《傷寒纘論》~ 卷上 (34)

1. 陽明下篇

傷寒四五日，脈沉而喘滿。沉為在裡，而反發其汗，津液越出，大便為難。表虛里實，久則譫語。

傷寒四五日，正熱邪傳裡之時，況見脈沉喘滿，里證已具，而反汗之，必致燥結譫語矣。蓋燥結譫語頗似大承氣證，此以過汗傷津，而不致大實、大滿、腹痛，止宜小承氣為允當耳。

陽明病，其人多汗，以津液外出，胃中燥，大便必硬。硬則譫語，小承氣湯主之。若一服譫語止，更莫復服。

多汗譫語，下證急矣。以其人汗出既多，津液外耗，故不宜大下。但當略與小承氣湯，和其胃氣，止其譫語而止。若過服，反傷津液，後必復結也。

發汗多。若重發汗者，亡其陽，譫語。脈短者死；脈自和者不死。

此言太陽經得病時，發汗不解，及傳陽明重發其汗，亡陽譫語之一證也。亡陽之人，神魂無主，而妄見妄聞，與熱邪傳心之候不同。況汗多則太邪必從汗解，正慮陽神飛越難返。故脈短，則陰陽不附；脈和，則陰陽未離，其死生但從脈定耳。其脈既短，安問藥之所長哉！

夫實由譫語，虛則鄭聲。鄭聲，重語也。

重語者，字語重疊，不能轉出下語，真氣奪之故也。

直視、譫語、喘滿者死；下利者亦死。

譫語者，心火亢極。加以直視，則腎水垂絕，心火無制，故主死。喘滿者，邪乘陽位而上爭，氣從上脫，故主死。下利者，邪聚陰位而下奪，氣從下脫，亦死也。設譫語內實，下旁流清水者，又不可誤認死證也。

傷寒後脈沉沉者，內實也，下解之，宜大柴胡湯。

詳此條，既曰傷寒後，必是傳過三陽，因汗不太過傷其津液，所以脈沉而見內實證。然必其人脈雖沉實，而兼見弦緊；或大熱雖去，時有微熱不除，故主此湯，以盡少陽陽明內伏之餘邪。設見沉實、滑數，表證絕無者，又屬承氣證矣。

脈雙弦而遲者，必心下硬。脈大而緊者，陽中有陰也，可以下之，宜大柴胡湯。

前條脈沉者宜下，則以大柴胡解之。此條上言脈雙弦而遲，為寒飲內結；次言脈大而緊，為寒邪留伏，皆陽中伏有陰邪，並可以下。合用大柴胡無疑。不言當下，而曰可以下之；不言主之，而曰宜者，以雙弦而遲，似夫寒證；至大而緊，又與浮緊不殊。以其心下硬，故云可下。與脈浮而大，心下反硬，有熱屬臟者攻之，同例。世本俱作宜大承氣湯，傳寫之誤也。大柴胡方中，有半夏、生薑之辛溫，以滌飲散寒，故可以治陽中伏匿之陰邪。若大承氣純屬苦寒，徒伐中土之沖和，則痞結、下利之變，殆所必至也。

陽明病，自汗出。若發汗，小便自利者，此為津液內竭，雖硬不可攻之。當須自欲大便，宜蜜煎導而通之。若土瓜根、及大豬膽汁，皆可為導。

凡系多汗傷津，及屢經汗下不解，或尺中脈遲弱，元氣素虛，人當攻下，而不可攻者，並宜導法。但須分津液枯，有用蜜導；熱邪盛者，用膽導；溫熱痰飲固結，薑汁麻泔浸栝蔞根導。惟下旁流水者，導之無益，非大小氣峻攻不效，以實結在內，而不在下也。至於陰經便秘者，宜於蜜導中加薑汁、生附子末，或削陳醬真導之。此實補仲景之未逮也。

白話文：

傷寒病發作四五天，脈象沉在裡面，而且呼吸急促，胸悶脹滿。脈沉表示病邪在體內，如果反而用發汗的方法，會導致體內津液流失，大便變得困難，這就是表虛裡實的情況。如果拖久了，就會出現胡言亂語的症狀。

傷寒病發作四五天，正是熱邪傳入體內的時候，如果看到脈象沉、呼吸急促、胸悶脹滿這些體內證狀都出現了，反而用發汗的方法，一定會導致腸道乾燥結硬，出現胡言亂語的症狀。腸道乾燥結硬、胡言亂語的症狀很像大承氣湯證，但這是因為過度發汗導致津液受損，而不是真的腸道大實大滿腹痛，所以只適合用小承氣湯來處理。

陽明病患者通常會多汗，因為津液向外流失，導致胃裡乾燥，大便一定會變硬，大便硬就會胡言亂語。這時應該用小承氣湯來治療。如果服用一劑藥後胡言亂語的症狀停止，就不要再繼續服藥。

多汗且胡言亂語，是體內疾病加重的表現。因為人體汗液流失過多，津液消耗，所以不適合用猛烈的瀉下藥，應該用小承氣湯稍加治療，調和胃氣，停止胡言亂語的症狀就可以了。如果過度服藥，反而會損傷津液，之後又會出現便秘。

如果發汗過多，又再次發汗，就會導致陽氣耗散，出現胡言亂語的症狀。如果脈象短促，就代表病情危急。如果脈象平和，就代表病情沒有生命危險。

這裡指的是，太陽經生病時用發汗方法沒有治好，又傳到陽明經，又用發汗的方法，導致陽氣耗散，出現胡言亂語的症狀。陽氣耗散的人，神志不清，會出現幻覺，這和熱邪傳入心臟的症狀不同。況且發汗過多，邪氣一定會跟著汗液排出，原本擔心陽氣外泄難以恢復，所以脈象才會短促。如果脈象平和，就代表陰陽之氣沒有離散。病情的生死，可以從脈象來判斷。脈象已經短促了，又怎麼能談論藥物的作用呢？

體內實證會導致胡言亂語，體內虛證則會導致語氣重複，說話含糊不清。

說話含糊不清是指說話時字語重複，無法順暢地說出下一句話，這是因為真氣虛弱的緣故。

如果眼睛直視、胡言亂語、呼吸急促，這是危險的信號，會導致死亡。如果出現下痢，也是危險的信號，也會導致死亡。

胡言亂語是心火過於旺盛，加上眼睛直視，則代表腎水即將枯竭，心火失去控制，所以會導致死亡。呼吸急促，是邪氣侵入陽位，陽氣向上脫離，所以會導致死亡。下痢是邪氣聚集陰位，陰氣向下脫離，所以也會導致死亡。如果胡言亂語，體內實熱，同時又出現下痢但排出的是清水，這並不是真正的死亡證候，不要誤判。

傷寒病後，脈象沉在裡面，這是體內有實熱的表現，應該用大柴胡湯來瀉下疏通。

仔細分析這條，既然說是傷寒病後，一定是經過三陽經傳變，因為發汗沒有過度，沒有損傷津液，所以脈象才會沉在裡面，出現體內有實熱的症狀。但一定是脈象沉實，同時又帶有弦緊，或者發熱症狀雖然消退，但偶爾還是有輕微發熱。所以用這個方子來清除少陽和陽明經內潛伏的餘邪。如果脈象沉實、滑數，沒有任何表證，那麼就屬於承氣湯證了。

如果脈象雙弦而遲緩，一定是胸口下有硬結。如果脈象洪大而緊，是陽氣中有陰邪存在。可以使用瀉下藥，適合用大柴胡湯來治療。

前面說脈象沉在裡面，適合用瀉下藥，就用大柴胡湯來治療。這裡說脈象雙弦而遲緩，是因為寒飲在體內結聚。接著說脈象洪大而緊，是因為寒邪潛伏在體內，這些都是陽氣中有陰邪存在，都可以用瀉下藥來治療。所以適合用大柴胡湯。這裡沒有直接說"應當"瀉下，而是說"可以"瀉下。也沒有說"主治"，而是說"適合"，是因為雙弦而遲緩，看起來像是寒證，而洪大而緊又和浮緊相似。因為胸口下有硬結，所以說可以瀉下。和脈象浮大是不同的。

胸口下反而有硬結，又有熱，這屬於體內病變，要用攻邪的方法治療。和前面說的例子相同。現在流行的版本都寫成"宜大承氣湯"，這是傳抄的錯誤。大柴胡湯中有半夏、生薑這些辛溫的藥物，可以去除寒飲，所以可以用來治療陽氣中潛伏的陰邪。如果用大承氣湯，都是苦寒的藥物，反而會損傷脾胃的中和之氣，導致痞結、下痢等變化。

陽明病，會自己出汗，如果再用發汗的方法，小便也會順暢排出，這代表津液已經枯竭。即使大便變硬，也不適合用瀉下藥來治療，應當等病人有便意的時候，用蜜煎導法來通便。可以用土瓜根，或者大豬膽汁來導便。

凡是多汗損傷津液，或者多次發汗瀉下都沒有解決的，又或者尺中脈遲弱、元氣原本就虛弱的人，本來應該攻下，但卻不適合用攻下的方法，都適合用導引的方法。但需要區分津液枯竭的情況。津液枯竭的，適合用蜜導。熱邪旺盛的，適合用膽導。溫熱痰飲固結的，適合用薑汁麻油浸泡栝蔞根來導便。只有下痢排出清水的，導引的方法沒有效果，必須用猛烈的瀉下藥才有效。這是因為實邪結聚在體內，而不在腸道。至於陰經便秘的，可以在蜜導法中加入薑汁、生附子粉末，或者削切陳醬來導便。這也是補充了張仲景沒有提到的部分。