《傷寒纘論》~ 卷下 (3)

1. 臟結結胸痞痛

反不熾盛，是為水飲結在胸脅。其人頭有微汗，乃邪在高而陽氣不得下達之明徵。此則主用大陷胸湯，允為的對也。

太陽病重發汗而復下之，不大便五六日，舌上燥而渴，日晡所小有潮熱，從心下至少腹硬滿而痛不可近者，大陷胸湯主之。

不大便燥渴、日晡潮熱、少腹硬滿證，與陽明頗同。但小有潮熱，則不似陽明之大熱；從心下至少腹手不可近，則陽明又不似此大痛。因是辨其為太陽結胸脈。陽明內實也。緣誤汗誤下，重傷津液，不大便而燥渴潮熱，更加痰飲內結。必用陷胸湯，由胸脅以及胃腸始得盪滌無餘。若但下腸胃結熱，反遺膈上痰飲，則非法矣。

太陽少陽並病，而反下之成結胸。心下硬，下利不止，水漿不下，其人心煩。

此條雖系並病，以其反下之而成結胸，當隨見所變之證而歸重於結胸也。誤下之變，乃致結胸下利，上下交徵，而陽明之居中者。水漿不入。心煩待斃。傷寒顧可易言哉？

小結胸病正在心下，按之則痛，脈浮滑者，小陷胸湯主之。

小結胸病，正在心下，則不似大結胸之高在心上也。按之則痛，比手不可近，則較輕也。而脈之浮又淺於沉滑，又緩於緊，可見其人外邪陷入，原微；但痰飲素盛，挾熱邪而內結，所以脈見浮滑也。黃連、半夏、栝蔞實，藥味雖平，而泄熱散結，亦是突圍而入，所以名為小陷胸也。

寒實結胸，無熱證者，與三物小陷胸湯，白散亦可服。

寒實結胸，乃寒飲結聚，而無大熱也。意開小陷胸，半夏、栝蔞實，足以去其痰飲。又慮黃連難祛寒實，故又主白散。取巴豆之辛熱破結，貝母之苦寒開鬱，桔梗載之上湧，為的當耳。

以上結胸例。

傷寒汗出解之後胃中不和，心下痞硬，乾噫食臭，脅下有水氣，腹中雷鳴下利者，生薑瀉心湯主之。

汗後外邪雖解，是必胃氣安和，始得脫然無恙，以胃主津液故也。若有因邪入而內結，因發汗而外亡，兩相告匱，其人心下必痞硬，以伏飲搏聚，胃氣不足以開之也。胃病故乾噫食臭，食入而噯餿酸也；胃病故水入而旁滲脅肋也。胃中水穀不行，腹中必雷鳴而搏擊有聲，下利而清濁不分也。雖不由誤下，而且成痞；設誤下之，其痞結又當何似耶？

傷寒中風，醫反下之，其人下利日數十行，穀不化，腹中雷鳴，心下痞硬而滿，乾嘔心煩不得安。醫見心下痞，謂病不盡，復下之，其痞益甚。此非結熱，但以胃中虛，客氣上逆，故使硬也。甘草瀉心湯主之。

此條痞證，傷寒與中風互言，大意具見。可見病發於陰，下之而成痞者，非指傷寒為陰也。下利完穀、腹鳴、嘔煩，皆誤下而胃中空虛之互辭也。設不知此義，以為結熱，而復下之，其痞必益甚。故重以胃中虛、客氣上逆昭揭病因，方用甘草瀉心湯者，即生薑瀉心湯除去生薑、人參，而倍甘草、乾姜也。

客邪乘虛結於心下。本當用人參，以誤而再誤，其痞已極。人參仁柔，無剛決之方，故不宜用。生薑辛溫，最宜用者；然以氣並主散，恐其領津液上升，客邪從之犯上。故倍用乾姜代之以開痞，而用甘草為君，坐鎮中州，庶心下興，腹中漸至寧泰耳。今人但知以生薑代乾姜之僭，孰知以乾姜代生薑之散哉？

白話文：

臟結結胸痞痛

如果不是熱邪太盛，那就是水飲停留在胸腔和脅肋之間。病人頭部會微微出汗，這是因為邪氣在上部，陽氣無法向下傳達的明顯徵兆。這種情況，就應該使用大陷胸湯，非常對症。

太陽病如果多次發汗又用瀉下的方法，導致五六天沒有大便，舌頭乾燥口渴，下午的時候會有輕微的潮熱，從心窩到小腹出現硬滿而且按壓會疼痛難忍的情況，就要用大陷胸湯治療。

沒有大便、口渴、下午潮熱、小腹硬滿這些症狀和陽明病很相似，但是輕微的潮熱又不像陽明病的大熱，而且從心窩到小腹按壓會痛到無法靠近，又不像陽明病那樣只是腹部硬滿。所以根據這些不同來判斷，這屬於太陽病導致的結胸，而不是陽明病的內實。這是因為誤用發汗和瀉下的方法，嚴重損傷了體內的津液，導致沒有大便、口渴、潮熱更加嚴重，痰飲也積聚在體內。必須使用陷胸湯，從胸脅一直到胃腸都進行清理，才能徹底清除病邪。如果只是瀉下腸胃的積熱，反而會遺留膈上的痰飲，那就錯了。

太陽病和少陽病同時發病，如果用瀉下的方法就會導致結胸，出現心下硬滿、持續腹瀉、無法進食水漿、心煩等症狀。

雖然這條講的是同時發病的情況，但是因為是瀉下導致的結胸，所以應該根據具體出現的症狀來判斷，重點放在治療結胸上。誤用瀉下會導致結胸和腹瀉，上下交替出現問題，而陽明病位於中間，水漿無法下嚥，心煩意亂，危在旦夕，這種寒邪帶來的傷害怎麼能輕視呢。

小結胸的病位在心下，按壓會有疼痛感，脈象是浮滑的，就應該用小陷胸湯來治療。

小結胸的病位在心下，不像大結胸那樣高於心部。按壓會疼痛，但是比起大結胸按壓就會痛到無法靠近，程度較輕。脈象是浮而滑，比沉而滑要淺，也比緊脈要緩和，說明是外來的邪氣入侵，但病情較輕，是原本就痰飲比較多，又夾雜熱邪而結聚在體內，所以脈象表現為浮滑。黃連、半夏、瓜蔞實這些藥物雖然藥性平和，但是可以泄熱散結，就像是從內部突破，所以稱為小陷胸湯。

寒邪造成的實性結胸，沒有發熱症狀的，可以使用三物小陷胸湯，也可以服用白散。

寒實結胸，是由於寒飲積聚造成的，沒有明顯的發熱症狀。可以參考小陷胸湯，用半夏、瓜蔞實來去除痰飲。但是考慮到黃連可能難以祛除寒邪，所以也建議使用白散。用巴豆的辛熱來破除結聚，貝母的苦寒來疏通鬱結，桔梗引導藥力向上發揮作用，是比較妥當的。

以上是關於結胸的各種情況。

傷寒病發汗痊癒後，胃氣不和，出現心下痞硬、打嗝有酸臭味、脅肋部有水氣、腹中雷鳴、腹瀉等症狀，要用生薑瀉心湯來治療。

發汗後，外邪雖然解除了，但是必須胃氣平和才能完全康復。胃負責津液的產生，如果因為邪氣入侵而內結，或者因為發汗而津液外泄，導致兩者都出現不足的情況，病人就會心下痞硬，這是因為伏藏的飲邪積聚，導致胃氣無法運化的緣故。胃病會導致打嗝有酸臭味，是因為食物進入後不能正常消化，發出腐敗的酸味。胃病也會導致水分滲入脅肋部。胃中水穀不正常運行，腹中就會出現雷鳴般的聲音，而且腹瀉，清濁不分。雖然這不是因為誤用瀉下造成的，但已經形成了痞症。如果誤用瀉下，痞症的情況會更加嚴重。

傷寒或者中風，醫生反而用瀉下的方法治療，導致病人腹瀉一天數十次，腹瀉物是未消化的食物，腹中雷鳴，心下痞硬且脹滿，噁心想吐、心煩不安。醫生看到心下痞滿，認為病沒有好徹底，再次用瀉下，結果痞症更加嚴重。這不是因為熱結造成的，而是因為胃氣虛弱，邪氣上逆，所以才會出現硬滿的情況。應該用甘草瀉心湯治療。

這條講的是痞症，傷寒和中風相互參照，說明了中心思想，也說明了因為瀉下而形成的痞症，並不是指傷寒是陰性的疾病。腹瀉、腹瀉物是未消化的食物、腹鳴、噁心、心煩，這些都是因為誤用瀉下導致胃虛的表現。如果不能理解這個道理，反而認為是熱結，再次用瀉下的方法，痞症必定會加重。所以強調是因為胃虛、邪氣上逆導致的病因，用甘草瀉心湯，是在生薑瀉心湯的基礎上，去除生薑和人參，增加甘草和乾薑的用量。

邪氣趁著虛弱侵犯到心下，本來應該用人參來補益。但是因為誤用藥物，導致病情更加嚴重，痞症已經非常嚴重，人參藥性柔和，沒有剛猛決斷的功效，所以不適合使用。生薑辛溫，最適合使用，但是因為它主要是發散的，恐怕會引領津液上行，導致邪氣也跟著上行。所以加倍使用吳茱萸和乾薑來代替，以開散痞結，而用甘草來作為君藥，鎮守中焦，這樣心下痞硬可以得到緩解，腹中也可以逐漸安寧。現在的人只知道用生薑來代替乾薑是錯的，卻不知道用乾薑來代替生薑的發散作用才是正確的。