《傷寒纘論》~ 卷下 (3)
卷下 (3)
1. 臟結結胸痞痛
反不熾盛是為水飲結在胸脅。其人頭有微汗。乃邪在高而陽氣不得下達之。明徵。此則主用大陷胸湯允為的對也。
太陽病重發汗而復下之。不大便五六日。舌上燥而渴。日晡所小有潮熱從心下至少腹硬滿而痛不可近者大陷胸湯主之。
不大便燥渴。日晡潮熱少腹硬滿證與陽明頗同。但小有潮熱則不似陽明之大熱。從心下至少腹手不可近則陽明又不似此大痛因是辨其為太陽結胸脈。陽明內實也。緣誤汗誤下。重傷津液不大便而燥渴潮熱更加痰飲內結。必用陷胸湯由胸脅以及胃腸始得盪滌無餘。若但下腸胃結熱反遺膈上痰飲。則非法矣。
太陽少陽並病。而反下之成結胸。心下硬下利不止。水漿不下。其人心煩。
此條雖系並病。以其反下之而成結胸當隨見所變之證而歸重於結胸也。誤下之變乃致結胸下利。上下交徵而陽明之居中者。水漿不入。心煩待斃傷寒顧可易言哉。
小結胸病正在心下。按之則痛脈浮滑者。小陷胸湯主之。
小結胸病。正在心下。則不似大結胸之高在心上也。按之則痛。比手不可近。則較輕也。而脈之浮又淺於沉滑。又緩於緊可見其人外邪陷入。原微但痰飲素盛挾熱邪而內結。所以脈見浮滑也。黃連半夏栝蔞實藥味雖平而泄熱散結。亦是突圍而入。所以名為小陷胸也。
寒實結胸。無熱證者。與三物小陷胸湯。白散亦可服。
寒實結胸。乃寒飲結聚。而無大熱也。意開小陷胸。半夏栝蔞實足以去其痰飲。又慮黃連難祛寒實。故又主白散。取巴豆之辛熱破結。貝母之苦寒開鬱。桔梗載之上湧為的當耳。
以上結胸例。
傷寒汗出解之後胃中不和。心下痞硬。乾噫食臭。脅下有水氣。腹中雷鳴下利者。生薑瀉心湯主之。
汗後外邪雖解。是必胃氣安和。始得脫然無恙以胃主津液故也。若有因邪入而內結。因發汗而外亡。兩相告匱。其人心下必痞硬。以伏飲搏聚。胃氣不足以開之也。胃病故乾噫食臭食入而噯餿酸也。胃病故水入而旁滲脅肋也。胃中水穀不行。腹中必雷鳴。而搏擊有聲。下利而清濁不分也。雖不由誤下。而且成痞。設誤下之其痞結又當何似耶。
傷寒中風醫反下之。其人下利日數十行。穀不化腹中雷鳴。心下痞硬而滿。乾嘔心煩不得安。醫見心下痞謂病不盡。復下之其痞益甚。此非結熱但以胃中虛。客氣上逆。故使硬也。甘草瀉心湯主之。
此條痞證。傷寒與中風互言大意具見。可見病發於陰下之。而成痞者。非指傷寒為陰也。下利完穀腹鳴嘔煩皆誤下。而胃中空虛之互辭也。設不知此義。以為結熱。而復下之。其痞必益甚。故重以胃中虛。客氣上逆昭揭病因方用甘草瀉心湯者。即生薑瀉心湯除去生薑人參。而倍甘草乾姜也。
客邪乘虛結於心下。本當用人參。以誤而再誤。其痞已極。人參仁柔無剛決之方。故不宜用。生薑辛溫最宜用者。然以氣並主散恐其領津液上升。客邪從之犯上。故倍用萸姜代之以開痞。而用甘草為君。坐鎮中州庶心下興。腹中漸至寧泰耳。今人但知以生薑代乾薑之僭。孰知以乾薑代生薑之散哉。
白話文：
臟結結胸痞痛
如果不是熱邪太盛，那就是水飲停留在胸腔和脅肋之間。病人頭部會微微出汗，這是因為邪氣在上部，陽氣無法向下傳達的明顯徵兆。這種情況，就應該使用大陷胸湯，非常對症。
太陽病如果多次發汗又用瀉下的方法，導致五六天沒有大便，舌頭乾燥口渴，下午的時候會有輕微的潮熱，從心窩到小腹出現硬滿而且按壓會疼痛難忍的情況，就要用大陷胸湯治療。
沒有大便、口渴、下午潮熱、小腹硬滿這些症狀和陽明病很相似，但是輕微的潮熱又不像陽明病的大熱，而且從心窩到小腹按壓會痛到無法靠近，又不像陽明病那樣只是腹部硬滿。所以根據這些不同來判斷，這屬於太陽病導致的結胸，而不是陽明病的內實。這是因為誤用發汗和瀉下的方法，嚴重損傷了體內的津液，導致沒有大便、口渴、潮熱更加嚴重，痰飲也積聚在體內。必須使用陷胸湯，從胸脅一直到胃腸都進行清理，才能徹底清除病邪。如果只是瀉下腸胃的積熱，反而會遺留膈上的痰飲，那就錯了。
太陽病和少陽病同時發病，如果用瀉下的方法就會導致結胸，出現心下硬滿、持續腹瀉、無法進食水漿、心煩等症狀。
雖然這條講的是同時發病的情況，但是因為是瀉下導致的結胸，所以應該根據具體出現的症狀來判斷，重點放在治療結胸上。誤用瀉下會導致結胸和腹瀉，上下交替出現問題，而陽明病位於中間，水漿無法下嚥，心煩意亂，危在旦夕，這種寒邪帶來的傷害怎麼能輕視呢。
小結胸的病位在心下，按壓會有疼痛感，脈象是浮滑的，就應該用小陷胸湯來治療。
小結胸的病位在心下，不像大結胸那樣高於心部。按壓會疼痛，但是比起大結胸按壓就會痛到無法靠近，程度較輕。脈象是浮而滑，比沉而滑要淺，也比緊脈要緩和，說明是外來的邪氣入侵，但病情較輕，是原本就痰飲比較多，又夾雜熱邪而結聚在體內，所以脈象表現為浮滑。黃連、半夏、瓜蔞實這些藥物雖然藥性平和，但是可以泄熱散結，就像是從內部突破，所以稱為小陷胸湯。
寒邪造成的實性結胸，沒有發熱症狀的，可以使用三物小陷胸湯，也可以服用白散。
寒實結胸，是由於寒飲積聚造成的，沒有明顯的發熱症狀。可以參考小陷胸湯，用半夏、瓜蔞實來去除痰飲。但是考慮到黃連可能難以祛除寒邪，所以也建議使用白散。用巴豆的辛熱來破除結聚，貝母的苦寒來疏通鬱結，桔梗引導藥力向上發揮作用，是比較妥當的。
以上是關於結胸的各種情況。
傷寒病發汗痊癒後，胃氣不和，出現心下痞硬、打嗝有酸臭味、脅肋部有水氣、腹中雷鳴、腹瀉等症狀，要用生薑瀉心湯來治療。
發汗後，外邪雖然解除了，但是必須胃氣平和才能完全康復。胃負責津液的產生，如果因為邪氣入侵而內結，或者因為發汗而津液外泄，導致兩者都出現不足的情況，病人就會心下痞硬，這是因為伏藏的飲邪積聚，導致胃氣無法運化的緣故。胃病會導致打嗝有酸臭味，是因為食物進入後不能正常消化，發出腐敗的酸味。胃病也會導致水分滲入脅肋部。胃中水穀不正常運行，腹中就會出現雷鳴般的聲音，而且腹瀉，清濁不分。雖然這不是因為誤用瀉下造成的，但已經形成了痞症。如果誤用瀉下，痞症的情況會更加嚴重。
傷寒或者中風，醫生反而用瀉下的方法治療，導致病人腹瀉一天數十次，腹瀉物是未消化的食物，腹中雷鳴，心下痞硬且脹滿，噁心想吐、心煩不安。醫生看到心下痞滿，認為病沒有好徹底，再次用瀉下，結果痞症更加嚴重。這不是因為熱結造成的，而是因為胃氣虛弱，邪氣上逆，所以才會出現硬滿的情況。應該用甘草瀉心湯治療。
這條講的是痞症，傷寒和中風相互參照，說明了中心思想，也說明了因為瀉下而形成的痞症，並不是指傷寒是陰性的疾病。腹瀉、腹瀉物是未消化的食物、腹鳴、噁心、心煩，這些都是因為誤用瀉下導致胃虛的表現。如果不能理解這個道理，反而認為是熱結，再次用瀉下的方法，痞症必定會加重。所以強調是因為胃虛、邪氣上逆導致的病因，用甘草瀉心湯，是在生薑瀉心湯的基礎上，去除生薑和人參，增加甘草和乾薑的用量。
邪氣趁著虛弱侵犯到心下，本來應該用人參來補益。但是因為誤用藥物，導致病情更加嚴重，痞症已經非常嚴重，人參藥性柔和，沒有剛猛決斷的功效，所以不適合使用。生薑辛溫，最適合使用，但是因為它主要是發散的，恐怕會引領津液上行，導致邪氣也跟著上行。所以加倍使用吳茱萸和乾薑來代替，以開散痞結，而用甘草來作為君藥，鎮守中焦，這樣心下痞硬可以得到緩解，腹中也可以逐漸安寧。現在的人只知道用生薑來代替乾薑是錯的，卻不知道用乾薑來代替生薑的發散作用才是正確的。