《傷寒纘論》~ 卷上 (33)

1. 陽明下篇

陽明病下之，心中懊憹而煩。胃中有燥屎者，可攻；腹微滿，初頭硬後必溏，不可攻之。若有燥屎者，宜大承氣湯。

以小承氣湯，試其可下，而用大承氣湯下之矣。若下後，心中懊憹而煩，為病在氣分不解；當察其所下多少、或結或溏，然後方可定其可下不可下。設先後所下，初硬後溏，雖腹微滿，為表邪乘虛入里之徵，不可便下；須俟結定，乃可攻之。若先前所不純是燥屎，為下未盡，即當再與大承氣湯，以挾濟前藥，急驅熱邪，則煩滿立解矣。

病人不大便，五六日，繞臍痛，煩躁發作有時者，此有燥屎，故使不大便也。

發作有時者，邪熱攻擊，燥屎上衝也。急宜大承氣湯下之，無疑。

大下後六七日不大便，煩不解，腹滿痛者，此有燥屎也。所以然者，本有宿食故也。宜大承氣湯。

大下後六七日重不大便，反加煩滿腹痛，此先前所傷胃中宿食，因下後始得下歸大腸而復結也。當再攻之，則熱邪與燥屎盡去，方得解散耳。

病人小便不利，大便乍難乍易，時有微熱，喘冒不能臥者，有燥屎也。宜大承氣湯。

時有微熱喘促，昏冒不能臥，胃腑熱邪內實也。以其人膀胱素有蓄熱，才病即小便不利，所以大便乍難乍易。津既滲入大腸，則膀胱愈涸，熱邪愈固，故宜急下，以救陰為務也。

發汗不解，腹滿痛者，急下之，宜大承氣湯。

發汗不解，反腹中滿痛，則邪不在表而在裡；惟有急下一法，庶滿去而病自解也。

腹滿不減，減不足言，當下之，宜大承氣湯。

腹滿時減復如故，為虛滿，當用溫藥。今雖稍減而實未嘗不滿，故為減不足言。言滿至十分，即減去一二分，不足殺其勢也。當下，無疑。

傷寒六七日，目中不了了，睛不和，無表裡證，大便難，身微熱者，此為實也；急下之，宜大承氣湯。

此一條，辨證最微細。大便難，則非久秘，里證不急也。身微熱，則非大熱，表證不急也。故曰無表裡證。即此可驗其熱邪在中耳。熱邪在中，亦不為急；但其人目中不了了，睛不和，則急矣。以陽明之深絡於目，陽明熱甚，則土邪淩水；計惟急下，以救陰為務也。

以上，正陽陽明腑證。

陽明病，本自汗出；醫更重發汗，病已瘥，尚微煩不了了者，此大便必硬故也。以亡津液，胃中乾燥，故令大便硬。當問其小便日幾行。若小便日三四行，今日再行，故知大便不久出。今為小便數少，以津液當還入胃中，故知不久必大便也。

此因過汗傷津，雖微煩不大便，而無所苦，終非熱邪固結之比。內故無熱。水穀之餘，仍隨胃氣上蒸，營衛一和，津液自溉。況大腸小腸皆屬於胃，燥則腸胃皆燥，潤則源流俱潤；所以小便今反數少，河為津液還入胃中，大便不久自行，無疑。

太陽病，若吐、若下、若發汗，微煩、小便數、大便難硬者，與小承氣湯和之愈。

本太陽病，以吐下傷陰，故令微煩、小便數、大便因硬；皆邪漸入里之機，故少與小承氣，微和胃氣，即愈。

白話文：

陽明篇下

陽明病如果用瀉法治療，病人會感到心中煩悶不安，如果胃裡面有乾燥的糞便，可以攻下，但如果腹部只是稍微脹滿，而且剛開始大便很硬，後來卻變成稀便，就不能攻下。如果確定有乾燥糞便，應該用大承氣湯來治療。

可以先用小承氣湯試探看是否可以攻下，如果可以再用大承氣湯來攻下。如果攻下後，病人仍然感到心中煩悶不安，表示病邪還在氣分，沒有解除。這時要觀察病人排便的狀況，是結實還是稀溏，才能判斷是否可以再次攻下。如果病人排出的糞便先硬後軟，即使腹部稍微脹滿，這是表邪趁虛進入體內的徵兆，不能馬上攻下，必須等到糞便再次結實才能攻下。如果先前排出的不是完全乾燥的糞便，表示沒有完全排乾淨，這時應該再次給予大承氣湯，並配合之前的藥物，快速驅除熱邪，這樣煩悶脹滿的症狀就能立即解除。

病人好幾天沒有排便，而且有繞著肚臍疼痛、煩躁不安、時好時壞的狀況，這是因為有乾燥的糞便，才會導致無法排便。

時好時壞的狀況，是邪熱攻擊，乾燥糞便向上衝擊所導致。應該立刻用大承氣湯攻下，沒有疑問。

大劑量攻下後，六七天仍沒有排便，而且煩躁不安沒有解除，腹部脹痛，這也是因為有乾燥的糞便。之所以會這樣，是因為病人原本就有宿食。應該用大承氣湯治療。

大劑量攻下後，六七天仍然沒有排便，反而更加煩躁、腹脹腹痛，這是先前沒有消化完全的胃中宿食，因為攻下後才進入大腸而再次結塊。應該再次攻下，這樣才能清除熱邪和乾燥糞便，使病情得到緩解。

病人小便不順暢，大便時而困難時而容易，偶爾會發燒，呼吸急促，無法躺臥，這是因為有乾燥糞便。應該用大承氣湯治療。

偶爾發燒、呼吸急促、昏迷不能躺臥，是因為胃腸的熱邪太盛。因為這個人膀胱原本就有蓄熱，才會一病發就小便不順暢，所以大便才會時而困難時而容易。因為津液滲入大腸，膀胱會更加乾涸，熱邪也會更加固結，所以應該立刻攻下，以保全陰液。

發汗治療後病情沒有好轉，反而出現腹部脹滿疼痛，應該立刻攻下，用大承氣湯治療。

發汗治療後病情沒有好轉，反而出現腹中脹滿疼痛，表示病邪不在體表而是在體內，唯一的方法就是趕快攻下，這樣才能消除脹滿，使病情解除。

腹脹沒有減輕，即使減輕的程度也很小，應該攻下，用大承氣湯治療。

腹脹時而減輕又恢復原狀，是屬於虛性腹脹，應該用溫補的藥物治療。現在雖然稍有減輕，但實際上還是脹滿，所以說減輕的程度微不足道。意思是腹脹達到十分時，只減輕一兩分，無法消除脹滿的趨勢。應該毫不猶豫地攻下。

傷寒病六七天，眼睛看不清楚，眼珠不靈活，沒有表證也沒有裡證，大便困難，身體稍微發熱，這是屬於實證，應該趕快攻下，用大承氣湯治療。

這一條辨證最為仔細。大便困難，表示不是長期便秘，裡證不嚴重。身體稍微發熱，表示不是大熱，表證不嚴重。所以說沒有表證也沒有裡證，這就可以驗證熱邪是在體內。熱邪在體內，也不是很緊急。但是病人眼睛看不清楚，眼珠不靈活，就非常緊急了。因為陽明經絡深入到眼睛，陽明熱邪太盛，會使土邪侵犯到水，因此應該趕快攻下，以保全陰液。

以上是屬於正陽陽明腑證。

陽明病，本來就會自己流汗，醫生又再用發汗的藥物治療，病雖然好了，但還是稍微感到煩躁不安，這是因為大便一定變硬了。因為津液耗損，胃中乾燥，所以導致大便變硬。這時應該詢問病人一天小便幾次，如果一天小便三四次，今天又再排便，就知道大便不久就會排出。如果現在小便次數很少，表示津液應該回流到胃中，就知道大便不久一定會排出。

這是因為過度發汗傷到津液，雖然稍微感到煩躁，沒有大便，但沒有什麼痛苦，和熱邪固結的狀況不同。體內沒有熱邪，水穀的剩餘物質仍然會隨著胃氣向上蒸騰，使營衛調和，津液自然滋潤。何況大腸小腸都屬於胃，乾燥時腸胃都會乾燥，滋潤時腸胃都會滋潤，所以小便現在反而很少。這是因為津液回流到胃中，大便不久就會自行排出，沒有疑問。

太陽病，如果出現嘔吐、腹瀉或發汗，導致稍微煩躁不安，小便次數多，大便困難而且堅硬，應該用小承氣湯調和一下，就會痊癒。

本來是太陽病，因為嘔吐、腹瀉傷到陰液，所以會感到稍微煩躁不安，小便次數多，大便變硬，都是邪氣逐漸進入體內的徵兆。所以只要少量給予小承氣湯稍微調和一下胃氣，就會痊癒。