《傷寒纘論》~ 卷上 (56)
卷上 (56)
1. 厥陰篇
傷寒六七日。大下後寸脈沉而遲手足厥逆下部脈不至咽喉不利唾膿血泄痢不止者為難治麻黃升麻湯主之。
此表裡錯雜之。邪雖為難治非死證也。夫下後寸脈沉而遲明是陽。邪陷陰之故非陽氣衰微可擬。手足厥逆者。胃氣不布也。下部脈不至者。因泄利不止而陰津下脫也。咽喉不利唾膿血者。陽邪搏陰。上逆也。所以仲景特於陰中。提出其陽得汗出而錯雜之邪盡解也。○或問傷寒三陽證宜汗。
而厥陰證中有麻黃升麻湯之例其故何也。詳此證之始。原系冬溫以其有咽痛下痢故誤認傷寒襲證而下之致泄利不止。脈變沉遲證變厥逆皆熱邪內陷種種危殆賴真陰未漓猶能驅邪外行而見咽喉不利唾膿血明系熱邪返出。遊溢少陰經脈之候。亦為木槁土燔凌爍肺金之候。方中用麻黃升麻。
所以升陷內之熱邪桂枝芍藥甘草當歸調其營衛。緣太陽少陰之邪既以並歸厥陰。故於桂枝湯三味中必加當歸以和陰血葳蕤天冬下通腎氣以滋上源。且葳蕤為治風溫咽痛熱咳之專藥。本文雖不曰咳。而云咽喉不利唾膿血可知其必然大咳而膿血始應也。黃芩芍藥甘草治邪並於內之自利知母石膏甘草治熱伏少陰之厥逆其邪既伏於少陰非知母則鬱熱不除且熱必由陽明而解非石膏則腠理不開其所以用乾薑白朮茯苓者。以其既經大下非此不能保護中州耳。
朱奉議以此湯裁去升知冬芍。薑朮桂苓加入葛根羌活川芎杏仁白薇青木香以治風溫總不出此範圍也。
傷寒先厥後發熱而利者。必自止見厥複利。
傷寒先厥後發熱而利。言傷寒表證罷先見厥利而後發熱。非陰證始病便見厥利也。先厥後發熱而利。必自止。乃厥陰之常候下文見厥複利。乃預為防變之辭。設厥利止。而熱不已。反見咽痛喉痹。或便膿血。又為陽熱有餘之證矣。
以上陰陽錯雜證。
傷寒先厥後發熱。下利必自止。而反汗出咽中痛者。其喉為痹。發熱無汗。而利必自止。若不止。必便膿血。便膿血者。其喉不痹。
先厥後熱下利止。其病為欲愈矣。乃反汗出咽中痛是邪熱扶痰濕上攻而為喉痹也。然既發熱以無汗而邪亦外出所以利必自止若不止則無汗明系邪不外出。仍在於里必至便膿血也。便膿血者。其喉不痹見熱邪。在裡即不復在表。在下即不復在上也。喉痹者。桔梗湯便膿血者。白頭翁湯。
傷寒一二日至四五日。而厥者必發熱。前熱者後必厥。厥深者熱亦深。厥微者熱亦微厥。應下之。而反發汗者。必口傷爛赤。
傷寒初起一二日間。所見皆惡寒惡熱之陽證。至四五日傳進陰經而始厥也。○前云諸四逆厥者不可下矣。此云應下之其辨甚微蓋先四逆。與先發熱而行厥者。其來回異故彼云不可下。此云應下之者以其熱深厥深嘗用苦寒之藥。清解其在裡之熱。庶有生理。小陷胸湯合小承氣可也。
白話文：
傷寒病發病六七天後，如果經過大量瀉下藥治療，病人脈象呈現沉而遲緩，手腳冰冷，下半身脈搏微弱甚至摸不到，並且出現咽喉不適、吐出膿血，腹瀉不止的情況，這種情況屬於難治之症，可以用麻黃升麻湯來治療。
這代表病邪在體表和體內交錯複雜，雖然難以治療，但並不是必死之症。瀉下藥後脈象沉而遲緩，表明是陽氣陷入陰分所致，並非陽氣衰弱。手腳冰冷是因為胃氣無法輸布到四肢。下半身脈搏微弱是因為持續腹瀉導致體內陰液大量流失。咽喉不適、吐出膿血是因為陽邪侵入陰分，導致氣機上逆。因此，醫聖張仲景特別在治療陰證的基礎上，提出要使陽氣得汗而出，這樣錯雜的病邪才能徹底解除。
有人問，傷寒病的三陽證應該用發汗的治療方法，而厥陰證中卻有使用麻黃升麻湯的例子，這是為什麼呢？仔細分析這個證型的開始，原本是冬天的溫病，因為出現咽痛、腹瀉，所以被誤認為是傷寒，而使用瀉下藥，導致腹瀉不止。脈象變得沉遲，症狀變成手腳冰冷，都是因為熱邪內陷，種種危險徵兆，幸賴體內真陰沒有完全虧損，還能驅使邪氣向外發散，所以才會出現咽喉不適、吐出膿血的現象，這明顯是熱邪反出，在少陰經脈中遊走的表現，也是木火太旺，灼傷肺金的現象。方中使用麻黃、升麻，是為了將內陷的熱邪向上升提發散；桂枝、芍藥、甘草、當歸，是用來調和營衛之氣。因為太陽、少陰的邪氣已經一同進入厥陰，所以在桂枝湯的基礎上，必須加入當歸來調和陰血。葳蕤、天冬可以向下通達腎氣，滋養精血的源頭。而且葳蕤是治療風溫咽痛、熱咳的專用藥。原文雖然沒有提到咳嗽，但是說咽喉不適、吐出膿血，可知必然伴隨嚴重的咳嗽，才會出現膿血。黃芩、芍藥、甘草，治療邪氣侵入體內導致的腹瀉；知母、石膏、甘草，治療熱邪伏於少陰引起的厥逆。既然邪氣伏藏在少陰，如果不用知母就不能清除鬱積的熱邪，而且熱邪必須要從陽明經排出，如果不用石膏就無法打開腠理。方中之所以用乾薑、白朮、茯苓，是因為病人已經經過大量瀉下，只有用這些藥才能保護中焦脾胃。
朱奉議在這個方子的基礎上，刪去升麻、知母、天冬、芍藥，加入葛根、羌活、川芎、杏仁、白薇、青木香，用來治療風溫病，其實也沒有超出這個範圍。
傷寒病先出現手腳冰冷，然後發熱並腹瀉，通常腹瀉會自然停止；如果又出現手腳冰冷，接著又腹瀉，情況就比較複雜。
傷寒病先出現手腳冰冷，然後發熱並腹瀉，意思是說傷寒表證已經過去，先出現手腳冰冷和腹瀉，然後才發熱。並非陰證一開始就出現手腳冰冷和腹瀉。先出現手腳冰冷，然後發熱並腹瀉，腹瀉通常會自然停止，這是厥陰證常見的情況。後面說的又出現手腳冰冷，接著又腹瀉，是預防病情再次變化。假設手腳冰冷和腹瀉停止了，但是發熱沒有退，反而出現咽喉疼痛，或者排出膿血，這又是陽熱有餘的表現了。
以上講述的是陰陽錯雜的證型。
傷寒病先出現手腳冰冷，然後發熱，如果腹瀉自然停止，病就會好轉。如果反而出現發汗、咽喉疼痛，這是因為邪熱夾雜痰濕上攻咽喉，導致喉痹。如果發熱無汗，腹瀉也會自然停止，如果腹瀉不止，必定會排出膿血。排出膿血，表示喉痹不會出現。
先出現手腳冰冷，然後發熱，腹瀉停止，表示病情正在好轉。但是如果反而出現發汗、咽喉疼痛，這是邪熱挾痰濕上攻所致。如果發熱而且沒有汗，說明邪氣已經向外發散，所以腹瀉會自然停止。如果發熱而無汗，而且腹瀉不止，說明邪氣沒有向外發散，還在體內，必定會排出膿血。排出膿血，表示熱邪已經不在體表，而是進入體內；也不在上面，而是往下走。治療喉痹可以用桔梗湯，治療排出膿血可以用白頭翁湯。
傷寒病發病一兩天到四五天，如果出現手腳冰冷，必定會接著發熱。之前發熱的，之後必定會手腳冰冷。手腳冰冷程度越深，發熱程度也越深；手腳冰冷程度越輕，發熱程度也越輕。應該用瀉下的方法治療，如果反而用發汗的方法，必定會導致口舌潰爛、紅腫。
傷寒病初起一兩天，都是表現為怕冷、發熱的陽證。到了四五天，病邪會傳入陰經，才開始出現手腳冰冷。之前說過，各種四肢冰冷的症狀，不可用瀉下藥治療。這裡又說應該用瀉下的方法治療，差別非常細微。先出現四肢冰冷，和先發熱再出現手腳冰冷的，病機不同，所以前面說不可用瀉下藥治療，這裡說應該用瀉下藥治療。因為後者是熱邪深入，導致手腳冰冷，應該用苦寒的藥物來清除體內的熱邪，這樣才有可能好轉。可以用小陷胸湯合小承氣湯。