《經方實驗錄》~ 第一集上卷 (3)
第一集上卷 (3)
1. 第三案，桂枝湯證（其三，穎師講授，佐景筆記）
師曰，我治一湖北人葉君，住霞飛路霞飛坊。大暑之夜，遊大世界屋頂花園，披襟當風，兼進冷飲。當時甚為愉快，覺南面王不易也。頃之，覺惡寒，頭痛，急急回家，伏枕而睡。適有友人來訪，乃強起坐中庭，相與周旋。夜闌客去，背益寒，頭痛更甚，自作紫蘇、生薑服之，得微汗，但不解。次早乞診，病者被扶至樓下，即急呼閉戶，且吐綠色痰濁甚多，蓋系冰飲釀成也，兩手臂出汗，撫之潮，隨疏方，用：
桂枝（四錢），白芍（三錢），甘草（錢半），生薑（五片），大棗（七枚），浮萍（三錢）
加浮萍者，因其身無汗，頭汗不多故也。次日，未請復診。某夕，值於途，葉君拱手謝曰：前病承一診而愈，先生之術，可謂神矣！
佐景按，一病一證之成，其病因每不一而足。本案示「風」之外，更有「冷飲」是也。外為風襲，內為飲遏，所謂表裡兩病。是猶國家不幸，外有強鄰之侵，內有異黨之擾，兩相牽制，證情雜矣。
本案見證較前多一「吐」字，可見病人之證隨時變化，決不就吾醫書之軌範。而用藥可加減，又豈非吾醫者之權衡，觀本方用生薑五片可知矣。
曹穎甫曰，此公系同鄉高長佑先生之友。予因治其妻神經病，始識之。蓋其妻飲食如故，但終日歌唱，或達旦不寐。診其脈滑疾，因用丁甘仁先生法，用豬心一枚剖開，內藏辰砂二錢、甘遂二錢，扎住，向炭爐煨枯，將甘遂、硃砂研成細末。一服而大下，下後安眠，不復歌唱矣。後以十全大補湯收膏調之，精神勝於未病時。附錄之，以資談助。後遷古拔路，今則四五年不見矣。
白話文：
一位老師說，我曾經治療一位住在上海霞飛路霞飛坊的湖北人葉先生。在大暑天的晚上，他去大世界屋頂花園玩，敞開衣服吹風，又喝了冰冷的飲料。當時他覺得非常愉快，甚至覺得自己像個皇帝一樣。但過不久，他就開始覺得很冷、頭痛，急忙回家躺在床上睡覺。剛好有朋友來拜訪，他只好勉強起身，坐在院子裡和朋友聊天。到了深夜，朋友離開後，他覺得背部更加寒冷，頭痛也更嚴重。他自己煮了紫蘇和生薑服用，出了一點汗，但沒有好轉。隔天早上，他請醫生看病，被攙扶到樓下，馬上就要求關上門，而且吐了很多綠色的痰液，這應該是喝冰飲造成的。他的兩隻手臂都出汗，摸起來濕濕的。於是，我開了以下藥方：
桂枝（四錢）、白芍（三錢）、甘草（一錢半）、生薑（五片）、大棗（七枚）、浮萍（三錢）。
加浮萍是因為他身上沒有汗，頭部的汗也不多。第二天，他沒有來複診。某天晚上，我在路上遇到他，葉先生向我拱手道謝，說：「之前的病，承蒙您一次診治就痊癒了，您的醫術真是高明啊！」
（筆記的人）佐景按：一個疾病或一個證候的形成，病因往往不只一個。這個案例除了「風」的因素外，還有「冷飲」的因素。外感風邪，內有飲邪阻滯，這是所謂的表裡兩病。就像國家不幸，外有強敵入侵，內有叛黨作亂，兩相牽制，病情複雜。
這個案例比之前講的案例多了一個「吐」字，可見病人的病情隨時都在變化，不會完全符合醫書上的規範。而用藥可以加減，這不正是我們醫生要權衡的事情嗎？看看這個方子用了五片生薑就可以知道了。
（另一位老師）曹穎甫說，這位葉先生是我的同鄉高長佑先生的朋友。我因為治療他妻子的神經病，才認識他的。他妻子飲食正常，但整天唱歌，有時甚至整夜不睡。診斷她的脈象是滑而快的，我於是用了丁甘仁先生的方法，用一個豬心剖開，裡面放入辰砂二錢、甘遂二錢，紮緊，在炭火上煨乾，再將甘遂、硃砂研成細末。服下後就大量腹瀉，之後就安穩睡覺，不再唱歌了。後來用十全大補湯調養，精神比生病前還要好。我把這件事附錄在這裡，以便大家談論時可以參考。他們後來搬到古拔路，現在已經四五年沒見到他們了。
2. 第四案，桂枝湯證（其四，佐景醫案）
謝先生，三伏之天，盛暑迫人，平人汗流浹背，頻頻呼熱，今先生重棉疊衾，尚覺凜然形寒，不吐而下利，日十數度行，腹痛而後重，小便短赤，獨其脈不沉而浮。大論曰：太陰病，脈浮者，可發汗，宜桂枝湯。本證似之。
川桂枝（錢半），大白芍（錢半），炙甘草（錢豐），生薑（二片），紅棗（四枚），六神麯（三錢），穀麥芽（炒，各三錢），赤茯苓（三錢）
佐景按，本案乃余所親歷，附麗於此者也。謝君先是應友人宴，享西餐、冰淋汽水，暢飲鼓腹。及歸，夜即病下利。三日不解，反增劇。曾投輕劑乏效。愚則依證治之，雖三伏之天，不避桂枝。服後果表解利稀，調理而瘥。
本案不吐而下利，又異於前案，所謂證有變化是也。吐者為胃不和，利者為腸不和。然而能吐能利，胃腸尚有抗毒逐邪之機能，病未得為進也。
大論《太陰篇》云：「太陰病，脈浮者，可發汗，宜桂枝湯。」舒氏疑本條有誤，當以理中為主，內加桂枝云云。說似有見。然而理中加桂枝為偏里，桂枝湯為偏表，今脈浮，表證重，故宜桂枝湯。況曰「宜」，而不曰「主之」，其賓主層次之分了然矣。
曹穎甫曰，本案桂枝湯證其四，實為太陰病，蓋桂枝湯為證見脈浮之本方，雖重棉疊衾，尚覺惡寒，有似麻黃湯證，不知桂枝湯證原自有嗇嗇惡寒者，況脈浮而不緊，其不為麻黃湯證明矣。因下利之為食滯也，加六神麯炒穀麥芽，因小便短赤也，加赤茯苓，可以悟隨證加減之法矣。
佐景又按，本年（二十五年）六月二十四日起，天時突轉炎熱，友人沈君瘦鶴於其夜進冰淇淋一客，兼受微風。次日即病。頭脹，惡風，汗出，撫其額，微冷，大便溏泄，復發心悸宿恙，脈遂有結代意。與桂枝、白芍、炙草各錢半，生薑一片，紅棗六枚（切）。夜服此，又次早醒來，諸恙悉平。惟心悸未愈，乃以炙甘草湯四劑全差。諸方均不離桂枝。又越日，孫椒君以進梅漿，病下利、惡風、冷汗出、頭脹、胸悶、骨酸、腿軟、不欲食而嘔，一如沈君，給方與沈同。惟孫君以午夜市藥，藥肆不備紅棗，任缺之。服後一時許，熱汗漐漐遍體，舒然睡去。翌早醒來，不知病於何時去。然則桂枝湯實為夏日好冷飲而得表證者之第一效方，又豈惟治冬日北地之傷寒而已哉？夫傷寒而必限於北地，北地而必限於冬日，抑何固執之甚邪？俗醫無識，以耳為目，使其見我治沈孫之方，必曰：「桂枝生薑皆辛熱之品，值此炎令，何堪抱薪救火？甘草大棗又悉甘膩之物，甘增中滿，膩能戀邪。若芍藥之酸收更屬不合。綜藥五味，乃無一可用者。」向使病者無堅決之信仰，聆此評語，得毋擊節歎賞，而撕吾方紙乎？嗚呼，魚目混珠，燕石亂玉，亦安知不合理之論，按之事實，不幾相去萬里乎？設有醫者焉，遇上述之證，信吾此說，願用此方，但恐藥味太少，藥值太廉（原方價僅一角許），不足以壯觀瞻，而堅信仰，則薄荷，藿香，佩蘭，苡仁，穀芽，麥芽，燈心，茯苓，豆卷，扁豆之屬，不妨邀作陪客，聊湊熱鬧。但切勿用桂枝二分，還須泡湯代水，免致無效，反損吾經方聲價。不特此也，倘有識者見此，抑慮其笑壞齒牙乎？呵呵！
然則桂枝湯證之病理果如何，桂枝湯之藥理又如何？至此，不能不有所解說。在余未陳已意之前，姑略引諸家之說，以資參考。《醫宗金鑑》略云：「桂枝辛溫，辛能散邪，溫從陽而扶衛；芍藥酸寒，酸能斂汗，寒走陰而益營。桂枝君芍藥，是於發汗中寓斂汗之意。芍藥從桂枝，是於固表中有微汗之道。
……」陸氏九芝曰：「桂枝者，能入營而出衛者也。太陽主開，今風乘之，而過於開，則必祛風外出，而太陽之氣始復其常。但中風為虛邪，營氣已弱，是宜慢泄。又風邪已近肌肉，即為肝氣乘脾，故君以桂枝，而必以養血和中者為臣。風能化熱，以芍藥之涼者監之……」柯氏韻伯曰：「此為仲景群方之魁，乃滋陰和陽，調和營衛，解肌發汗之總方也……」此皆不離營衛以為說。
然而營衛茫茫，試問讀仲聖書者，有幾人能真個瞭解乎？先賢有謂桂枝湯中不應有酸寒之芍藥，而時賢祝味菊先生則曰：「本湯之組合，應以芍藥為主藥，桂枝為重要副藥。蓋適用本方之標準，在皮膚蒸發機能亢進，而自汗出者，故用芍藥以調節其亢進之機能。桂枝則不過補助心臟之作用而已，故麻黃湯中亦用之，其非主藥可知也。
」此二說也，相左特甚。湯本右衛門。《皇漢醫學》云：「余之經驗，凡用芍藥、大棗、甘草之證，必診得筋肉攣急，而於直腹筋最為明確……可為三藥之腹證……亦可為本方之腹證……以上純屬理論，實際上當隨師論，準據脈證外證，可以不問腹證也。」此說前後參差，亦堪商矣。
眾說紛紜，吾將安從？
雖然本書以實驗為名，自當從實驗中求解決，安可囿於前賢近哲之說以自錮也哉？今有桂枝湯中風證患者於此，惡風頭痛，發熱汗出，諸狀次第呈現。顧汗出不暢，撫之常帶涼意，是可謂之曰「病汗」。設其人正氣旺，即自療機能強者，其發熱瞬必加甚，隨得暢汗，撫之有熱意，於是諸狀盡失。
可知一切毒素（包括外來之病原物及內壅之排泄物），已隨此暢汗以俱去，此所謂「法當汗解」是也。設其人正氣不足以辦此，則必須假外物或動作以為助，例如啜滾熱之茶湯可以助汗，作劇烈之運動，就溫水之沐浴，亦皆可以助汗。方法不一，致汗則同（當炎暑之日，吾人周身舒適無汗之時，偶作此三事，則致汗甚易，可為明證）。及此汗出，病亦尋差。
然而中風證之重者，又非此簡易療法所可得而幾，何況啜水太多，胃不能容，運動就浴，又易傷風，於是乎桂枝湯尚矣。
及服桂枝湯已，須臾，當歠熱稀粥一小碗，以助藥力。且臥床溫覆。一二時許，將遍身漐漐微似汗出（似者，續也，非『似乎』也），病乃悉去。此汗也，當名曰「藥汗」，而別於前之「病汗」也。「病汗」常帶涼意，「藥汗」則帶熱意，病汗雖久，不足以去病，藥汗瞬時，而功乃大著，此其分也。有桂枝證者來求診，與桂枝湯，告之曰：「服此汗出，病可愈矣。
」彼必曰：「先生，我本有汗也。」夫常人不知病汗藥汗之分，不足為責。獨怪一般醫家尚有桂枝湯能發汗能止汗之辯，呶呶相爭，無有已時。不知以中風證而服桂枝湯，「先得藥汗」，是「發汗」也，「病汗」遂除，亦「止汗」也。是故發汗止汗二說，若以為非，則均非，若以為是，則均是，惜乎未觀其通，尚差一籌耳！
試陳桂枝湯之真際藥理。曰：桂枝能活「動脈」之血者也，芍藥能活「靜脈」之血者也。動脈為陽，故曰桂枝為陽藥；靜脈為陰，故曰芍藥為陰藥。動脈之血由心臟放射，以外達於微絲血管，其地位由小而大，桂枝助之，故曰桂枝發散為陽；靜脈之血由微絲血管收回，以內歸於心臟，其範圍由大而小，芍藥輔之，故曰芍藥收斂為陰。桂枝內含「揮發油」，故能發散；芍藥內含「安息酸」，故能收斂。
收斂之後，繼以發散，發散之極，轉又收斂。二者互為起訖，如環無端，依道運行，周而復始，是故收斂並無停滯之意，發散更非不復之謂。所以分名之者，蓋但示其運行之方向不同已耳。由是可知，桂芍之分工，實乃合作。況微絲血管之周布於身，無遠勿屆，與肌肉、神經、汗腺等雜沓而居。
故動靜脈血運加速之後，勢必生熱，較前此之發熱尤甚。熱蒸汗腺，勢必汗出。與吾人劇烈運動之後，心臟鼓動加速，脈搏加速，血運加速，全身發熱，因而汗出，理正相同。惟此運動而生之汗，不必有若何毒素於其間，若夫先病後藥，因而得汗，其汗必含毒素無疑。吾人雖未經顯微鏡之檢察，事實固如此也。
本湯煎服法中曰：「遍身漐漐，微似有汗者益佳。……若不汗，更服，……又不汗，後服小促其間，……若汗不出，乃服至二三劑，……」仲聖諄諄垂教，娓娓叮嚀，以求一汗而後已者，抑亦何哉？曰：蓋惟藉此「藥汗」，方能排除一切毒素故耳！毒素既去，是即西醫所謂根本療法。顧排毒素於體之外，而不殺毒菌於身之內，其間又有上下床之別矣。
炎暑之日，汗流浹背，誠能暢進冰制飲料，汗乃遂止。所以然者，冰能涼胃故也。然則涼胃既可以止汗，今欲出汗，又何可不溫胃？於是溫胃之良藥，兼可以止嘔之生薑，為必需之品矣。又恐汗出過多，將傷胃液，於是用大棗以攝持之（說詳吳著《大棗之主治》）。又慮腸居胃下，胃失和，則腸有受傳之虞，於是預用甘草以安之（說詳吳著《甘草之主治》）。要之，姜也，棗也，草也，同為溫和胃腸之聖藥。
胃腸性喜微溫，溫則能和，故云。胃腸既受三藥之扶護而和，血液循環又被桂芍之激勵而急，表裡兩合，於是遍身漐漐汗出。若其人為本湯證其一其二之表證者，隨愈，即有本湯證其三之吐者，亦愈，或有本湯證其四之利者，亦無不愈。使更能明其孰輕孰重，加以權衡，則仲聖復生，亦猶是乎！
試更由此返溯桂枝湯證之真際病理。曰：一言以蔽之，胃腸虛寒，血運不暢而已。身熱者，血運自起救濟，以蒸肌肉（包括神經汗腺），惜乎救濟之力不足，終不能解除困苦。故大論曰：「桂枝本為『解肌』。」汗出惡風者，毒素阻於汗腺，排之不能盡，涼風襲於身旁，抗之無餘力故耳。
頭痛者，殆頭部神經不堪充血之壓迫，因而不舒。以上所言，殊嫌抽象簡略，深自愧赧，然而大致不錯，卻可引以自慰者。
執此以論，然後知營衛之說，本屬渺茫，談者娓娓，聽者未必津津，其定義既無一定，更不得一般學者之公認。故余以為營衛之說雖古，暫殊不必借重，轉滋糾紛。獨柯氏隨證用藥，不拘六經中傷之說，卓爾不群，不愧仲聖功臣。
若言桂枝湯不用芍藥，豈非獨活動脈之血，難竟促進血運之全功？反之，以芍藥為主藥，又豈非矯枉過正？余如三藥治攣急之腹證，既自破其說，將何以令人信服？夫遠哲近賢，著書立說，留為吾讀，是皆吾師，我敬之愛之。然而我愛吾師，我尤愛真理，苟真理之所在，我不能違之，以受師說。
孟子曰：「予豈好辯哉？予不得已也！」竊有同慨。
余與吳君凝軒，先後並肩事拙巢夫子，每遇一醫學難題，必相互爭辯，務求得到真理而後快。於桂枝湯證，何莫不然？故余於本湯之一知半解，初非一人之獨得也。然而截至最近，吾二人對於本湯意見，尚有分歧之處，並未趨於完全一致之途。可見學術問題之爭執，雖同窗密友有不可以假借阿好若此者！吳君嘗作《間話桂枝》一文，述其對於本湯之意見甚詳。此文並前述吳著各篇，均收入本書附錄中，以資參證。
曹穎甫曰，以上所陳說，甚有意味。惟破除營衛之說，則殊有未安。仲師於桂枝湯條問，不曰衛不與營和乎？蓋中風一證，皮毛本開，衛氣之行於皮毛中者，自能挾太陽寒水作汗外泄，故病常自汗出。風邪在肌肉腠理，衛閉不開，營氣之行於肌腠中者，乃不能自發其汗。皮毛中自汗，故曰衛強。肌腠凝閉不能作汗，故曰營弱。脾主肌肉，故曰系在太陰。而太陰篇中桂枝湯條問，與太陽篇更無差別。吾嘗謂桂枝湯為扶助脾陽之劑，豈不然乎？