《傷寒纘論》~ 卷下 (1)
卷下 (1)
1. 卷下
2. 臟結結胸痞痛
問曰病有結胸有□□□□□之痛□□□□浮關脈沉名曰結胸□□□□□□曰如結胸□□□□食如故。時時下利□□細沉緊。□□□□□舌上白胎滑者難□□結胸者陽邪結胸也。臟結者。陰邪結□□□胸位高臟位其中脈之寸浮。關沉兩俱無問□□□□結之關脈更小細而緊者以關脈居上下□□□□之界。
外邪由下。結積氣由此。上於實。往來之□□□沖。所以病。在而脈反困。於中也。若見舌白胎滑□□□則外邪固結於裡。其勞最重以表裡兩解之法□□□□不可用。故為難治。其不出方者。正欲入深究其氣□□□□而施治非不可治也。治之務在分解表裡錯雜之邪□□使陰氣漸下而內消。
客邪漸上而外散庶可圖功於萬一也。
臟結無陽證不往來寒熱其人反靜。舌上胎滑者不可攻也。
臟結之所以不可攻者。從來置之不講以為仲景未嘗明言後人無從知之。不知仲景言之甚明。人第不參討耳。夫所謂不可攻者。乃垂戒之辭。正欲人詳審其攻之之次第也。試思臟已結矣匪攻。而結何由開耶。所謂其外不解者尚未可攻。又謂下利嘔逆不可攻。又謂表解乃可攻痞。
言之已悉。於此特出一訣謂臟結無陽證不往來寒熱其人反靜。則證不在六經之表裡而在上焦下焦之兩途欲知其候。但觀舌上有無苔滑。有之則外感之陽熱挾痞氣而反。在下。素痞之陰寒。挾熱勢而反。在上此與里證已具表證未除者。相去不遠。但其陰陽悖逆格拒不入證轉凶危耳豈結胸腹內拒痛而臟結腹內不拒痛耶。
此而攻之是速其痛引陰筋而死不攻則病不除。所以以攻為戒。是則調其陰陽使之相入。而滑苔既退然後攻之則邪熱外散。陽氣內消。此持危扶顛之真手眼也。
病脅下素有痞。連在臍旁痛引少腹。入陰筋者。此名臟結死。
按病人素有動氣。在當臍上下左右。則不可發汗素有痞氣在脅下連臍旁則不可攻下。醫不細詢病家不明告。因而貽禍者多矣。
以上臟結例。
病發於陽。而反下之熱入。因作結胸病發於陰而反下之。因作痞。所以成結胸者。以下之太早故也。
病發於陽者。太陽表證誤下邪結於胸也。病發於陰者。皆是內挾痰飲。外感風寒。中氣先傷。所以汗下不解。而心下痞也。凡結胸正在胸中。此正太陽全盛之邪因誤下乘虛而入。故曰熱入。因作結胸是處方名為陷胸。若痞則多偏胸脅而無正中結痛之候故但言因作痞。而不用熱入二字。
其邪之盛衰可知。是處方名為瀉心。觀其主治。則虛實迥然不侔。則知表邪為陽里邪為陰也明矣。或言中風為陽邪。傷寒為陰邪。安有風傷衛氣。氣受傷而反變為結胸寒傷營血。血受傷而反成痞之理。復有誤認直中陰寒之陰。下早變成痞者。則陰寒本無實熱。何得有下早之變。
白話文：
臟結結胸痞痛
問診時，病人有的患結胸，胸部有持續的疼痛，脈象浮而關脈沉，稱為結胸。症狀如同結胸，但飲食如常，時常腹瀉，脈象細弱沉緊。舌苔白滑者，很難治癒。結胸是陽邪阻塞胸部，臟結是陰邪阻塞胸部。臟結的胸部位置高，臟腑位於其中，寸脈浮，關脈沉，兩者皆無，但臟結的關脈更細弱緊小，因為關脈位於上下兩焦的交界處。
外邪從下往上侵入，積聚之氣上衝於胸，所以生病，而脈象反而遲緩，疾病在胸中。如果見到舌苔白滑，則外邪牢固地阻塞於內，病情最為嚴重，表裡雙解的方法不可使用，因此很難治療。那些不公開處方的人，正是想深入研究其氣機運行，然後再施治，並不是不能治癒。治療的關鍵在於分解表裡錯雜的邪氣，使陰氣逐漸下降而內消，客邪逐漸上升而外散，庶幾可望取得一點成效。
臟結沒有陽證，沒有寒熱往來，病人反而很安靜，舌苔白滑者不可攻治。
臟結之所以不可攻治，以往醫書從未詳細講解，認為仲景(張仲景)也未曾明確說明，後人無從得知。其實不知仲景已經說得很清楚了，只是人們不去仔細研討罷了。所謂不可攻治，乃是一種告誡的說法，正是希望人們仔細審察攻治的步驟和順序。試想，臟腑已經阻塞了，不調和，阻塞又怎麼能夠疏通呢？所謂「其外不解者尚未可攻」，又謂「下利嘔逆不可攻」，又謂「表解乃可攻痞」。
以上已經說得很清楚了，在此特別提出一個訣竅：臟結沒有陽證，沒有寒熱往來，病人反而很安靜，則病情不在六經的表裡，而在上焦下焦之間。想要知道其症候，只要觀察舌苔是否有滑苔。如果有滑苔，則外感陽熱挾帶痞氣而下陷，本來的痞氣陰寒，挾帶熱勢而上衝。這與裡證已經具備，表證未除的情況相差不遠，只是陰陽悖逆，格拒不入，病情轉趨凶險而已。難道結胸是腹內拒痛，而臟結是腹內不拒痛嗎？
如果此時攻治，就會加速疼痛，牽引陰筋而致死；如果不攻治，病情也不會消除。所以以攻治為戒，應當調和陰陽，使之相協調。等到滑苔消退之後再攻治，邪熱就能外散，陽氣內消，這是挽救危急、扶持危殆的真正妙法。
如果病人脅下本來就有痞塊，連到臍旁疼痛，牽引少腹，深入陰筋，這就是臟結致死。
按：病人本來就有動氣，位於臍上下左右，則不可發汗；本來就有痞氣在脅下，連到臍旁，則不可攻下。醫生如果不仔細詢問病人的病史，病人也不明確告知，因此而造成禍患的很多。
以上是臟結的例子。
疾病發於陽，而反下之熱內入，因而導致結胸；疾病發於陰，而反下之，因而導致痞塊。所以形成結胸，是因為下法太早的緣故。
疾病發於陽者，是太陽表證誤用下法，邪氣結於胸部；疾病發於陰者，都是內挾痰飲，外感風寒，中氣先受損傷，所以汗下法不能解決問題，而出現心下痞塊。凡是結胸都在胸中，這是太陽經邪氣盛極，因誤用下法乘虛而入，所以說「熱入」因而導致結胸，此處的處方名稱為陷胸湯。如果出現痞塊，多偏於胸脅，而沒有正中結痛的症狀，所以只說「因而作痞」，而不用「熱入」二字。
邪氣的盛衰可以知道，此處的處方名稱為瀉心湯。觀察其主治，則虛實迥然不同，則知道表邪為陽，裡邪為陰，很明顯了。有人說中風是陽邪，傷寒是陰邪，怎麼會有風傷衛氣，氣受傷而反變成結胸；寒傷營血，血受傷而反變成痞塊的道理呢？又有人誤認為直中陰寒，下法過早變成痞塊者，則陰寒本來就沒有實熱，怎麼會有下法過早的變化呢？