《傷寒纘論》~ 卷下 (5)
卷下 (5)
1. 臟結結胸痞痛
便是表解可攻之候。設外邪不解。何緣而得汗乎。攻藥取十棗湯者。正與陷胸相仿。傷寒種種下法。咸為胃實而設。今證在胸脅而不在胃。則盪滌腸胃之藥無所取矣。故取芫花之辛以逐飲。甘遂大戟之苦以泄水。並賴大棗之甘以運脾助諸藥祛水飲於胸脅之間。乃下劑中之變法也。
傷寒發汗若吐若下解後。心下痞硬噫氣不除者。旋覆代赭石湯主之。
汗吐下法。備而後表解。則中氣必虛虛則濁氣不降而痰飲上逆。故作痞硬。逆氣上衝。而正氣不續故噫氣不除所以用代赭領人參下行以鎮安其逆氣。微加解邪滌飲。而開其痞。則噫氣自除耳。
傷寒服湯藥下利不止。心下痞硬服瀉心湯已復以他藥下之利不止。醫以理中與之。利益甚。理中者理中焦。此利在下焦赤石脂禹餘糧湯主之。複利不止者。當利其小便。
誤下而下利不止。心下痞硬服瀉心湯為合法矣。乃服以他藥下之。他藥則皆盪滌下焦之藥與心下之痞全不相涉縱痞硬微除。而關閘盡撒利無休止。反取危困。用理中以開痞止利原不為過。其利益甚者明是以鄰國為壑。徒重其奔迫也。故用赤石脂禹餘糧固下焦之脫。而重修其關閘倘更不止復通支河水道以殺急奔之熱。庶水穀分而下利自止耳。
本以下之故心下痞與瀉心湯痞不解。其人渴而口燥煩。小便不利者。五苓散主之。
瀉心諸方。開結蕩熱益虛可謂具備。乃服之而痞不解更加渴而口燥煩小便不利者。五苓兩解之法正當主用。蓋其功擅潤津滋燥導飲蕩熱。所以亦得為消痞滿之良法也。
太陽病外證未除而數下之。遂協熱而利。利下不止。心下痞硬。表裡不解者。桂枝人參湯主之。
誤下而致裡虛則外熱乘之變為利下不止者。裡虛不守也。痞硬者。正虛邪實中成滯礙痞塞而堅滿也。以表未除。故用桂枝以解之。以里適虛。故用理中以和之即理中加桂枝而易其名為治虛痞下利之聖法也。
傷寒發熱汗出不解。心中痞硬。嘔吐而下利者。大柴胡湯主之。
外邪不解。轉入於裡心中痞硬嘔吐下利攻之則礙表。不攻。則里證已迫。計惟有大柴胡一湯。合表裡而兩解之也。
太陽病醫發汗。遂發熱惡寒。因復下之。心下痞。表裡俱虛。陰陽氣並竭無陽則陰獨復加燒針因胸煩面色青黃膚瞤者。難治。今色微黃。手足溫者易愈。
凡表裡錯誤證變危篤有陰已亡而陽邪尚不盡者。有陽邪盡而陽氣亦隨亡者。有外邪將盡未盡而陰陽未至全虧者。此可患不可愈。所由分也。大率心下痞與胸間結。雖有上下之分。究竟皆是陽邪所聚之位。觀無陽則陰獨一語正見所以成痞之故。雖曰陰陽並竭實。由心下無陽。故陰獨痞塞也。
無陽陰獨早已括盡。誤下成痞。大義無陽亦與亡陽有別。無陽不過陽氣不治。復加燒針。以逼劫其陰。乃成危候其用藥差誤。即可同推。
白話文：
臟腑功能失調導致胸部結聚、痞悶疼痛，這表示表證已解，可以考慮用攻下的方法。如果外邪沒有解除，怎麼可能發汗呢？使用十棗湯這樣的攻下藥，道理和治療胸部積水的陷胸湯相似。傷寒的各種攻下方法，都是為了處理胃部實證而設。現在病症在胸脅而不是在胃，所以瀉腸胃的藥就沒有用處了。因此，要用芫花的辛辣來驅逐體內的水飲，用甘遂、大戟的苦寒來排泄積水，同時借助大棗的甘甜來運化脾胃，幫助其他藥物將水飲從胸脅之間去除。這可說是攻下法中的變通之法。
傷寒病發汗、催吐、攻下後，如果心下痞硬、打嗝不斷，就用旋覆代赭石湯治療。
發汗、催吐、攻下等方法都用過，表證也解除了，這時中氣一定虛弱，虛弱就會導致濁氣不能下降，痰飲反而向上逆行，所以產生痞硬。逆氣向上衝，正氣無法接續，所以打嗝不止。因此，要用代赭石引導人參向下走，來鎮靜逆氣。稍微加上解表邪、清除痰飲的藥，來打開痞塞，這樣打嗝自然就會停止。
傷寒病服用湯藥後腹瀉不止，心下痞硬，服用瀉心湯後又用其他藥物攻下，仍然腹瀉不止。醫生用理中湯治療，腹瀉反而更嚴重。理中湯是調理中焦的，而這個腹瀉問題在下焦，所以應該用赤石脂禹餘糧湯來治療。如果還腹瀉不止，就應該通利小便。
誤用攻下導致腹瀉不止，心下痞硬，服用瀉心湯是正確的做法。但是如果服用其他攻下藥，那些藥都是清除下焦的，與心下的痞硬沒有關係。即使痞硬稍有緩解，也會導致關門大開，腹瀉無休止，反而會更加危險。用理中湯來打開痞塞、止瀉原本沒有錯，但腹瀉反而加重，這就像把鄰國的土地當成自己排放洪水的渠道一樣，只是徒增奔波勞累而已。所以要用赤石脂、禹餘糧來固澀下焦的脫泄，重新關閉大門。如果還不能止瀉，就應該疏通其他的水道，來緩解急迫的熱勢，讓水穀分清，腹瀉自然就會停止。
本來是因為攻下導致心下痞硬，和服用瀉心湯後產生的痞硬不同，患者口渴、口乾、煩躁、小便不利，就應該用五苓散來治療。
瀉心湯類的方劑，開結、清熱、補虛的功能都具備了。但是，如果服用後痞硬沒有解除，反而更加口渴、口乾、煩躁、小便不利，就應該用五苓散來解表裡。五苓散具有潤澤津液、滋養乾燥、導引水飲、清除熱邪的功效，所以也可以用來消除痞滿。
太陽病外證還沒有解除就多次使用攻下法，導致邪熱與腸道內的水液結合而造成腹瀉不止，心下痞硬，表裡都沒解除，就應該用桂枝人參湯來治療。
誤用攻下導致裡虛，外邪趁虛而入，變為腹瀉不止，這是因為裡氣虛弱無法固守。痞硬是因為正氣虛弱，邪氣充實，在中間形成阻礙，導致痞塞堅硬。因為外證還沒有解除，所以要用桂枝來解表。因為裡氣虛弱，所以用理中湯來調和，這就是理中湯加上桂枝，並改名為桂枝人參湯，是治療虛痞下痢的良方。
傷寒病發熱、出汗沒有解除，心中痞硬、嘔吐、腹瀉，就應該用大柴胡湯來治療。
外邪沒有解除，反而轉入裡部，導致心中痞硬、嘔吐、腹瀉。攻下會妨礙解表，不攻下又會導致裡證加重。只能用大柴胡湯來表裡同解。
太陽病，醫生用發汗法後，出現發熱惡寒，又用攻下法，導致心下痞塞，表裡都虛弱，陰陽氣都衰竭。沒有陽氣，陰氣獨自恢復，又加上燒針，導致胸悶煩躁、面色青黃、皮膚顫動，這是難治之症。如果面色只是微微發黃，手足溫暖，就比較容易治癒。
總之，表裡證錯綜複雜，病情危重，有的陰氣已經亡失，但陽邪還沒有完全清除；有的陽邪已經清除，陽氣也隨之消亡；有的外邪將盡未盡，陰陽氣還沒有完全虧損。這些情況決定了病是可治還是不可治。一般來說，心下痞塞和胸間結聚，雖然有上下之分，但都是陽邪聚集的地方。從“沒有陽氣，陰氣獨自恢復”這句話就可以看出痞塞形成的原因。雖然說陰陽氣都衰竭，其實是心下沒有陽氣，所以導致陰氣獨自痞塞。
“沒有陽氣，陰氣獨自恢復”早已概括了所有情況。誤用攻下導致痞塞，雖然也說無陽，但和亡陽有所不同。無陽只是陽氣不能發揮作用。再加上燒針，迫使陰氣，才導致危險的狀況。用藥的錯誤，都是一樣的道理。