《傷寒纘論》~ 卷上 (32)

1. 陽明下篇

得病二三日，脈弱，無太陽柴胡證，煩躁心下硬。至四五日，雖能食，以小承氣湯，少少與微和之，令小安。至六日，與承氣湯一升。若不大便六七日，小便少者，雖不能食，但初頭硬，後必溏，未定成硬。攻之必溏。須小便利，屎定硬，乃可攻之。宜大承氣湯。

無太陽少陽證，則煩躁心下硬，屬正陽陽明之可下無疑矣。但其人脈弱，雖是能食，亦止宜小承氣微和之。和之而當已覺小安，俟隔日再與小承氣稍稍多進。總由脈弱，故爾躊躕也。至六七日，竟不大便，似乎胃實；乃小便復少，正恐胃弱，而膀胱氣化之源，室轉滲大腸，初硬後溏耳。

所以小便利，屎定硬，乃可攻之。此段之能食不能食，全與辨風寒無涉。言能食者，不可以胃強而輕下；不能食者，不可以胃中有燥屎而輕下也。

傷寒若吐若下後不解，不大便五六日上至十餘日，日晡所發潮熱，不惡寒，獨語如見鬼狀。若劇者，發則不識人，循衣摸床，惕而不安，微喘直視。脈弦者生，澀者死。微者但發熱譫語。大承氣湯主之。若一服利，止後服。

按：少陽陽明譫語，脈短者死。蓋陽明之脈本長，而反短者，為陰陽不附，故死也。此言脈弦者生，澀者死。蓋弦為少陽之脈，雖木勝土，而土氣未至於敗極，猶能生養木氣，故尚可生。澀則津液耗竭，血氣盡亡，故死也。 ○又：土衰下奔，木邪難任，故弦為失；此便硬土實，故弦為生。

汗出譫語者，以有燥屎在胃中，此為風也。須下之，過輕乃可下。下之若早，語言必亂，以表虛里實故也。下之則愈，宜大承氣湯。

此條之文，似淺而實深。仲景懼人不解，已自為註腳。不識後人何故茫然？胃有燥屎，本當用下。以譫語，而兼汗出，知其風邪在胸。必俟過經下之，始不增擾。所以然者，風性善行數變，下之若早，徒引之走空竅，亂神明耳。然胃有燥屎，下之不為大誤；其小誤止在未辨證兼乎風。若此者，必再一大下，庶大腸空而風邪得以並出，故自愈。此通因通用之法，亦將差就錯之法也。

陽明譫語，有潮熱，反不能食者，胃中必有燥屎五六，故也宜大承氣湯下之。若能食者，但硬爾。

宜大承氣湯下之。舊在「但硬爾」下，今正之。 ○此以能食不能食辨，燥結之微甚也。詳仲景言：病人潮熱譫語，皆胃中熱盛所致。胃熱則能消穀，今反不能食，此必熱傷胃中津液，氣化不能下行，燥屎逆攻於胃之故。故宜大承氣湯，急祛亢極之陽，以救垂絕之陰。若能食者，胃中氣化自行，熱邪原不為盛，津液不致大傷。大便雖硬，而不久自行，不必用藥反傷其氣也。若以能食便硬而用承氣，殊失仲景平昔顧慮津液之旨。

陽明病發熱，汗出多者，急下之，宜大承氣湯。

汗多則津液外滲，加以發熱，則津液盡隨熱勢蒸騰於外。更無他法以止其汗，惟有急下，引熱勢從大腸而出，庶津液不敢盡越於外耳。

白話文：

陽明下篇

病人發病兩三天，脈象虛弱，沒有太陽或少陽的症狀，卻出現煩躁和心下痞硬的感覺。到了四五天，雖然能吃東西，可以用小承氣湯稍微調和一下，讓情況稍微穩定。到了第六天，可以服用承氣湯一升。如果六七天都沒大便，小便又少，即使吃不下東西，但一開始大便頭部會比較硬，後面就比較稀，還沒完全形成硬便，如果這時就用藥攻下，反而會導致拉稀。必須等到小便順暢，大便確定成硬塊，才可以攻下，這時適合用大承氣湯。

如果沒有太陽或少陽的症狀，只有煩躁和心下痞硬，這明顯屬於正陽陽明的病證，可以毫不猶豫地用藥攻下。但如果病人脈象虛弱，雖然能吃東西，也只能用小承氣湯稍微調和一下。調和後應該會感覺稍微好轉，隔一天再用小承氣湯稍微增加劑量。總之，因為脈象虛弱，所以要小心謹慎。到了六七天，還是沒大便，看起來好像是胃實，但小便又少，這很可能是因為胃弱，導致膀胱氣化的功能轉而滲入大腸，導致大便一開始比較硬，後面又變稀。

所以，必須等到小便順暢，大便確定成硬塊，才可以攻下。這段文字所說的能吃東西或不能吃東西，完全和辨別風寒無關。說能吃東西，不能認為是胃氣強而隨意攻下；說不能吃東西，也不能認為是胃裡有乾燥的糞便而隨意攻下。

傷寒如果經過嘔吐或腹瀉後病情沒有好轉，五六天甚至十幾天都沒大便，到了下午會出現潮熱，但不怕冷，會自言自語好像看到鬼一樣。嚴重的話，發病時會認不出人，在床上亂摸亂抓，焦躁不安，呼吸急促，眼睛直視，脈象呈現弦脈，這樣的人還有一線生機；如果脈象呈現澀脈，就代表死亡。輕微的症狀只是發熱和說胡話，可以用大承氣湯治療。如果服用一次藥後腹瀉停止，就不要再服用了。

按常理來說，少陽或陽明的病證，如果出現說胡話的症狀，且脈象短促，就是死症。因為陽明的脈象本來應該是長脈，如果反而短促，表示陰陽無法調和，所以會死亡。這裡說脈弦的人還有生機，脈澀的人會死，是因為弦脈是少陽的脈象，雖然木氣克制土氣，但土氣還沒有完全衰敗，還能滋養木氣，所以還有生機。而脈澀則表示津液耗竭，血氣盡失，所以會死亡。此外，土氣衰弱向下奔散，木邪就難以承受，所以弦脈在這種情況下代表了病情朝向好的方向發展。

如果出現出汗和說胡話的症狀，是因為胃中有乾燥的糞便，這是風邪引起的，必須用藥攻下。但要稍微晚一點才能攻下，如果過早攻下，一定會導致語言混亂，因為這是屬於表虛裡實的症狀。攻下後病情就會好轉，適合用大承氣湯治療。

這一段文字看似淺顯，實際上卻很深刻。仲景怕後人不理解，自己做了註解。不明白的是，後人為什麼會茫然不知所措。胃裡有乾燥的糞便，本來就應該用藥攻下，但如果出現說胡話的症狀，而且還伴隨出汗，就要知道這是風邪在胸部，必須等到病情過了一個階段才能用藥攻下，這樣才不會增加病情。之所以這樣，是因為風的特性是善於遊走變化，如果過早攻下，只會引導風邪進入空竅，擾亂神智。但如果胃裡有乾燥的糞便，攻下也不算大錯，小錯只在於沒有辨別出還夾雜著風邪。如果遇到這種情況，必須再一次大幅度地攻下，使大腸空虛，風邪才能一併排出，這樣病才能痊癒。這是一種通因通用的方法，也是將錯就錯的方法。

陽明病出現說胡話和潮熱的症狀，反而不能吃東西，一定是因為胃裡有五六天的乾燥糞便。適合用大承氣湯攻下。如果能吃東西，只是大便比較硬而已。

適合用大承氣湯攻下。以前的書中是將這句話放在“只是大便硬而已”之後，現在把它改正過來。這裡用能不能吃東西來區分乾燥糞便結聚的輕重程度。詳細分析仲景的理論，病人出現潮熱和說胡話，都是胃中熱盛引起的。胃熱則能消化食物，如果反而不能吃東西，一定是熱邪傷害了胃中津液，氣化不能向下運行，導致乾燥的糞便逆行向上侵擾胃部，所以要用大承氣湯，迅速去除過於旺盛的陽氣，以挽救瀕臨衰竭的陰氣。如果能吃東西，表示胃中氣化功能正常運作，熱邪原本不那麼嚴重，津液也不會大量受損。

即使大便比較硬，不久也會自行排出，不必用藥反而會損傷身體的元氣。如果因為能吃東西且大便硬，就用承氣湯，就違背了仲景一直以來顧慮津液的原則。

陽明病發熱，且大量出汗，要立即用藥攻下，適合用大承氣湯。

汗多表示津液外泄，再加上發熱，津液就完全隨著熱勢蒸騰到體外，沒有其他方法可以止汗，只有快速攻下，引導熱勢從大腸排出，這樣津液才不會全部流失。