《經方實驗錄》~ 第一集下卷 (45)
第一集下卷 (45)
1. 第九九案，陽明津竭，（穎師醫案）
拙巢注，此證當兩次下後，脈仍洪大，舌乾不潤，竟以津液
枯竭而死，可悲也。
佐景按，張氏又曰：「愚用白虎加人參湯，或以玄參代知母
（產後寒溫證用之），或以芍藥代知母（寒溫兼下利者用之），或以生地黃代知母（寒溫兼陰虛者用之），或以生山藥代粳米（產後寒溫證用之，寒溫熱實下焦氣化不固者用之），或於原方中加生地黃玄參花粉諸藥，以滋陰生津，加鮮茅根、鮮蘆根、生麥芽諸藥，以宣通氣化。凡人外感之熱熾盛，真陰又復虧損，此乃極危險之症。此時若但用生地、玄參、沙參諸藥以滋陰，不能奏效，即將此等藥加於白虎湯中，亦不能奏效。惟石膏與人參並用，獨能於邪熱熾盛之時立復真陰，此仲師制方之妙，實有挽回造化之權也。」觀本案以病家貧苦，無力用人參，卒致不起，可證張氏之言為不虛。
津竭而又當下之證，固不可貿然用大承氣，除張氏之白虎承氣湯法外，尚有麻子仁丸法，惟麻仁如不重用，依然無效。又有豬膽汁導法，取其苦寒軟堅，自下及上，亦每有效。若節庵陶氏黃龍湯法，即大承氣湯加人參，地黃、當歸，正邪兼顧，屢建奇功。降至承氣養營湯，即小承氣湯加知母、當歸、芍藥、地黃，效相彷彿。
又聞有名醫仿白虎加人參之例，獨加人參一味於大承氣湯中，預防其下後之脫，亦是妙策。至吳鞠通之增液承氣湯，其功原在承氣，而不在增液。若其單獨增液湯僅可作病後調理之方，決不可倚為病時主要之劑。故《溫病條辨·中焦篇》十一條增液湯主之句下復曰：「服增液湯已，周十二時觀之，若大便不下者，合調胃承氣湯微和之。蓋彼亦知通幽蕩積，非增液湯所能也。
」沈仲圭先生論此甚詳，非虛語也。倘有人尚執迷增液湯之足恃，請再檢閱下引之一則：
李健頤先生作《增液湯殺人篇》曰：「俞某與余素善，在船上為舵工，因洋中感冒溫邪甚篤，適為狂風所阻，迨兩星期，始抵潭港。邀余診視，六脈沉實，口渴引飲，舌絳焦黑，肌膚大熱，多汗，便秘。按照《溫病條辨》中焦所列暑溫蔓延三焦，與三石湯合增液湯，以救液清液之法治之。
連服二劑，熱退身涼，惟舌苔不退，大便未通。意欲用承氣下之，緣以初權醫職，一則心膽細小，再則太顧清議，況過信吳鞠通所云溫病禁用汗下，所以未敢劇下。至午後，大熱復作，再與前方。次日稍愈，愈而復作，綿延十餘日，不惟大熱不減，更加語亂神倦。乃改與調胃承氣，迨夜半，連下二次，其病若失，知飢欲食，連食稀粥兩碗，遂止後服。
於此時也，仍不忘鞠通之言，大便既下，須止後服等語，改用增液白虎。隔二日，熱勢復發，再延某醫，亦止用增液湯加犀角芩連而已，竟至不治。嗚呼傷哉！時余以俞某之不起，亦命矣夫。不意續讀《世補齋·傷寒陽明病釋》，謂傷寒有五，傳入陽明，遂成溫病。斥鞠通用增液之誤，凡溫病皆宜以陽明治之。
白話文：
這個案例的病人，在兩次瀉下後，脈象仍然洪大，舌頭乾燥沒有津液，最終因為津液枯竭而死亡，實在可悲。
張氏又說：「我用白虎加人參湯，或用玄參代替知母（產後寒溫症可以使用），或用芍藥代替知母（寒溫症兼有腹瀉時可以使用），或用生地黃代替知母（寒溫症兼有陰虛時可以使用），或用生山藥代替粳米（產後寒溫症，以及寒溫熱實，下焦氣化不固時可以使用），或在原方中加入生地黃、玄參、花粉等藥材來滋陰生津，加入鮮茅根、鮮蘆根、生麥芽等藥材來疏通氣機。凡是外感發熱很嚴重，又傷到真陰的，都是非常危險的症狀。這時如果只用生地、玄參、沙參等藥材來滋陰，是沒有效果的，即使把這些藥加到白虎湯裡，也沒效果。只有石膏和人參一起用，才能在邪熱熾盛的時候恢復真陰。這是仲景先賢制方的高明之處，實在有扭轉局勢的能力。」從這個案例來看，因為病家貧困，無力使用人參，最終導致死亡，可以證明張氏所說是真實的。
津液枯竭又需要瀉下的病症，確實不能貿然使用大承氣湯，除了張氏的白虎承氣湯方法外，還有麻子仁丸的方法，但是如果麻子仁用量不足，仍然沒有效果。還有豬膽汁導法，利用它苦寒的藥性來軟化堅硬的糞便，從下往上導出，也常常有效。如果用節庵陶氏的黃龍湯，也就是大承氣湯加上人參、地黃、當歸，正邪兼顧，常常能建立奇功。至於承氣養營湯，也就是小承氣湯加上知母、當歸、芍藥、地黃，效果也差不多。
又聽說有名醫仿照白虎加人參湯的例子，單獨在大承氣湯中加入人參，來預防瀉下後虛脫，也是很好的辦法。至於吳鞠通的增液承氣湯，它的功效主要在於承氣，而不在於增液。如果單獨用增液湯，只能作為病後調理的方子，絕對不能把它當作生病時主要的藥方。所以《溫病條辨·中焦篇》第十一條增液湯主治的條文下，又說：「服用增液湯後，觀察十二個小時，如果大便還是不通，要配合調胃承氣湯稍微調和一下。」可見他自己也知道，疏通腸道，排除積滯，不是增液湯能做到的。
沈仲圭先生的論述非常詳細，不是虛假的言論。如果還有人執迷不悟，認為增液湯可以依靠，請再看下面這個例子：
李健頤先生寫了《增液湯殺人篇》說：「俞某和我交情很好，在船上當舵工，因為在海上感染風寒，病情很嚴重，又碰上狂風阻礙，過了兩個星期才到達港口。他請我診治，六脈沉實有力，口渴想喝水，舌頭紅絳焦黑，身體發熱，汗多，便秘。我按照《溫病條辨》中焦篇所說的暑溫蔓延三焦，用三石湯合增液湯來治療。
連續服用兩劑，熱退了，身體也涼了，但是舌苔沒有退，大便也沒有通。我想用承氣湯來瀉下，但因為剛開始當醫生，一方面膽子小，另一方面太在意其他人的評論，而且太相信吳鞠通所說的溫病禁用汗下，所以不敢劇烈地瀉下。到了下午，高燒又起來，再給他服用原來的藥方。第二天稍微好一點，但很快又復發，拖了十幾天，不僅高燒不退，還出現胡言亂語、精神疲倦的症狀。我於是改用調胃承氣湯，到半夜，連瀉了兩次，病就好了一大半，知道餓了想吃東西，連吃了兩碗稀粥，就停止服藥了。
這時候，我仍然沒有忘記吳鞠通說的，瀉下後要停止服藥之類的話，改用增液白虎湯。隔了兩天，高燒又發作，又請其他醫生來治療，也只是用增液湯加犀角、黃芩、黃連而已，結果還是沒有治好。唉！俞某沒能好起來，也是命啊。後來我讀了《世補齋·傷寒陽明病釋》，說傷寒有五種，傳入陽明經，就會變成溫病，批評吳鞠通用增液湯的錯誤，認為凡是溫病都應該用陽明病的方法來治療。」