《傷寒纘論》~ 卷下 (2)
卷下 (2)
1. 臟結結胸痞痛
設陰結陰躁而誤下之立變危逆。恐不至於成痞停曰待變而死也。
太陽病脈浮而動。數浮則為風。數則為熱。動則為痛。數則為虛。頭痛發熱。微盜汗出而反惡寒者。表未解也。醫反下之動數變遲膈內拒痛胃中空虛。客氣動膈。短氣躁煩。心中懊憹。陽氣內陷。心下因硬則為結胸大陷胸湯主之。若不結胸。但頭汗出余處無汗。劑頸而還。小便不利。身必發黃也。
脈浮而動數。雖主風熱亦主正虛。虛故邪持日久頭痛發熱惡寒。表終不解。醫不知其邪持太陽未傳他經。反誤下之於是動數之脈變遲而在表之證變結胸矣。動數變遲三十六字。形容結胸之狀殆盡。蓋動數為欲傳之。脈變遲則力綿勢緩而不能傳。曰有結而難開之象。膈中之氣與外實之邪兩相格鬥。
故為拒痛。胃中水穀所生之精悍。因誤下而致空虛。則不能藉之以衝開外邪。反為外邪衝動其膈。於是正氣往返邪逼之界。覺短氣不足以息更煩燥有加。遂至神明不安。無端而生懊憹。凡此皆陽邪內陷所致也。
結胸者。項亦強如柔痙狀下之則和。宜大陷胸丸。
結胸而至頸項亦強證愈篤矣。蓋胸間邪結緊實項勢常昂。有似柔痙之狀。然痙病身首俱張。此但項強。原非痙也藉此以驗胸即六分緊逼。以大陷胸湯下之。恐過而不留即以大陷胸丸下之。又恐滯而不行。故煮而連滓服之。然後與邪相當。觀方中用大黃芒硝甘遂可謂峻矣。而更加葶藶杏仁以射肺邪而上行。
其急煮時。又倍加白蜜以留戀潤導之而下行。其緩必識此意。始得用法之妙。
結胸證其脈浮大者不可下。下之則死。
胸既結矣。本當下以開其結。然脈浮大則表邪未盡下之。是令結而又結也。所以致死。此見一誤不堪再誤也。
結胸證悉具煩躁者亦死。
亦字承上見結胸證全具更加煩躁即不下亦主死也。煩躁曷為主死耶。蓋邪結於胸。雖籍藥力以開之。而所以載藥力上行者胃氣也。胃氣充溢於津液之內。汗之津液一傷下之津液再傷至熱邪摶飲結於當胸。而津液又急奔以應上。正有不盡不已之勢胃氣垂絕能無敗乎。此結胸諸法見幾於早競競以滌飲為先。務飲滌則津液自安矣。
傷寒六七日結胸熱實脈沉而緊。心下痛按之石硬者大陷胸湯主之。
熱實二字形容結胸之狀其明見邪熱填實於膈間也。前條言寸脈浮。關脈沉。此言脈沉緊更明蓋緊脈有浮沉之別浮緊主傷寒無汗沉緊主傷寒結胸。則知結胸非中風下早而成也。
傷寒十餘日熱結在裡復往來寒熱者。與大柴胡湯。但結胸無寒熱者。此為水結在胸脅也。但頭微汗出者。大陷胸湯主之。
治結胸證所用陷胸之法者。以外邪挾內飲摶結胸間。未全入於裡也。若十餘日熱結在裡則是無形之邪。熱蘊結。必不定在胸上。而非結胸明矣。加以往來寒熱。仍兼半表當用大柴胡湯兩解表裡之熱。庶其陷胸之義無取也。無大熱與上文熱實互意。內陷之邪。但結胸間。而表裡之熱。
白話文：
如果屬於陰虛體質卻又表現出陰虛火旺的假象，如果誤用攻下藥，病情會立即轉為危險的逆症。這情況恐怕連形成胸部痞塞的機會都沒有，就已經因為錯治而死亡。
太陽病，脈象浮而且跳動急促。脈浮代表有風邪，跳動急促代表有熱邪，跳動急促也代表疼痛，跳動急促也代表身體虛弱。如果出現頭痛發熱、微微盜汗卻又怕冷的症狀，表示表證還沒解除。如果醫生反而使用攻下藥，會讓脈象從跳動急促轉為遲緩，胸膈內產生拒絕按壓的疼痛感，胃中空虛。這時外來的邪氣會衝擊胸膈，導致呼吸短促、煩躁不安、心中煩悶。這是陽氣內陷的表現，如果胸下因此變硬，就形成了結胸，可以用大陷胸湯治療。如果沒有形成結胸，只是頭部出汗，其他地方沒有汗，汗水只到脖子就停止，而且小便不順暢，身體一定會發黃。
脈象浮而且跳動急促，雖然可以代表風熱，但也代表身體的正氣虛弱。因為虛弱，所以邪氣才會長期停留，導致頭痛發熱、怕冷，表證一直無法解除。醫生如果不知道這是邪氣停留在太陽經，沒有傳到其他經絡，反而錯誤地使用攻下藥，於是跳動急促的脈象就會轉為遲緩，而原本在表的症狀也會轉變為結胸。這裡「動數變遲」四個字，幾乎完全形容了結胸的狀態。跳動急促是邪氣想要傳入的表現，脈象轉為遲緩則代表邪氣勢力減弱，無法傳入，呈現出有結塊但難以打開的現象。胸膈中的氣與外來的實邪相互抵抗。
所以會產生拒絕按壓的疼痛感。胃中水穀精微所產生的精悍之氣，因為誤用攻下藥而導致空虛，就無法藉此來衝開外邪，反而被外邪衝擊胸膈。於是正氣與邪氣在交界處來回爭鬥，感覺呼吸短促，更加煩躁不安，甚至神志不清，無端地產生煩悶感。這些都是陽邪內陷所導致的。
結胸的症狀，脖子也會僵硬，像痙攣一樣，但使用攻下藥後會好轉。適合使用大陷胸丸。
結胸的症狀如果嚴重到連脖子都僵硬，表示病情更加嚴重。這是因為胸間的邪氣結塊太緊實，導致脖子僵硬。這種僵硬類似痙攣，但痙攣是全身僵硬，而結胸只是脖子僵硬，並不是真正的痙攣。可以藉此判斷胸部的邪氣已經非常緊迫。使用大陷胸湯攻下，又怕藥效過猛，所以可以使用大陷胸丸。又怕藥物停滯不前，所以要將藥物連渣一起煮，然後服用。這樣才能與邪氣相當。觀察藥方中的大黃、芒硝、甘遂，可以說是相當峻猛的藥物，又加上葶藶子、杏仁來將肺部的邪氣向上發散。
在急煎藥時，要加倍的白蜜，來滋潤引導藥物向下走。緩慢治療時，必須明白這個道理，才能掌握用藥的精髓。
結胸的脈象如果是浮大的，就不能使用攻下藥，如果強行攻下會導致死亡。
胸部已經結塊，本來應該使用攻下藥來打開結塊。但是如果脈象是浮大的，表示表證的邪氣還沒有完全解除，此時攻下是讓結塊更加嚴重，所以會導致死亡。這說明一次錯誤的治療，就不能再犯第二次錯誤。
結胸的症狀如果全部具備，並且伴隨煩躁不安，也會導致死亡。
這個「亦」字承接上文，表示如果結胸的症狀完全具備，又加上煩躁不安，即使不使用攻下藥，也會導致死亡。為什麼煩躁不安會導致死亡呢？因為邪氣結在胸部，雖然可以藉由藥力來打開，但是運送藥力向上行的動力是胃氣。胃氣儲存在津液之內，如果汗液傷到津液，攻下又會再傷一次津液，導致熱邪與飲邪結在胸部，而津液又急著往上補充，這樣下去，胃氣就會衰竭而導致敗亡。所以對於結胸的各種治療方法，都應該及早考慮清除體內的水飲，只要水飲清除，津液自然會恢復正常。
傷寒六七天，如果出現結胸、發熱、脈象沉而緊，而且心下疼痛，按下去像石頭一樣硬，就可以使用大陷胸湯來治療。
「熱實」二字形容結胸的狀態，表示邪熱填滿了胸膈之間。前面說寸脈浮，關脈沉，這裡說脈象沉緊，更能說明結胸。緊脈有浮沉之分，浮緊主傷寒無汗，沉緊主傷寒結胸。由此可知，結胸不是中風引起的，而是攻下太早所導致的。
傷寒十多天，如果體內有熱邪結聚，又出現忽冷忽熱的症狀，可以使用大柴胡湯。如果只是結胸而沒有忽冷忽熱的症狀，這是因為水飲結在胸脅之間。如果只是頭部稍微出汗，可以使用大陷胸湯來治療。
治療結胸所用的陷胸法，是因為外來的邪氣挾帶著內飲結在胸間，還沒有完全進入體內。如果已經十多天，體內有熱邪結聚，就表示是無形的邪氣，熱邪蘊結，不一定在胸部，就不是結胸了。如果又伴隨忽冷忽熱，就兼有半表證，應該使用大柴胡湯來同時解除表裡之熱，這樣才不違背陷胸法的意義。沒有大熱與上文的「熱實」互相呼應，說明內陷的邪氣，只結在胸間，而表裡的熱邪。