《傷寒纘論》~ 卷上 (34)
卷上 (34)
1. 陽明下篇
傷寒四五日。脈沉而喘滿沉為在裡而反發其汗。津液越出大便為難。表虛里實。久則譫語。
傷寒四五日。正熱邪傳裡之時況見脈沉喘滿里證已具而反汗之。必致燥結譫語矣蓋燥結譫語頗似大承氣證。此以過汗傷津。而不致大實大滿腹痛。止宜小承氣為允當耳。
陽明病。其人多汗。以津液外出胃中燥大便必硬。硬則譫語。小承氣湯主之。若一服譫語止。更莫復服。
多汗譫語。下證急矣以其人汗出既多。津液外耗故不宜大下。但當略與小承氣湯。和其胃氣止其譫語而止。若過服。反傷津液後必復結也。
發汗多。若重發汗者。亡其陽譫語。脈短者死。脈自和者不死。
此言太陽經得病時發汗不解。及傳陽明重發其汗。亡陽譫語之一證也。亡陽之人神魂無主。而妄見妄聞。與熱邪傳心之候不同。況汗多則太邪必從汗解正慮陽神飛越難返。故脈短。則陰陽不附脈和則陰陽未離其死生但從脈定耳。其脈既短安問藥之所長哉。
夫實由譫語虛則鄭聲。鄭聲重語也。
重語者字語重疊不能轉出下語。真氣奪之故也。
直視譫語喘滿者死。下利者亦死。
譫語者心火亢極。加以直視。則腎水垂絕。心火無制故主死。喘滿者邪乘陽位而上爭。氣從上脫。故主死。下利者邪聚陰位而下奪。氣從下脫亦死也。設譫語內實下旁流清水者。又不可誤認死證也。
傷寒後脈沉沉者。內實也。下解之宜大柴胡湯。
詳此條既曰傷寒後必是傳過三陽因汗不太過傷其津液所以脈沉而見內實證。然必其人脈雖沉實而兼見弦緊。或大熱雖去時有微熱不除。故主此湯以盡少陽陽明內伏之餘邪設見沉實滑數表證絕無者。又屬承氣證矣。
脈雙弦而遲者。必心下硬。脈大而緊者。陽中有陰也。可以下之。宜大柴胡湯。
前條脈沉者宜下。則以大柴胡解之。此條上言脈雙弦而遲。為寒飲內結。次言脈大而緊。為寒邪留伏皆陽中伏有陰邪並可以下。合用大柴胡無疑不言當下。而曰可以下之。不言主之。而曰宜者。以雙弦而遲。似夫寒證至大而緊又與浮緊不殊。以其心下硬。故云可下。與脈浮而大。
心下反硬有熱屬臟者攻之。同例。世本俱作宜大承氣湯。傳寫之誤也。大柴胡方中。有半夏生薑之辛溫。以滌飲散寒故可以治陽中伏匿之陰邪。若大承氣純屬苦寒。徒伐中土之沖和。則痞結下利之變。殆所必至也。
陽明病。自汗出。若發汗。小便自利者。此為津液內竭雖硬不可攻之。當須自欲大便。宜蜜煎導而通之。若土瓜根。及大豬膽汗。皆可為導。
凡系多汗傷津。及屢經汗下不解。或尺中脈遲弱元氣素虛。人當攻下。而不可攻者。並宜導法。但須分津液枯。有用蜜導。熱邪盛者。用膽導。溫熱痰飲固結。薑汁麻泔浸栝蔞根導。惟下旁流水者導之無益。非大小氣峻攻不效。以實結在內。而不在下也。至於陰經便秘者。宜於蜜導中加薑汁生附子末。或削陳醬真導之。此實補仲景之未逮也。
白話文：
傷寒病發作四五天，脈象沉在裡面，而且呼吸急促，胸悶脹滿。脈沉表示病邪在體內，如果反而用發汗的方法，會導致體內津液流失，大便變得困難，這就是表虛裡實的情況。如果拖久了，就會出現胡言亂語的症狀。
傷寒病發作四五天，正是熱邪傳入體內的時候，如果看到脈象沉、呼吸急促、胸悶脹滿這些體內證狀都出現了，反而用發汗的方法，一定會導致腸道乾燥結硬，出現胡言亂語的症狀。腸道乾燥結硬、胡言亂語的症狀很像大承氣湯證，但這是因為過度發汗導致津液受損，而不是真的腸道大實大滿腹痛，所以只適合用小承氣湯來處理。
陽明病患者通常會多汗，因為津液向外流失，導致胃裡乾燥，大便一定會變硬，大便硬就會胡言亂語。這時應該用小承氣湯來治療。如果服用一劑藥後胡言亂語的症狀停止，就不要再繼續服藥。
多汗且胡言亂語，是體內疾病加重的表現。因為人體汗液流失過多，津液消耗，所以不適合用猛烈的瀉下藥，應該用小承氣湯稍加治療，調和胃氣，停止胡言亂語的症狀就可以了。如果過度服藥，反而會損傷津液，之後又會出現便秘。
如果發汗過多，又再次發汗，就會導致陽氣耗散，出現胡言亂語的症狀。如果脈象短促，就代表病情危急。如果脈象平和，就代表病情沒有生命危險。
這裡指的是，太陽經生病時用發汗方法沒有治好，又傳到陽明經，又用發汗的方法，導致陽氣耗散，出現胡言亂語的症狀。陽氣耗散的人，神志不清，會出現幻覺，這和熱邪傳入心臟的症狀不同。況且發汗過多，邪氣一定會跟著汗液排出，原本擔心陽氣外泄難以恢復，所以脈象才會短促。如果脈象平和，就代表陰陽之氣沒有離散。病情的生死，可以從脈象來判斷。脈象已經短促了，又怎麼能談論藥物的作用呢？
體內實證會導致胡言亂語，體內虛證則會導致語氣重複，說話含糊不清。
說話含糊不清是指說話時字語重複，無法順暢地說出下一句話，這是因為真氣虛弱的緣故。
如果眼睛直視、胡言亂語、呼吸急促，這是危險的信號，會導致死亡。如果出現下痢，也是危險的信號，也會導致死亡。
胡言亂語是心火過於旺盛，加上眼睛直視，則代表腎水即將枯竭，心火失去控制，所以會導致死亡。呼吸急促，是邪氣侵入陽位，陽氣向上脫離，所以會導致死亡。下痢是邪氣聚集陰位，陰氣向下脫離，所以也會導致死亡。如果胡言亂語，體內實熱，同時又出現下痢但排出的是清水，這並不是真正的死亡證候，不要誤判。
傷寒病後，脈象沉在裡面，這是體內有實熱的表現，應該用大柴胡湯來瀉下疏通。
仔細分析這條，既然說是傷寒病後，一定是經過三陽經傳變，因為發汗沒有過度，沒有損傷津液，所以脈象才會沉在裡面，出現體內有實熱的症狀。但一定是脈象沉實，同時又帶有弦緊，或者發熱症狀雖然消退，但偶爾還是有輕微發熱。所以用這個方子來清除少陽和陽明經內潛伏的餘邪。如果脈象沉實、滑數，沒有任何表證，那麼就屬於承氣湯證了。
如果脈象雙弦而遲緩，一定是胸口下有硬結。如果脈象洪大而緊，是陽氣中有陰邪存在。可以使用瀉下藥，適合用大柴胡湯來治療。
前面說脈象沉在裡面，適合用瀉下藥，就用大柴胡湯來治療。這裡說脈象雙弦而遲緩，是因為寒飲在體內結聚。接著說脈象洪大而緊，是因為寒邪潛伏在體內，這些都是陽氣中有陰邪存在，都可以用瀉下藥來治療。所以適合用大柴胡湯。這裡沒有直接說"應當"瀉下，而是說"可以"瀉下。也沒有說"主治"，而是說"適合"，是因為雙弦而遲緩，看起來像是寒證，而洪大而緊又和浮緊相似。因為胸口下有硬結，所以說可以瀉下。和脈象浮大是不同的。
胸口下反而有硬結，又有熱，這屬於體內病變，要用攻邪的方法治療。和前面說的例子相同。現在流行的版本都寫成"宜大承氣湯"，這是傳抄的錯誤。大柴胡湯中有半夏、生薑這些辛溫的藥物，可以去除寒飲，所以可以用來治療陽氣中潛伏的陰邪。如果用大承氣湯，都是苦寒的藥物，反而會損傷脾胃的中和之氣，導致痞結、下痢等變化。
陽明病，會自己出汗，如果再用發汗的方法，小便也會順暢排出，這代表津液已經枯竭。即使大便變硬，也不適合用瀉下藥來治療，應當等病人有便意的時候，用蜜煎導法來通便。可以用土瓜根，或者大豬膽汁來導便。
凡是多汗損傷津液，或者多次發汗瀉下都沒有解決的，又或者尺中脈遲弱、元氣原本就虛弱的人，本來應該攻下，但卻不適合用攻下的方法，都適合用導引的方法。但需要區分津液枯竭的情況。津液枯竭的，適合用蜜導。熱邪旺盛的，適合用膽導。溫熱痰飲固結的，適合用薑汁麻油浸泡栝蔞根來導便。只有下痢排出清水的，導引的方法沒有效果，必須用猛烈的瀉下藥才有效。這是因為實邪結聚在體內，而不在腸道。至於陰經便秘的，可以在蜜導法中加入薑汁、生附子粉末，或者削切陳醬來導便。這也是補充了張仲景沒有提到的部分。