可能說話困難，眼睛直視，或者癲癇，或者抽搐，綜合各種症狀來看，都是因為津液耗竭，神經失去濡養所導致的。小便不利，就是津液損傷很嚴重，幾乎沒有多餘的水分可以排泄出來。
皮膚稍微發黃，就是津液枯竭、血液濃縮，血色改變，這是很明顯的病理現象。攻下和火療本來就不符合太陽中風、太陽傷寒的治療原則，現在卻唯獨在溫病條文下特別提出告誡，又是為什麼呢？無非是因為中風傷寒的人，津液沒有損傷，即使誤用攻下或火療，也不會太嚴重，現在溫病的人津液已經損傷，實在不容許有絲毫錯誤的治療。唉，前賢的用意真是深遠啊！