《經方實驗錄》~ 第一集下卷 (40)
第一集下卷 (40)
1. 第九六案，陽明大實，（穎師醫案）
陳（左，住馬浪路，十四歲）
初診（八月十七日），發熱有汗，闕上痛，右髀牽制，膝外廉痛，時欲嘔，大便不行，渴飲，舌苔黃燥，腹滿，脈滑，陽明證備，於法當下，宜大承氣湯加黃連。
生錦紋軍（四錢，後入），枳實（四錢），中樸（錢半），芒硝（三錢，沖服），淡吳萸（五分），細川連（二分）
二診（八月二十日擬方），下後，但見燥矢，闕上仍痛，時欲吐，痰多，是陽明燥氣未盡，上膈津液化為痰涎也，宜小半夏加硝黃。
製半夏（四錢），生川軍（三錢，後入），芒硝（錢半，沖），生薑（五片）
佐景按，若仍用大承氣湯加重厚朴，似亦甚佳，因厚朴並能
去上濕也。
三診（八月二十二日），進小半夏合承氣，下後熱除、痛止、知飢。經食煮紅棗六枚，頓覺煩悶，夜中譫語不休，甚至昏暈。此特下後腸中燥熱上熏腦部，而又發於下後，要為無根毒熱，不足為患。夜不能寐，當用酸棗仁湯加減。
酸棗仁（五錢），辰砂（五分），潞黨參（三錢），知母（三錢）天花粉（一兩），生薑（三片），紅棗（三枚）
佐景按，本湯之用，似不得當。蓋此時熱勢方稍稍受折，轉
瞬當復熾。觀其僅服紅棗六枚，即轉為譫語昏暈，不可終日，可以知矣。酸棗仁湯功能安和神經，使人入睡，為病後調理之良方，而不宜於此熱勢囂張之時，故服後少效，宜其然也。或者當時病家見兩服硝黃，遂懼病者虛脫，故乃懇師用此似較平穩之方歟？
四診（八月二十三日擬方），陽明之熱未清，故尚多譫語，闕上痛，渴飲，宜白虎湯加味。
生石膏（八錢），知母（四錢），生甘草（二錢），天花粉（一兩）洋參片（五錢），滑石（六錢），粳米（一撮），牡蠣（二兩，生打先煎）
五診（八月二十四日），服人參白虎湯加味，渴飲，闕上痛定，夜無譫語，今尚微渴，飲粥湯便止，仍宜前法。
生石膏（一兩），知母（三錢），生草（三錢），天花粉（一兩）北沙參（八錢），潞黨參（五錢），塊滑石（一兩），左牡蠣（二兩，先煎）
拙巢注，此證不大便二十餘日，始來就診，兩次攻下，燥熱
依然未盡。予所治陽明證未有若此之重者，自十七日至今，前後凡八日，方凡五易，始得出險。此與三角街吳姓婦相似，蓋鬱熱多日，胃中津液久已告竭也。
曹穎甫曰，此證下後，濕痰未去。二診懸擬方，因病家來告
貧苦，減去厚朴，以致濕熱留於上膈。三診，但治不寐，未嘗顧及陽明實證。下後胃熱未除，以致病根不拔，誠如佐景所言。蓋胃不和，固寐不安也。附志於後，以志吾過，而警將來。曾記八年以前，同鄉周鉅臣介紹一汪姓病人，初診用生大黃四錢，厚朴二錢，枳實四錢，芒硝三錢，其人病喘不得眠，壯熱多汗，脈大而滑，下後稍稍安眠，而時吐黃濁之痰，予用承氣湯去大黃加皂莢末一錢，二劑而愈，與此證相似．並附存之。
白話文：
陳姓少年（十四歲，住在馬浪路）
第一次看診（八月十七日），發燒有汗，前額上方疼痛，右邊大腿連帶影響，膝蓋外側也痛，時常想吐，大便不出來，口渴想喝水，舌苔黃且乾燥，肚子脹滿，脈象滑數，是典型的陽明腑實證，依照法則應該用瀉下的方法，適合使用大承氣湯加上黃連。
開立的藥方：生大黃（四錢，後加入）、枳實（四錢）、厚朴（一錢半）、芒硝（三錢，沖服）、淡吳茱萸（五分）、細川黃連（二分）。
第二次看診（八月二十日，擬定藥方），瀉下後，只排出乾燥的糞便，前額上方仍然疼痛，時常想吐，痰很多，這是陽明燥熱之氣還沒完全清除，上膈的津液轉化為痰涎的緣故，適合使用小半夏湯加上芒硝、大黃。
開立的藥方：製半夏（四錢）、生大黃（三錢，後加入）、芒硝（一錢半，沖服）、生薑（五片）。
佐景的按語：如果仍然使用大承氣湯，並加重厚朴的劑量，似乎也是很好的方法，因為厚朴也能夠去除上焦的濕氣。
第三次看診（八月二十二日），吃了小半夏湯合大承氣湯，瀉下後發燒退了、疼痛也止住了，感到飢餓。但吃了六顆煮過的紅棗後，立刻覺得煩躁，夜裡不斷說胡話，甚至昏迷。這是因為瀉下後腸胃中的燥熱之氣向上薰蒸腦部，而且是發生在瀉下之後，可以判斷是沒有根源的虛熱，不需要過於擔心。因為無法入睡，應該使用酸棗仁湯加減。
開立的藥方：酸棗仁（五錢）、辰砂（五分）、潞黨參（三錢）、知母（三錢）、天花粉（一兩）、生薑（三片）、紅棗（三枚）。
佐景的按語：這個藥方的使用似乎不恰當。因為這時熱勢才稍微受到抑制，轉眼間又會復發。看他只吃了六顆紅棗就轉為說胡話和昏迷，無法撐過一天，就可以知道了。酸棗仁湯的功能是安神，使人入睡，是病後調理的好藥方，但不適合在這種熱勢旺盛的時候使用，所以服用後效果不佳，這是必然的結果。或許當時病家看到已經服用了兩次芒硝和大黃，擔心病人會虛脫，所以懇求醫師使用這個比較平和的藥方吧？
第四次看診（八月二十三日，擬定藥方），陽明的熱還沒有清除，所以仍然說胡話、前額上方疼痛、口渴想喝水，應該使用白虎湯加味。
開立的藥方：生石膏（八錢）、知母（四錢）、生甘草（二錢）、天花粉（一兩）、西洋參片（五錢）、滑石（六錢）、粳米（一小撮）、牡蠣（二兩，生用打碎先煎）。
第五次看診（八月二十四日），服用了人參白虎湯加味的藥後，口渴想喝水的情況，以及前額上方的疼痛都停止了，夜裡也沒有說胡話，現在還稍微有點口渴，喝一點粥湯就好了，仍然適合使用之前的藥方。
開立的藥方：生石膏（一兩）、知母（三錢）、生甘草（三錢）、天花粉（一兩）、北沙參（八錢）、潞黨參（五錢）、塊狀滑石（一兩）、左牡蠣（二兩，先煎）。
拙巢的註解：這個病例大約二十多天沒有大便，才來就診，兩次攻下後，燥熱仍然沒有完全清除。我所治療過的陽明病，沒有像這樣嚴重的。從十七日到現在，總共八天，換了五次藥方，才終於脫離險境。這個病例和三角街吳姓婦人的病例很相似，大概是因為鬱熱積累多日，胃中的津液已經消耗殆盡的緣故。
曹穎甫說：這個病例在瀉下後，濕痰還沒去除。第二次看診時擬定的藥方，是因為病家說家境貧苦，所以減去了厚朴，導致濕熱滯留在上膈。第三次看診，只治療失眠，沒有考慮到陽明腑實證。瀉下後，胃熱沒有清除，以致於病根沒有拔除，確實如佐景所說。因為胃氣不和，所以才難以安眠。我將這個病例附記在此，以記下我的過失，並提醒後人。我曾記得八年前，同鄉周鉅臣介紹一位汪姓病人，第一次看診時使用生大黃四錢、厚朴二錢、枳實四錢、芒硝三錢，病人喘氣無法入睡，發高燒多汗，脈象大而滑，瀉下後稍微能入睡，但時常吐出黃濁的痰，我用承氣湯去掉大黃加上皂莢末一錢，服用了兩次就痊癒了，這個病例和這次的病例很相似，也一併附在這裡。