《傷寒纘論》~ 卷下 (2)

1. 臟結結胸痞痛

設陰結陰躁而誤下之，立變危逆。恐不至於成痞，停曰待變而死也。

太陽病脈浮而動；數浮則為風，數則為熱，動則為痛，數則為虛。頭痛發熱，微盜汗出而反惡寒者，表未解也。醫反下之，動數變遲，膈內拒痛，胃中空虛。客氣動膈，短氣躁煩，心中懊憹。陽氣內陷，心下因硬則為結胸，大陷胸湯主之。若不結胸，但頭汗出，余處無汗，劑頸而還，小便不利，身必發黃也。

脈浮而動數，雖主風熱，亦主正虛。虛故邪持日久，頭痛發熱惡寒，表終不解。醫不知其邪持太陽，未傳他經，反誤下之，於是動數之脈變遲，而在表之證變結胸矣。動數變遲三十六字，形容結胸之狀殆盡。蓋動數為欲傳之脈，變遲則力綿勢緩而不能傳，曰有結而難開之象。膈中之氣與外實之邪兩相格鬥。

故為拒痛。胃中水穀所生之精悍，因誤下而致空虛，則不能藉之以衝開外邪，反為外邪衝動其膈。於是正氣往返邪逼之界，覺短氣不足以息，更煩燥有加，遂至神明不安，無端而生懊憹。凡此皆陽邪內陷所致也。

結胸者，項亦強如柔痙狀，下之則和，宜大陷胸丸。

結胸而至頸項亦強，證愈篤矣。蓋胸間邪結緊實，項勢常昂，有似柔痙之狀。然痙病身首俱張，此但項強，原非痙也，藉此以驗胸即六分緊逼。以大陷胸湯下之，恐過而不留，即以大陷胸丸下之。又恐滯而不行，故煮而連滓服之，然後與邪相當。觀方中用大黃、芒硝、甘遂，可謂峻矣；而更加葶藶、杏仁，以射肺邪而上行。

其急煮時，又倍加白蜜，以留戀潤導之而下行。其緩必識此意，始得用法之妙。

結胸證，其脈浮大者，不可下；下之則死。

結胸證悉具，煩躁者亦死。

亦字承上，見結胸證全具，更加煩躁，即不下亦主死也。煩躁曷為主死耶？蓋邪結於胸，雖籍藥力以開之，而所以載藥力上行者胃氣也。胃氣充溢於津液之內，汗之津液一傷，下之津液再傷，至熱邪摶飲結於當胸，而津液又急奔以應上。正有不盡不已之勢，胃氣垂絕，能無敗乎？此結胸諸法，見幾於早，競競以滌飲為先，務飲滌則津液自安矣。

傷寒六七日，結胸熱實，脈沉而緊，心下痛，按之石硬者，大陷胸湯主之。

熱實二字，形容結胸之狀，其明見邪熱填實於膈間也。前條言寸脈浮，關脈沉；此言脈沉緊更明，蓋緊脈有浮沉之別，浮緊主傷寒無汗，沉緊主傷寒結胸。則知結胸非中風下早而成也。

傷寒十餘日，熱結在裡，復往來寒熱者，與大柴胡湯。但結胸無寒熱者，此為水結在胸脅也；但頭微汗出者，大陷胸湯主之。

治結胸證所用陷胸之法者，以外邪挾內飲摶結胸間，未全入於裡也。若十餘日熱結在裡，則是無形之邪熱蘊結，必不定在胸上，而非結胸明矣。加以往來寒熱，仍兼半表，當用大柴胡湯兩解表裡之熱，庶其陷胸之義無取也。無大熱與上文熱實互意。內陷之邪，但結胸間，而表裡之熱。

白話文：

如果屬於陰虛體質卻又表現出陰虛火旺的假象，如果誤用攻下藥，病情會立即轉為危險的逆症。這情況恐怕連形成胸部痞塞的機會都沒有，就已經因為錯治而死亡。

太陽病，脈象浮而且跳動急促。脈浮代表有風邪，跳動急促代表有熱邪，跳動急促也代表疼痛，跳動急促也代表身體虛弱。如果出現頭痛發熱、微微盜汗卻又怕冷的症狀，表示表證還沒解除。如果醫生反而使用攻下藥，會讓脈象從跳動急促轉為遲緩，胸膈內產生拒絕按壓的疼痛感，胃中空虛。這時外來的邪氣會衝擊胸膈，導致呼吸短促、煩躁不安、心中煩悶。這是陽氣內陷的表現，如果胸下因此變硬，就形成了結胸，可以用大陷胸湯治療。如果沒有形成結胸，只是頭部出汗，其他地方沒有汗，汗水只到脖子就停止，而且小便不順暢，身體一定會發黃。

脈象浮而且跳動急促，雖然可以代表風熱，但也代表身體的正氣虛弱。因為虛弱，所以邪氣才會長期停留，導致頭痛發熱、怕冷，表證一直無法解除。醫生如果不知道這是邪氣停留在太陽經，沒有傳到其他經絡，反而錯誤地使用攻下藥，於是跳動急促的脈象就會轉為遲緩，而原本在表的症狀也會轉變為結胸。這裡「動數變遲」四個字，幾乎完全形容了結胸的狀態。跳動急促是邪氣想要傳入的表現，脈象轉為遲緩則代表邪氣勢力減弱，無法傳入，呈現出有結塊但難以打開的現象。胸膈中的氣與外來的實邪相互抵抗。

所以會產生拒絕按壓的疼痛感。胃中水穀精微所產生的精悍之氣，因為誤用攻下藥而導致空虛，就無法藉此來衝開外邪，反而被外邪衝擊胸膈。於是正氣與邪氣在交界處來回爭鬥，感覺呼吸短促，更加煩躁不安，甚至神志不清，無端地產生煩悶感。這些都是陽邪內陷所導致的。

結胸的症狀，脖子也會僵硬，像痙攣一樣，但使用攻下藥後會好轉。適合使用大陷胸丸。

結胸的症狀如果嚴重到連脖子都僵硬，表示病情更加嚴重。這是因為胸間的邪氣結塊太緊實，導致脖子僵硬。這種僵硬類似痙攣，但痙攣是全身僵硬，而結胸只是脖子僵硬，並不是真正的痙攣。可以藉此判斷胸部的邪氣已經非常緊迫。使用大陷胸湯攻下，又怕藥效過猛，所以可以使用大陷胸丸。又怕藥物停滯不前，所以要將藥物連渣一起煮，然後服用。這樣才能與邪氣相當。觀察藥方中的大黃、芒硝、甘遂，可以說是相當峻猛的藥物，又加上葶藶子、杏仁來將肺部的邪氣向上發散。

在急煎藥時，要加倍的白蜜，來滋潤引導藥物向下走。緩慢治療時，必須明白這個道理，才能掌握用藥的精髓。

結胸的脈象如果是浮大的，就不能使用攻下藥，如果強行攻下會導致死亡。

胸部已經結塊，本來應該使用攻下藥來打開結塊。但是如果脈象是浮大的，表示表證的邪氣還沒有完全解除，此時攻下是讓結塊更加嚴重，所以會導致死亡。這說明一次錯誤的治療，就不能再犯第二次錯誤。

結胸的症狀如果全部具備，並且伴隨煩躁不安，也會導致死亡。

這個「亦」字承接上文，表示如果結胸的症狀完全具備，又加上煩躁不安，即使不使用攻下藥，也會導致死亡。為什麼煩躁不安會導致死亡呢？因為邪氣結在胸部，雖然可以藉由藥力來打開，但是運送藥力向上行的動力是胃氣。胃氣儲存在津液之內，如果汗液傷到津液，攻下又會再傷一次津液，導致熱邪與飲邪結在胸部，而津液又急著往上補充，這樣下去，胃氣就會衰竭而導致敗亡。所以對於結胸的各種治療方法，都應該及早考慮清除體內的水飲，只要水飲清除，津液自然會恢復正常。

傷寒六七天，如果出現結胸、發熱、脈象沉而緊，而且心下疼痛，按下去像石頭一樣硬，就可以使用大陷胸湯來治療。

「熱實」二字形容結胸的狀態，表示邪熱填滿了胸膈之間。前面說寸脈浮，關脈沉，這裡說脈象沉緊，更能說明結胸。緊脈有浮沉之分，浮緊主傷寒無汗，沉緊主傷寒結胸。由此可知，結胸不是中風引起的，而是攻下太早所導致的。

傷寒十多天，如果體內有熱邪結聚，又出現忽冷忽熱的症狀，可以使用大柴胡湯。如果只是結胸而沒有忽冷忽熱的症狀，這是因為水飲結在胸脅之間。如果只是頭部稍微出汗，可以使用大陷胸湯來治療。

治療結胸所用的陷胸法，是因為外來的邪氣挾帶著內飲結在胸間，還沒有完全進入體內。如果已經十多天，體內有熱邪結聚，就表示是無形的邪氣，熱邪蘊結，不一定在胸部，就不是結胸了。如果又伴隨忽冷忽熱，就兼有半表證，應該使用大柴胡湯來同時解除表裡之熱，這樣才不違背陷胸法的意義。沒有大熱與上文的「熱實」互相呼應，說明內陷的邪氣，只結在胸間，而表裡的熱邪。