《傷寒懸解》~ 卷五 (1)

1. 卷五

2. 太陽經下篇（二十五章）

3. 太陽壞病結胸痞證

太陽之病不解於太陽而入陽明之腑，太陰之臟，寒熱之偏勝，危機伏藏，是皆太陽之壞病也。然悠忽失治，離表傳裡，俟其入於陽明而用承氣，入於太陰而用四逆，猶有救壞之方。至於未成，陽明下早而為結胸，將成太陰，誤下而為痞，則陽明不成為陽明，太陰不成為太陰，承氣四逆方俱不可用，是為壞中之壞，莫可救挽者也。仲景於此變承氣四逆而為陷胸瀉心法，挽逆為順，至德神功，無以加矣。

白話文：

太陽病未在太陽經階段解除，反而深入陽明腑或太陰臟，導致寒熱失衡，病機潛藏，這些都屬於太陽病惡化的情況。若拖延失治，病邪由表傳裡，待其進入陽明時用承氣湯，侵及太陰時用四逆湯，尚有輓救惡化的方藥。

但若病情未完全形成陽明證卻過早攻下而導致「結胸」，或將形成太陰證卻誤用下法而產生「痞證」，此時病邪既非純粹的陽明，亦非明確的太陰，承氣湯與四逆湯均不適用，成為惡化中的惡化，難以輓回。張仲景針對此類變證，將承氣、四逆之法轉變為「陷胸湯」與「瀉心湯」治法，逆轉病勢為順，此等高明醫術與卓越功效，已達到無可超越的境界。

4. 太陽壞病結胸痞證提綱一（太陽一百一十）

病發於陽者，多入陽明而為熱；病發於陰者，多入太陰而為寒。病發於陽，俟其表證已解，內熱既實而用下，乃不為早。下早則表陽陷而為結胸，此陽明之壞病也。病發於陰，始終不可用下，誤下則里陰升而為痞，此太陰之壞病也。

病發於陽而反下之，熱入因作結胸；病發於陰而反下之，因作痞。所以成結胸者，以下之太早故也。

承病有發熱惡寒者，發於陽也；無熱惡寒者，發於陰也。來（在太陽首篇）。病發於陽，風傷衛也。風傷衛氣，遏逼營血而生內熱。臟陰衰者，多傳於陽明。當其經熱方盛，法宜解表。俟至表熱傳胃，乃可攻下。邪之內傳，腑熱未成，胸熱先作，以陽盛於上也。熱未入腑，下之若早，中氣受傷，升降倒置，胃土上逆，膽木不得下行。

君相合邪為病，而金肺熱愈隆，而皮毛不泄。經絡之熱遂內入胸膈，經腑之氣兩相拒格，硬滿作痛，是為結胸。病發於陰，寒傷營也。寒傷營血，束閉衛氣而生外寒。腑陽弱者，多傳於太陰。誤下則脾陽下陷，陰邪上填，堵塞心下，是謂痞證。未下之前，經熱非盛，故下後原無熱入。

但痞滿不消，久而鬱甚則生熱耳。內傷脾虛之證，往往心下痞滿，誤投寒涼，其痞愈甚，即此病也。結胸上熱下寒，而下寒不甚，故用陷胸湯，泄上焦之濕熱。痞證亦上熱下寒，而下寒較重，故用瀉心湯，清上而溫下。結胸證惟陽明少陽有之，以陽旺而生上熱也。（陽明上逆則少陽不降，二氣鬱升，膈熱壅逼，皮毛不泄，故經熱內入。

）痞證惟太陰有之，以陰旺而生下寒也。結胸因於下早，痞證因於誤下，大不同也。（結胸痞證總因胃氣不舒，甲木上逆，但有陰陽之分。）

白話文：

【太陽壞病結胸與痞證的辨證要點一（太陽病第一百一十條）】

疾病發生在陽證（表熱）階段時，多會轉入陽明經而形成熱證；疾病發生在陰證（表寒）階段時，則多會轉入太陰經而形成寒證。

關於陽證的處理：
若疾病發於陽證，應等待表證解除後，確認內部熱邪已積聚成實證，這時使用瀉下法治療才不算過早。若過早使用瀉下法，會導致表陽內陷而形成「結胸」，這是陽明病誤治後的變證。

關於陰證的處理：
若疾病發於陰證，則絕對不可使用瀉下法。若誤用瀉下法，會導致裡陰上逆而形成「痞證」，這是太陰病誤治後的變證。

具體而言：

• 陽證誤用瀉下法，熱邪內陷會形成結胸；
• 陰證誤用瀉下法，則會形成痞證。
  結胸的形成，正是因為瀉下法使用過早所致。

發病機制的進一步解釋：
陽證表現為發熱惡寒（如太陽病的風傷衛氣證）。風邪侵襲衛氣，會阻遏營血運行而產生內熱。若患者本身臟陰不足，熱邪多會傳入陽明經。此時若經熱正盛，應先解表；待表熱傳入胃腑形成實熱後，才能用瀉下法。若在熱邪未完全入腑時過早瀉下，會損傷中氣，導致氣機升降失常，胃氣上逆，膽木之氣不能下行。

此時，君火（心）與相火（膽）共同作用，加上肺熱壅盛，皮毛閉塞，經絡之熱因而內陷胸膈。經氣與腑氣相互衝擊，形成硬滿疼痛的「結胸」。

陰證表現為無熱惡寒（如太陽病的寒傷營血證）。寒邪侵襲營血，束縛衛氣而產生外寒。若患者本身腑陽虛弱，寒邪多會傳入太陰經。此時若誤用瀉下法，脾陽下陷，陰寒之氣上壅，堵塞心下，形成「痞證」。在瀉下前，經熱本不旺盛，所以誤下後並無熱邪內陷的問題，但會留下痞滿不消的症狀，若日久鬱而化熱，可能衍生其他變證。

臨床特點與治療差異：

• 結胸：屬上熱下寒，但下寒較輕，故用陷胸湯清洩上焦濕熱；
• 痞證：亦屬上熱下寒，但下寒較重，故用瀉心湯清上溫下。

結胸多見於陽明、少陽病（因陽氣偏盛，熱邪上逆）；痞證則僅見於太陰病（因陰氣偏盛，寒邪內生）。兩者成因不同：結胸因瀉下過早，痞證因誤用瀉下，但核心均與胃氣不暢、膽木上逆有關，只是陰陽屬性有別。

5. 太陽壞病結胸證（十二章）

結胸者異日之陽明，今日下早而成者也。胃腑燥熱，汗亡其陰則成陽明；胸膈濕熱，下陷其陽則成結胸。若遲延數日，濕被燥奪，表寒已解，腑熱既實，一下而愈，何至於此？故太陽而見陽明之證，寧遲遲而用承氣，勿匆匆而用陷胸。蓋結胸乃陽明之壞病也。陽明之病在腹，結胸之病在胸。承氣泄下焦之燥熱，陷胸泄上焦之濕熱。高下不同，燥濕亦異也。

白話文：

主題：太陽壞病結胸證（十二章）

內容：
結胸證是原本可能發展為陽明病的狀況，卻因過早使用下法而導致的病變。當胃腑燥熱，因發汗過度耗傷陰液時，會形成陽明病；而胸膈部位有濕熱，又誤用下法使陽氣下陷，便會形成結胸。若延緩數日，待濕邪被燥熱取代、表寒已解、腑熱積實時，再使用下法即可痊癒，何至於演變成結胸？因此，當太陽病出現陽明病症狀時，寧可延緩使用承氣湯，也不應急切使用陷胸湯。因為結胸實為陽明病的變證。陽明病的病位在腹部，結胸的病位則在胸部。承氣湯能瀉下焦的燥熱，陷胸湯則能瀉上焦的濕熱。兩者作用部位有高低之別，且針對的燥濕性質也不同。

6. 太陽壞病結胸大陷胸證一（太陽一百一十一）

太陽病脈浮而動數，浮則為風，數則為熱，動則為痛，數則為虛。頭痛發熱，微盜汗出，而反惡寒者，表未解也。醫反下之，動數變遲，膈內拒痛，胃中空虛，客氣動膈，短氣煩躁，心中懊憹，陽氣內陷，心下因硬，則為結胸，大陷胸湯主之。若不結胸，但頭汗出，余處無汗，劑頸而還小便不利者，身必發黃也。

太陽病脈浮而兼動數，浮則為表中於風，數則為營郁發熱，動則為經氣莫泄，郁迫而生疼痛，數從浮見，尚非內實，是以曰虛。其證頭痛發熱，微盜汗出，而反惡寒者，表邪未解故也。醫不解表而反下之，動數之脈變而為遲，則胃氣敗矣。陽敗胃逆，礙膽木降路，逆沖胸膈，膽胃相拒，則膈內疼痛。

甲木下行化相火而歸癸水，相火在水，是為下焦主氣。今陽敗胃虛，甲木逆行，以下焦主氣客居膈上，衝動不已，此拒痛所由來也。心肺之氣以下降為順，胃膽逆阻，心肺莫降，相火上炎，助君火而刑辛金，則煩躁懊憹，氣短胸盈，膈熱鬱發，皮毛不開，經中陽氣亦遂內陷。經腑之熱彼此壅塞，心中堅凝，是為結胸。

肺金鬱遏，霧氣淫蒸，津液淤濁，化生痰涎。大陷胸湯硝黃清其鬱熱，甘遂決其痰飲，胸中邪熱推蕩無餘矣。若其不成結胸，但頭上汗出，余處無汗，劑頸而還下，見小便不利者，是苦寒泄其脾陽，濕氣內鬱而無降路，身必發黃也。表熱傳胃則為陽明證，陽明有陽而無陰，故病燥熱。

表熱入膈則為結胸證，結胸上陽而下陰，故病濕熱。臟氣發舒則津液流溢，臟氣堙塞則痰涎凝結，無二理也。

按大陷胸證，表陽即陷而經邪未解，是宜內清胸膈之熱，外解皮毛之邪，使上郁之裡熱固自里散，內陷之表陽還從表出。仲景用大陷胸湯，但泄上焦濕熱，而不用表藥，是救急之法。此處尚可變通，愚意用石膏甘遂枳實麻黃，雙解表裡，得仲景法外之意矣。程氏曰：結胸證用枳實理中丸甚效，欲破其結而軟其堅，則黃芩栝蔞牡蠣為佳。

白話文：

太陽壞病結胸大陷胸證一

太陽病出現脈象浮而動數，浮代表風邪入侵，數代表熱象，動則表示氣血阻滯而疼痛，數脈也暗示體內虛弱。症狀有頭痛、發熱、輕微盜汗，卻反而怕冷，這是表證未解。若醫生誤用瀉下法，導致動數脈轉為遲脈，胃氣受損，氣機逆亂，膽胃之氣在胸膈相衝，引發胸膈疼痛。

膽木之氣本應下行轉化為相火，但若胃虛膽逆，相火便上炎胸膈，擾亂心肺，造成煩躁、呼吸短促、胸悶，甚至心下硬痛，形成結胸，可用大陷胸湯治療。

若不形成結胸，僅頭部出汗，身體無汗，小便不利，則是濕熱鬱結，可能導致發黃。表熱入胃會轉為陽明燥熱證，表熱入胸膈則成為結胸濕熱證。臟氣不暢則痰濕凝結，治則須通調。

大陷胸湯能瀉胸膈濕熱，但未兼顧解表。可考慮加入石膏、甘遂、枳實、麻黃，表裡雙解。程氏建議用枳實理中丸破結，或加黃芩、栝蔞、牡蠣以軟堅化結。