《經方實驗錄》~ 第一集下卷 (44)
第一集下卷 (44)
1. 第九八案，陽明嘔多，（穎師醫案）
陸（左，八月二十九日，住大興街）
傷寒八九日，噦而腹滿，渴飲，小便多，不惡寒，脈急數，此即仲師所謂知其何部不利，利之而愈之證也。
生錦紋軍（三錢，後入），生甘草（二錢），枳實（二錢）芒硝（二錢，沖服）
拙巢注，此證下後，呃不止，二日死。
佐景按，大論曰：「傷寒嘔多，雖有陽明證，不可攻之。」按
嘔多與嘔異，凡嘔多不止者，其胃機能必衰逆，更加硝黃甘寒以傷其氣，是為誤治。法當先治其嘔為是。吾師《傷寒發微》注本條云：「蓋即《金匱》病人慾吐者，不可下之之說也。胃中鬱熱上泛，濕痰壅於上膈，便當用瓜蒂散以吐之。胃中虛氣上逆，而胸滿者，則吳茱萸湯以降之。否則，無論何藥入咽即吐，雖欲攻之，烏得而攻之。故必先殺其上逆之勢，然後可行攻下。予每遇此證，或先用一味吳萸湯。間亦有肝膽鬱熱，而用萸連湯者，嘔吐即止，然後以大承氣湯繼之，陽明實熱乃得一下而盡。須知『有陽明證』四字，即隱示人以可攻。若不於無字處求之，但狃於胃氣之虛，視芒硝大黃如蛇蠍，真瞌睡漢耳。」薛生白先賢曰：「濕熱證，嘔惡不止，晝夜不差欲死者，宜用川連三四分、蘇葉二三分，兩味煎湯呷下，即止。」可以互參。
曹穎甫曰，予昔治肉莊範阿良婦，十五日不大便，終日嘔吐，渴而飲水，吐尤甚。予診其脈洪大而實，用大承氣湯：生軍
三錢、枳實三錢、川樸二錢，芒硝三錢。以其不能進藥也，先用吳萸三錢，令其煎好先服，一劑愈。後治菜市街福興祥衣莊男子，大熱，脈實，大便七日不行，亦以其茶水入口即吐也，先用薑汁半夏三錢、吳萸一錢、川連三分，令其先行煎服，然後用大黃三錢、枳實四錢、厚朴一錢、芒硝三錢，亦以一劑愈。蓋見嘔吐者易治，見噦逆者艱治，世有能治此者，吾當北面事之。
白話文：
陸某，男性，住在當時的大興街，在八月二十九日就診。
他得了傷寒八九天，出現打嗝、腹脹、口渴想喝水、小便頻繁、不覺得怕冷，脈搏又快又急。這就是醫書上說的知道是哪個部位不通暢，疏通它就會好的情況。
我開的藥方是：生錦紋大黃（三錢，後加）、生甘草（二錢）、枳實（二錢）、芒硝（二錢，沖服）。
**註解：**這個病人服用藥物後，打嗝不止，兩天後就過世了。
**佐景的看法：**醫書上說：「傷寒嘔吐很多，即使有陽明腑實的症狀，也不能用攻下的方法。」要注意「嘔多」和一般的「嘔」不同。凡是嘔吐不止的情況，通常表示胃的功能衰退或逆反，如果再用硝、黃等寒涼的藥物來傷害胃氣，就是錯誤的治療。正確的方法應該先治療嘔吐。我的老師在註解《傷寒發微》時說：「這和《金匱要略》裡說的『病人想吐就不能用攻下藥』的道理相同。因為胃裡有鬱積的熱氣往上湧，濕痰阻塞在上膈，這時應該用瓜蒂散來催吐；如果胃氣虛弱而往上逆，導致胸悶，則應該用吳茱萸湯來降逆。否則，無論什麼藥物入口都會吐出來，即使想用攻下藥也無法進行。所以必須先壓制住上逆的趨勢，然後才能進行攻下。我每次遇到這種情況，有時會先用單味吳茱萸湯。偶爾也有因為肝膽鬱熱而使用吳茱萸黃連湯的，嘔吐很快就停止了。然後再用大承氣湯，這樣陽明腑實的熱邪就能一次清除乾淨。要知道，原文提到『有陽明證』，其實是在暗示可以用攻下的方法。如果沒有從文字背後去理解，只看到胃氣虛弱，而把芒硝、大黃當成毒蛇猛獸，那就是糊塗蟲了。」前輩薛生白說：「濕熱引起的疾病，嘔吐不止，晝夜不停，甚至危及生命，可以用黃連三四分、蘇葉二三分，煎湯服用，嘔吐馬上就會停止。」這兩者的說法可以互相參考。
**曹穎甫說：**我以前治療過肉舖老闆範阿良的妻子，她十五天沒有大便，整天嘔吐，口渴想喝水，喝了就吐得更厲害。我診斷她的脈搏洪大而有力，判斷是陽明腑實的熱證，開了大承氣湯：生大黃（三錢）、枳實（三錢）、厚朴（二錢）、芒硝（三錢）。因為她無法服藥，我先用吳茱萸（三錢）煎湯讓她先服用，一劑就痊癒了。後來，我又治療了菜市場福興祥布莊的一個男子，他發高燒，脈搏有力，大便七天沒有通，也是因為喝水就吐，所以我先用薑汁半夏（三錢）、吳茱萸（一錢）、黃連（三分），讓他先煎服，然後再用大黃（三錢）、枳實（四錢）、厚朴（一錢）、芒硝（三錢），也是一劑就痊癒了。由此可見，嘔吐的病人比較容易治療，而打嗝不止的病人則比較難治，如果有人能治療這類疾病，我一定會向他學習請教。
2. 第九九案，陽明津竭，（穎師醫案）
甘（右）
初診（四月八日），陽明病，十四日不大便，闕上痛，譫語，手足濈然汗出，脈滑大，宜大承氣湯。
生川軍（五錢，後入），枳實（四錢），川樸（錢半），芒硝（三錢，沖服）
二診（四月九日），下經三次，黑而燥，譫語如故，脈大汗出，前方加石膏、知母。
石膏（一兩），知母（五錢），加入前方中
佐景按，張氏錫純曰：「愚臨證實驗以來，知陽明病既當下，
其脈遲者固可下，即其脈不遲而又不數者，亦可下。惟脈數及六至，則不可下，即強下之，病必不解，或病更加劇。而愚對於此等病，則有變通之下法，即用白虎加人參湯，將石膏不煎入湯中，而以所煎之湯將石膏送服者是也。愚因屢次用此方奏效，遂名之為白虎承氣湯。方為生石膏八錢搗細，大潞黨參三錢，知母八錢，甘草二錢，粳米二錢。藥共五味，將後四味煎湯一盅半，分二次將生石膏細末用溫藥湯送下。服初次藥後，遲兩點鐘，若腹中不見行動，再服第二次，若腹中已見行動，再遲點半鐘，大便已下者，停服。若仍未下者，再將第二次藥服下。至若其脈雖數而洪滑有力者，用此方時，亦可不加黨參。愚從來遇寒溫證之當下，而脈象數者，恆投以大劑白虎湯，或白虎加人參湯，其大便亦可通下。然生石膏必須用至四五兩，煎一大碗，分數次溫服，大便始可通下。間有服數劑後，大便仍不通下者，其人亦恆脈靜身涼，少用玄明粉二三錢，和蜜沖服，大便即可通下。然終不若白虎承氣用之較便也。按生石膏若服其研細之末，其退熱之力一錢抵煎湯者半兩，若以之通大便，一錢可抵煎湯者一兩。是以方中止用生石膏八錢，而又慎重用之，必分二次服下也。寒溫陽明病，其熱甚盛者，投以大劑白虎湯，其熱稍退。翌日，恆病仍如故。如此反復數次，病家終疑藥不對證，而轉延他醫，因致病不起者多矣。愚復擬得此方，初次用大劑白虎湯不效，二次即將生石膏細末送服。其湯中用五六兩者，送服其末不過兩餘，或至二兩，其熱即可全消矣。」張氏謂脈遲可下，脈數難下，吾師則謂下後脈和者安，脈轉洪數者危，其理正有可通之處。要皆經驗之談，不可忽視者也。張氏謂生石膏研細末送服，一錢可抵煎湯者一兩，信然。余則謂生石膏研細煎服，一錢亦可抵成塊煎服者三錢。大論原文本謂打碎棉裹，可以知之。若夫熟石膏有凝固痰濕之弊，切不可用。張氏為此曾大聲疾呼以告國人，誠仁者之言也。
三診（四月十日），兩次大下，熱勢漸平，惟下後津液大傷，應用白虎加人參湯，無如病家貧苦，姑從生津著意。
生石膏（五錢），知母（三錢），生草（二錢），天花粉（一兩）北沙參（一兩），元參（三錢），粳米（一撮，先煎）
白話文：
第九九案，陽明津竭
四月八日初診，病人患陽明病，十四天未排大便，上腹部疼痛，神志不清，手腳冒汗，脈搏滑數有力，應服用大承氣湯。處方：生川軍（五錢，後下），枳實（四錢），川樸（一錢半），芒硝（三錢，沖服）。
四月九日二診，已瀉下三次，大便黑色乾燥，神志不清如故，脈搏有力，仍冒汗，原方加石膏、知母。處方：石膏（一兩），知母（五錢），加入前藥中。
張錫純認為：陽明病需要瀉下，脈搏遲緩的可以瀉下，脈搏不遲不數的也可以瀉下。但脈搏數或頻數到六次以上則不能瀉下，強行瀉下，病情不會好轉，反而會加重。對於此類病人，可以用白虎加人參湯變通處理，將石膏不煎煮，用煎好的藥湯送服石膏粉。他多次用此方有效，故名為白虎承氣湯。處方：生石膏八錢（研細），黨參三錢，知母八錢，甘草二錢，粳米二錢。將後四味煎成一碗半藥湯，分二次用溫藥湯送服石膏粉。第一次服藥後兩小時，若腹中無反應，再服第二次；若已見效，則一小時半後，若已大便，停藥；若仍未大便，再服第二次藥。脈搏雖數但洪滑有力者，亦可不用黨參。寒溫證需瀉下而脈象數者，常使用大劑白虎湯或白虎加人參湯，也能通便。但生石膏需用至四五兩，煎一大碗，分次溫服，大便才能通暢。若服數劑後仍不通便，病人脈靜身涼，可用玄明粉二三錢，蜂蜜沖服，大便即可通暢，但不如白虎承氣湯方便。研細的生石膏粉退熱效果，一錢等於煎煮的半兩；通便效果，一錢等於煎煮的一兩。因此方中只用八錢生石膏，分二次服用。寒溫陽明病熱盛者，用大劑白虎湯，熱退後，隔天病情如故，如此反覆數次，病人會懷疑藥方不對，轉求他醫，致使病情加重者甚多。因此改用此法，初次用大劑白虎湯無效，第二次則將生石膏研細送服。湯中用五六兩石膏，送服的石膏粉只需二兩左右，即可退熱。脈遲可下，脈數難下，但瀉下後脈和則安，脈轉洪數則危，此理相通。這些都是經驗之談，不可忽視。研細的生石膏粉送服，一錢等於煎煮的一兩，研細生石膏煎服，一錢等於成塊煎服的三錢。熟石膏有凝固痰濕的弊端，不可使用。
四月十日三診，已瀉下兩次，熱勢漸退，但津液損傷嚴重，應服用白虎加人參湯，但因病人貧困，暫且著重滋陰生津。處方：生石膏（五錢），知母（三錢），甘草（二錢），天花粉（一兩），北沙參（一兩），元參（三錢），粳米（一撮，先煎）。