《經方實驗錄》~ 第一集上卷 (4)
第一集上卷 (4)
1. 第五案，桂枝湯證（其五，佐景筆記）
佐景曰，虞師舜臣嘗曰：「一·二八之前，閘北有一老婦。其子服務於郵局。婦患腦疽病，周圍蔓延，其徑近尺許。啟其所蓋膏藥，則熱氣蒸蒸上冒。頭項不能轉側。余與余鴻孫先生會診之，三日不見大效。四日診時，天色已晚，見病者伏被中，不肯出。詢其故，侍者曰，每日此時惡寒發熱汗出。余乃悟此為嗇嗇惡寒、翕翕發熱之桂枝湯證。即用桂枝五分，芍藥一錢，加薑、草、棗輕劑投之。次日，病大減。遂逐日增加藥量，至桂枝三錢，芍藥五錢，餘三味亦如之，不曾加他藥。數日後，竟告全愈云。」
佐景按，腦疽，病也。虞餘二先生先用治腦疽法治之，三日不見大效。及察知患者有桂枝湯證，試投桂枝湯，用桂枝不過五分，芍藥不過一錢，薑、草、棗又皆和平之品，諒其為效也當僅矣。然而功出望外毋怪虞師之驚奇。且用獨方而竟全功，更可見惟能識證者方能治病。何況仲聖方之活用，初非限於桂枝一湯，仲聖所以於桂枝湯加減法獨詳者，示後人以楷模耳。果能將諸湯活而用之，天下尚何不治之病哉？由是細研，方知吾仲聖「脈證治法」之真價值。以視彼西醫之斤斤於病，而不知證者，其間實不可以道里計矣。人曰：西醫長外科，中醫長內科。或曰：西醫長急救，中醫長調理。我則曰：皆非也。當曰：西醫長在病，中醫長在證。彼身為中醫，不知從證字發揮，而以病與西醫爭短長者，是未知中醫學之真諦故也。我惜之。
曹穎甫曰，丁甘仁先生有言，腦疽屬太陽，發背屬太陽合少陰。二證妄投涼藥必死。旨哉言乎！嘗記予少時，居江陰東鄉之後塍，有蔣崐田者，中醫也，嘗患腦疽，家居不出，三日。先考遇之於市上，問所患，曰愈矣。問何法治之，曰桂枝湯耳。問用桂枝幾何，曰四分耳。以四分之桂枝，能愈腦疽，宜虞生舜臣用五分之有特效也。惟蔣之證情輕，故四分已足。老婦之證重，故加至三錢。若狃於蔣之四分，而援以為例，設遇重證當用三四錢者則殆矣。
白話文：
佐景說：虞舜臣老師曾經說過：「在民國一二十八年之前，閘北有個老婦人，她的兒子在郵局工作。老婦人患了腦疽這種病，周圍的病灶擴散蔓延，直徑將近一尺。當揭開她所敷蓋的膏藥時，可以看到熱氣不斷地冒出來。她的頭和脖子都無法轉動。我與余鴻孫先生會診，治療了三天，效果不顯著。第四天看診時，天色已晚，看到病人躲在被子裡，不肯出來。詢問原因，服侍的人說，她每天這個時候都會發冷發熱，然後出汗。我這才領悟到這是桂枝湯證，屬於微微發冷、微微發熱的狀況。於是就用了桂枝五分、芍藥一錢，再加生薑、甘草、紅棗這些藥性溫和的藥材。第二天，病況就大大減輕。於是每天逐漸增加藥量，到桂枝三錢、芍藥五錢，其餘三味藥材也按比例增加，沒有用其他藥物。幾天之後，竟然完全康復了。」
佐景按：腦疽是一種疾病。虞先生和余先生一開始用治療腦疽的方法來醫治，但三天都沒有明顯效果。後來他們發現病人有桂枝湯證，於是嘗試使用桂枝湯，桂枝只用了五分，芍藥也只用了一錢，生薑、甘草、紅棗又都是藥性平和的藥材，想來效果應該很有限才對。然而效果卻出乎意料，難怪虞老師會感到驚奇。而且只用單一藥方就能完全治好疾病，更可以看出，只有能辨識證候的人才能夠治病。更何況張仲景的藥方靈活運用，本來就不是只侷限於桂枝湯這一種。張仲景之所以對桂枝湯的加減變化講述得特別詳細，是為了給後人樹立榜樣。如果能將所有的藥方都靈活運用，天下哪裡還有治不好的疾病呢？通過仔細研究，才更加理解張仲景「辨脈、辨證、施治」的真正價值。相較於那些只注重疾病，卻不了解證候的西醫，兩者之間的差距實在是太大了。有人說：西醫擅長外科，中醫擅長內科；有人說：西醫擅長急救，中醫擅長調理。我認為：這些說法都不對。應該說：西醫著重於疾病本身，中醫則著重於證候。那些身為中醫，卻不知道從證候的角度來思考，而只和西醫爭論疾病的長短，是因為他們還不了解中醫學的真諦，我為他們感到可惜。
曹穎甫說：丁甘仁先生曾經說過，腦疽屬於太陽經的病，發背屬於太陽經和少陰經合併的病。這兩種病如果妄用寒涼藥物，必定會導致死亡。這話說得太精闢了！我記得我小時候住在江陰東鄉的後塍，那裡有個叫蔣崐田的中醫師，他曾經患了腦疽，在家不出門，持續了三天。我的父親在市場上遇到他，問他病情，他說已經好了。問他用什麼方法治好的，他說是用桂枝湯。問他桂枝用了多少，他說用了四分而已。用四分的桂枝就能治好腦疽，這說明虞舜臣先生用五分桂枝效果顯著也是有道理的。只是蔣先生的病情比較輕，所以四分就夠了。老婦人的病情比較嚴重，所以藥量加到三錢。如果拘泥於蔣先生的四分，並以此為例，遇到重症時應該用到三四錢的藥量，那就危險了。
2. 第六案，桂枝湯證（其六，佐景醫案）
王右，無表證，脈緩，月事後期而少，時時微惡寒，背部為甚，納穀減，此為血運遲滯，胃腸虛弱故也，宜桂枝湯以和之。
川桂枝（三錢），大白芍（三錢，酒炒），炙甘草（三錢），生薑（三片），大棗（十二枚）
佐景按，吾國舊式婦女平日缺少運動，每致食而難化。冬日限於設備，又未能勤行沐浴。而家庭組織龐雜，妯娌姑嫂每難和睦，因而私衷抑鬱，影響氣血。始則氣逆脘痛，納穀不暢，自稱曰肝胃氣，書則謂木侮土。名雖有雅俚顯晦之分，實則無二致也。馴至頭暈、心悸、經事不調，成西醫所謂貧血症。按其脈，常緩而無力。若貧血甚者，反成細小而數。不待風寒之侵襲，而常蕭瑟惡寒，尤其在冬日為甚。余逢此等證狀，常投桂枝湯原方。病者服後，陡覺周身溫暖，經脈舒暢，如曝冬日之下，如就沐浴之後。此無他，桂芍活血之功也。而向之大便難者，今乃得潤滑而下，因甘草安腸，本有緩下之力。若大便仍堅踞不動，不妨加大黃每劑一錢以微利之，生者固佳，制者亦可。二三劑後，便乃暢行，且胃開矣。其用甚妙，親歷者方能言之。若嫌大黃近於霸道，則不妨改用研麻仁每劑四五錢，亦可緩緩奏功。況又有薑棗以刺激其胃機能，令化穀食為精微，淵源既開，血乃漸滋。吾師常以簡括之句表本湯之功，曰：「桂枝湯功能疏肝補脾者也。」蓋肝主藏血，血行既暢，神經胥得涵養，可杜煩躁之漸，故曰疏肝，亦曰平肝。脾本概括消化系統而言，今腸胃既健，故曰補脾，善哉言乎。
於此有一要點須注意及者，即本案王右服桂枝湯後是否汗出是也。曰：不汗出，但覺周身溫暖而已。然則桂枝湯果不能發汗乎？曰：發汗與否乃服後之現象。服後之現象等於方藥加病證之和，非方藥可得而獨專也。詳言之，桂枝湯必加中風證，乃得「藥汗」出，若所加者非中風證，而為如本案之裡證（姑名此以別於太陽中風之表證），必不得汗出，或縱出而其量必甚微，甚至不覺也。吾人既知此義，可以泛應諸湯。
例如服麻黃湯而大汗出者，必其人本有麻黃湯證；服承氣湯而大下者，必其人本有承氣湯證。反之，加麻黃湯於承氣證，加承氣湯於麻黃證，則欲下者未必劇汗，欲汗者未必劇下，有可斷言者。然而病之形能既亂，於是壞病成矣。
或問曰：「桂枝湯既能治表證，又能治里證，表裡不一，方藥卻同，亦有仲聖之言可資證明乎？」曰：「師曰，婦人得平脈，陰脈小弱，其人渴，不能食，無寒熱，名妊娠，桂枝湯主之。
」夫曰「無寒熱」，非即無表證之互辭乎？曰「不能食」而「渴」，非即胃腸虛寒，不能化穀食為精微乎？曰「名妊娠」，非即謂無病而更無表證乎？問者又曰：請更作一譬喻，以開茅塞。曰：可。我前不云乎，桂枝湯者功能促進血運，溫和腸胃者也。此二事也，適猶國家之整飭軍旅（依西說白血球能撲滅病菌），籌備錢糧（依《內經》脾胃為倉廩之宮）然。夫軍旅張，錢糧足，可以御外侮，然而欲消內患，亦莫不賴此。
是故胃腸溫和、血運暢行者，既可以消內病，更可以卻外邪，所謂「進可以攻，退可以守」者是也。
或又曰：若是論之，桂枝湯直是一首補方，縱令完全無病之人，亦可服此矣。曰：何莫不然？平人服此，亦猶稍稍運動，略啜咖啡而已。陸自量先生曰：「余亦曾以桂枝湯（桂枝、白芍各四錢）於無病時試服十數劑，服後絕無其他細微影響。此係以身作則，非子虛之談也。」（文見《蘇州國醫雜誌》第六期）可為明證。
實則並非無細微影響也，蓋亦猶入芝蘭之室，久而不聞其香耳。惟嚴格言之，平素腸胃實熱、血壓亢進之人，究不甚宜，毋須一試。但亦決無「桂枝下咽，陽盛則斃」之事。余亦屬實熱之體，平時不耐辛辣煎炒之品，偶因受寒泄瀉，必進桂枝湯一二劑，良佳。若夫素體虛寒之老人及婦女服此，誠有意想不到之效力，勝世之成藥徒持廣告為號召者多多。
故仲聖以本湯為溫補主方，加桂即治逆氣衝心，加附子即治遂漏不止，加龍骨、牡蠣即治盜汗失精，加白芍、飴糖即治腹中痛，加人參、生薑、芍藥即治發汗後身疼痛，更加黃耆、當歸即泛治虛勞，去白芍加生地麥冬、阿膠、人參、麻仁，即治脈結代、心動悸，無一非大補之方。綜計傷寒論中，共一百一十三方，由桂枝湯加減者乃佔二十餘方。
然則仲聖固好用補者也，誰謂傷寒方徒以攻劫為能事乎？
上述各節，聊表桂枝湯之妙用，然而桂枝湯之妙用卻決不盡於此。一言以譽之，有病治病，無病養身，其桂枝湯之謂乎。奈何仲聖以後之人，每陽譽其功，曰是能調和營衛，卻陰畏其峻，曰我慮下咽則斃。許叔微曰：「仲景一百一十三方，桂枝獨冠其首，今人全不用，何也？」然則當日之醫士，其伎倆原若是而已。
而桂枝湯抑何蹇運其甚耶？汪訒庵曰：「仲景治傷寒用麻黃桂枝，而全不用羌活、防風，是古人亦有所未備也。」嘻，不明其功，而責其缺，抑何陋耶？吳鞠通著《溫病條辨》，假三焦，抗六經，又不肯舍桂枝湯之效，故強列為第一首要方，乃受時醫之譏諷，信矣。章次公先生曰：「自有清中葉蘇派學說盛行以後，桂枝之價值遂無人能解。
病屬外感，既不敢用之解肌；病屬內傷，更不敢用之補中，不免有棄材之嘆。……蘇派醫生所以不敢用桂枝，其理由之可得而言者，不外『南方無真傷寒』，仲景之麻桂僅可施於北方人，非江南體質柔弱者所能勝。故若輩一遇熱病，無論傷寒溫病，一律以大豆卷、連翹、桑、菊應付之。
於此而欲中醫之不式微，難言之矣！……」嗚呼，起式微而中興，伊誰之責耶？我輩學者，盍共奮起！
曹穎甫曰，本案桂枝湯證其六亦當屬諸太陰。蓋桂枝湯一方，外證治太陽，內證治太陰，仲師於兩篇中既列有專條矣，此又何煩贅說！惟以此治太陽證，人所易知，以之治太陽病之系在太陰者，為人所不信，自有此驗案，益可見仲師之言，初無虛設矣。夫仲師不云太陰病腹滿而吐、食不下、自利腹痛乎？設太陰病遇浮緩之太陽脈，即桂枝湯證矣。
白話文：
王先生，沒有外感表證，脈搏緩慢，月經來得晚而且量少，時常微微感到怕冷，背部尤其明顯，食慾也減退。這是因為血脈運行遲緩，加上腸胃虛弱的緣故，應該用桂枝湯來調和。
處方：川桂枝（三錢）、大白芍（三錢，用酒炒過）、炙甘草（三錢）、生薑（三片）、大棗（十二枚）
佐景按，舊社會的婦女平時缺乏運動，常常導致吃下去的東西難以消化。冬天受限於環境，又沒辦法勤勞洗澡。加上家庭關係複雜，婆媳姑嫂之間難以和睦相處，因此內心抑鬱，影響了氣血。最初會出現氣逆、胃脘疼痛、食慾不佳，自己稱之為肝胃氣，書上則說是木剋土。名稱雖然有文雅和俗語之分，實際上指的都是同一件事。久而久之，就會頭暈、心悸、月經不調，變成西醫所說的貧血症。摸其脈象，常常是緩慢而無力。如果貧血很嚴重，反而會變得細小而快。不用等風寒侵襲，就常常會感到蕭瑟怕冷，尤其在冬天更加明顯。我遇到這種情況，常常用桂枝湯原方。病人服藥後，立刻感到全身溫暖，經脈舒暢，好像曬在冬日的陽光下，又像洗完澡一樣。這沒有其他原因，是桂枝和白芍活血的功效。而之前大便困難的，現在也能變得潤滑而順暢，是因為甘草能安撫腸道，本來就有緩下作用。如果大便仍然堅硬難下，可以加大黃，每劑一錢來稍微通便，生大黃固然好，制大黃也可以。服用兩三劑後，大便就能順暢排出，而且食慾也會變好。這個方法非常有效，只有親身經歷過的人才能體會。如果嫌大黃藥性太猛，不妨改用研磨過的麻仁，每劑四五錢，也能慢慢起作用。再加上薑棗來刺激腸胃功能，讓吃下去的食物轉化成精微物質，源頭打開後，血液自然就會逐漸滋養。我的老師常常用簡潔的話來概括這個方子的功效，說：「桂枝湯的功能是疏肝補脾。」因為肝臟主管儲藏血液，血液運行順暢，神經就能得到滋養，可以避免煩躁，所以說疏肝，也叫平肝。脾本來就概括了整個消化系統，現在腸胃健壯了，所以說補脾，這話說得真好啊。
這裡有一個重點需要注意，就是本案中的王先生服用桂枝湯後是否會出汗。答案是：不出汗，只是感覺全身溫暖而已。那麼桂枝湯就不能發汗嗎？答案是：發汗與否是服藥後的現象。服藥後的現象等於方藥加上病情的總和，不是方藥本身單獨決定的。詳細來說，桂枝湯必須加上中風的症狀，才會「藥到汗出」。如果加上的是像本案中這樣的裡證（姑且這樣稱呼它來區別於太陽中風的表證），就一定不會出汗，或者就算出汗，量也會非常少，甚至感覺不到。我們明白了這個道理，就可以靈活運用於其他方子。
例如，服用麻黃湯而大汗淋漓的，一定是本身就具有麻黃湯證；服用承氣湯而大便通暢的，一定是本身就具有承氣湯證。反過來，如果把麻黃湯用在承氣證上，把承氣湯用在麻黃證上，那麼想通便的未必會大汗淋漓，想發汗的未必會大便通暢，這是可以斷定的。然而，如果病情的形態已經混亂，那麼就會變成壞病了。
有人問：「桂枝湯既能治療表證，又能治療裡證，表裡不一致，方藥卻相同，有沒有張仲景的說法可以證明呢？」答案是：「張仲景說，婦人如果脈象平和，陰脈稍微細弱，口渴，不想吃飯，沒有寒熱的症狀，就叫做妊娠，可以用桂枝湯治療。」
所謂「沒有寒熱」，不就是沒有表證的另一種說法嗎？所謂「不想吃飯」而「口渴」，不就是胃腸虛寒，不能將食物轉化為精微物質嗎？所謂「名妊娠」，不就是說沒有疾病，更沒有表證嗎？問的人又說：請再舉一個例子，來讓我茅塞頓開。答案是：可以。我之前不是說過嗎，桂枝湯的功能是促進血液循環，溫和腸胃。這兩件事，恰好比喻成國家整頓軍隊（按照西醫說法，白血球可以消滅病菌），籌備糧食（按照《內經》說法，脾胃是儲存糧食的倉庫）。軍隊強大，糧食充足，可以抵禦外敵，然而要想消除內部的問題，也離不開這些。
所以，胃腸溫和、血液循環順暢，既可以消除內部的疾病，也可以抵抗外來的邪氣，這就是所謂的「進可攻，退可守」。
有人又問：如果這樣說，桂枝湯簡直就是一個補益的方子，就算完全沒有病的人，也可以服用嗎？答案是：為什麼不可以呢？健康的人服用這個方子，就像稍微做點運動，或者喝點咖啡而已。陸自量先生說：「我也曾經在沒病的時候，試著服用桂枝湯（桂枝、白芍各四錢）十幾劑，服藥後完全沒有其他細微的影響。這是以身作則，不是空談。」（這段文字出自《蘇州國醫雜誌》第六期），可以作為證明。
其實並非完全沒有細微的影響，就像進入充滿芝蘭香氣的房間，時間久了也就聞不到香味了。嚴格來說，平素腸胃實熱、血壓偏高的人，終究不太適合，不必嘗試。但也絕對不會發生「吃了桂枝就陽氣過盛而死亡」的事情。我自己也屬於實熱體質，平時不太能吃辛辣煎炸的食物，偶爾因為受寒而腹瀉，服用一兩劑桂枝湯，效果就很好。至於那些體質虛寒的老年人和婦女，服用這個方子，真的會有意想不到的效果，比市面上那些只靠廣告宣傳的成藥好得多。
所以，張仲景把這個方子作為溫補的主方，加桂枝就可以治療氣逆衝心，加附子就可以治療漏洞不止，加龍骨、牡蠣就可以治療盜汗遺精，加白芍、飴糖就可以治療腹中疼痛，加人參、生薑、芍藥就可以治療發汗後身體疼痛，再加上黃耆、當歸就可以治療虛勞，去掉白芍，加上生地、麥冬、阿膠、人參、麻仁，就可以治療脈結代、心動悸，沒有一個不是大補的方子。總結《傷寒論》中，一共有一百一十三個方子，由桂枝湯加減而來的就佔了二十多個。
由此可見，張仲景是很善於使用補藥的，誰說《傷寒論》的方子只擅長攻伐呢？
上面所說的這些，只是稍微展現了桂枝湯的妙用，然而桂枝湯的妙用絕不僅僅如此。一句話來讚美它，就是有病可以治病，沒病可以養生，這說的就是桂枝湯啊。可是，張仲景之後的人，常常讚美它的功效，說它可以調和營衛，卻又暗地裡害怕它的峻猛，說我擔心服下它就會死。許叔微說：「張仲景一百一十三個方子，桂枝湯獨佔鰲頭，現在的人卻完全不用，是為什麼呢？」由此可見，當時的醫生，他們的醫術原來不過如此而已。
而桂枝湯的命運，怎麼這麼坎坷啊？汪訒庵說：「張仲景治療傷寒用麻黃、桂枝，卻完全不用羌活、防風，可見古人也有不足的地方。」唉，不明白它的功效，卻責備它的缺點，真是淺薄啊！吳鞠通寫《溫病條辨》，假設三焦，對抗六經，又不肯捨棄桂枝湯的功效，所以強行把它列為第一首要方，結果受到當時醫生的譏諷，真是可悲啊。章次公先生說：「自從清朝中葉蘇派學說盛行以後，桂枝的價值就沒有人能夠理解了。
患了外感病，不敢用它來解肌；患了內傷病，更不敢用它來補中，不免讓人感嘆是丟棄了人才啊……蘇派醫生之所以不敢用桂枝，可以找到的原因，不外乎是『南方沒有真正的傷寒』，張仲景的麻黃、桂枝只能用在北方人身上，不適合江南體質柔弱的人。所以，這些醫生一遇到熱病，無論是傷寒還是溫病，一律用大豆卷、連翹、桑葉、菊花來應付。
這樣下去，還想讓中醫不衰落，真是太難了……」唉，讓衰落的中醫重新興盛起來，是誰的責任呢？我們這些學習中醫的人，為什麼不共同奮起呢？
曹穎甫說，本案桂枝湯證的第六個案例，也應該歸屬於太陰病。因為桂枝湯這個方子，外證可以治療太陽病，內證可以治療太陰病，張仲景在兩部著作中都已經列有專條了，這又何必多說呢！只是用它來治療太陽病，大家很容易理解，用它來治療太陽病兼太陰病的人，就不太相信，有了這個驗案，就更能說明張仲景的話，一點都沒有虛假。張仲景不是說過，太陰病會腹脹而嘔吐、不想吃飯、腹瀉腹痛嗎？假設太陰病遇到了浮緩的太陽脈，那就是桂枝湯證了。