《傷寒纘論》~ 卷下 (4)
卷下 (4)
1. 臟結結胸痞痛
但知甘草能增滿。孰知甘草能去滿哉。
傷寒五六日。嘔而發熱者。柴胡湯證具。而以他藥下之。柴胡證仍在者。復與柴胡湯。此雖已下之不為逆必蒸蒸而振。卻發熱汗出而解。若心下滿而硬痛者。此為結胸也。大陷胸湯主之。但滿而不痛者。此為痞柴胡湯不中與之。宜半夏瀉心湯。
五六日嘔而發熱為太陽之本證。蓋嘔多屬陽明然有太陽邪氣未罷。欲傳陽明之候有少陽邪氣在裡逆攻。陽明之候。所以陽明致戒云。嘔多雖有陽明證不可攻之。恐傷太陽少陽也。此本柴胡證誤用。下藥則邪熱乘虛入胃。而膽卻受寒。故於生薑瀉心湯中去生薑之走表。君半夏以溫膽。
兼芩連以除胃中邪熱也。瀉心諸方原為瀉心下痞塞之痰飲水氣而設此證。起於嘔故推半夏為君耳。
傷寒大下後復發汗。心下痞惡寒者表未解也。不可攻痞當先解表。表解乃可攻痞。解表宜桂枝湯。攻痞宜大黃黃連瀉心湯。
大下之後。復發汗。先里後表顛倒差誤究竟已陷之邪痞結心下證兼惡寒。表邪不為汗衰即不可更攻其痞當先行解肌之法以治外。外解已後。乃用大黃黃連。攻其濕熱凝聚之痞。方為合法耳。
脈浮而緊而復下之緊反入里則作痞。按之自濡但氣痞耳。心下痞按之濡其脈關上。浮者大黃黃連瀉心湯主之。心下痞而復惡寒汗出者。附子瀉心湯主之。
傷寒脈浮而緊即不可下。誤下而緊反入里則寒邪轉入轉深矣。外邪與飲搏結故心下滿硬。若按之自濡而不滿硬。乃是濁氣。挾濕熱痞聚於心下。則與小邪無預也。濁氣上逆。惟苦寒可瀉之上條大黃黃連瀉心之法即為定藥若惡寒汗出雖有濕熱痞聚於心下而挾陽虛陰盛之證。故於大黃黃連瀉心湯內。
另煎附子汁和服。以各行其事。共成傾痞之功。即一瀉心湯方中。法度森森若此。
傷寒胸中有熱胃中有邪氣腹中痛欲嘔吐者。黃連湯主之。
傷寒邪氣傳裡而為下寒上熱也。胃中有邪氣。使陰陽不交。陰不得升。而獨滯於下。為下寒腹中痛。陽不得降。而獨菀於上。為胸中熱欲嘔吐。故於半夏瀉心湯中。除去黃芩而加桂枝。去黃芩者。為其有下寒腹痛也。加桂枝者。用以散胸中之熱邪。而治嘔吐也。經曰上熱者。
瀉之以苦下寒者。散之以辛故用黃連以瀉上熱乾薑桂枝半夏以散下寒人參甘草大棗以益胃而緩其中。此分理陰陽。和解上下之正法也。常因此而推及臟結之舌上苔滑。濕家之舌上如苔者。皆不出是方也。
太陽中風下利嘔逆。表解者乃可攻之。其人漐漐汗出發作有時。頭痛心下痞硬滿引脅下痛。乾嘔短氣汗出不惡寒者。此表解里未和也。十棗湯主之。
此證與結胸頗同。但結胸者邪結於胸其位高。此在心下及胸。其位卑。然必表解。乃可攻之。亦與攻結胸之戒不殊也。其人漐漐汗出發作有時。而非晝夜俱篤。即此便是表解之徵。雖有頭痛。心下痞硬滿引脅下痛。乾嘔短氣諸證。乃熱邪搏飲之本證不得以表證名之。見汗出不惡寒。
白話文：
有些情況知道使用甘草會導致腹脹滿悶，卻不知道甘草也能夠消除脹滿。
傷寒病發病五六天，如果出現嘔吐並發燒，這表示是柴胡湯的適應症狀。如果誤用其他藥物來瀉下，即使症狀暫時緩解，但柴胡湯證狀依然存在，此時再使用柴胡湯，即使先前已經瀉下，也不會造成病情逆轉，反而會感到身體發熱、微微顫抖，接著發汗而痊癒。但若病患感到心下部位脹滿而且硬痛，這就屬於結胸，應該使用大陷胸湯來治療；如果只是脹滿而不痛，這是屬於痞症，不適合使用柴胡湯，應該使用半夏瀉心湯。
發病五六天出現嘔吐並發燒，是太陽經的本證。通常嘔吐多屬於陽明經的症狀，但若太陽經的邪氣還未消退，想傳入陽明經的時候，可能有少陽經的邪氣在體內逆行，干擾陽明經的症狀。因此陽明經的告誡說，嘔吐多表示有陽明證，但不可輕易攻下，因為可能傷到太陽經或少陽經。此案例本應使用柴胡湯，卻誤用了瀉下藥，導致邪熱趁虛進入胃部，而膽部卻受寒。所以，在生薑瀉心湯的基礎上，去除具有發散作用的生薑，改用半夏來溫膽，同時加入黃芩和黃連來清除胃中的邪熱。瀉心湯系列的方劑原本是用來治療心下部位痞塞、有痰飲水氣的情況，此證狀的起因是嘔吐，因此以半夏為主要藥物。
傷寒病經過大量瀉下後又發汗，如果出現心下痞悶而且怕冷，表示表證還未解除，不能直接治療痞症，應該先解除表證，表證解除後才能治療痞症。解除表證可以使用桂枝湯，治療痞症可以使用大黃黃連瀉心湯。
大量瀉下後又發汗，這是先治療裡證後治療表證的錯誤方法。如果邪氣已經深入體內，導致心下痞結而且怕冷，這是表證邪氣沒有因為發汗而消退的跡象。這種情況不能直接治療痞症，應該先用解肌的方法來治療表證，等到表證解除後，才能使用大黃黃連湯來治療濕熱凝聚的痞症，這才是正確的治療方法。
如果脈象浮而且緊，然後又使用瀉下藥，導致緊脈反而進入體內，就會形成痞症。如果按壓時感覺柔軟，這只是一種氣痞，如果心下痞悶，按壓時柔軟，脈象在關部以上浮動，應該使用大黃黃連瀉心湯。如果心下痞悶而且怕冷、出汗，應該使用附子瀉心湯。
傷寒病脈象浮而且緊的時候，絕對不能使用瀉下藥，如果誤用瀉下藥，導致緊脈反而進入體內，這表示寒邪已經由外轉入體內深處。外邪與水飲搏結在一起，所以心下會感覺脹滿而且堅硬。如果按壓時感覺柔軟而不脹硬，這表示是濁氣挾帶濕熱聚集在心下部位，與外邪無關。濁氣上逆，只能用苦寒藥來瀉下，所以前面提到的大黃黃連瀉心湯是治療這種情況的固定藥方。如果病人還怕冷、出汗，雖然也有濕熱痞聚在心下部位，但同時也挾帶陽虛陰盛的症狀，所以要在服用大黃黃連瀉心湯的同時，另外煎煮附子汁一起服用，讓各種藥物各司其職，共同達到消除痞症的效果。即使是同一個瀉心湯，其中的用法也如此嚴謹。
傷寒病患者如果胸中有熱、胃中有邪氣、腹部疼痛想吐，應該使用黃連湯。
傷寒病的邪氣傳入體內，會形成下寒上熱的狀況。胃中有邪氣，導致陰陽不協調，陰氣無法上升，而滯留在下，形成下寒腹痛；陽氣無法下降，而鬱積在上，形成胸中熱而想吐。所以，在半夏瀉心湯的基礎上，去除黃芩而加入桂枝。去除黃芩是因為要治療下寒腹痛，加入桂枝是因為要散胸中的熱邪，治療嘔吐。《黃帝內經》說：「上熱者，瀉之以苦；下寒者，散之以辛。」所以使用黃連來瀉上熱，使用乾薑、桂枝、半夏來散下寒，再用人參、甘草、大棗來益胃氣、緩解疼痛。這是調理陰陽、和解上下的正確方法。由此推論，如果臟結導致舌苔濕滑，或是濕病導致舌苔像苔蘚一樣，都可以使用這個方子。
太陽中風導致下痢、嘔逆，如果表證已經解除，才可以攻下。如果病患時而微微出汗，頭痛、心下痞硬脹滿，並牽引到脅下疼痛，乾嘔、呼吸短促、出汗但不怕冷，這表示表證已經解除，但裡證還沒和解，應該使用十棗湯。
這個證狀與結胸很相似，但結胸是邪氣結在胸部，位置較高，這個證狀在心下以及胸部，位置較低。但都需要表證解除後才能攻下，這點與治療結胸的原則相同。如果病人只是時而微微出汗，而不是整天都出汗，表示表證已經解除。雖然有頭痛、心下痞硬脹滿、牽引到脅下疼痛、乾嘔、呼吸短促等症狀，但這是熱邪與水飲搏結的本證，不能當作表證來治療。從出汗但不怕冷的情況來看，表示表證已解。