1陽明下篇
成注謂胃強脾弱，脾不為胃行其津液。大謬。若果脾弱，即當補矣，何為麻仁丸中反加大黃、厚朴、枳實乎？仲景言胃強，原未言脾弱，況其所謂胃強，正是因脾之強而強。蓋約者，省約也。脾氣過強，將三五日胃中所受之谷，省約為一二彈丸而出，全是脾土過燥，至令胃中之津液日漸枯乾，所以大便為難也。
設脾氣弱，即當便泄矣，豈有反難之理乎？相傳謂脾約不能約束脾中之水，何以反能約束胃中之救耶？在陽明胃中，凡宜攻下者，惟恐邪未入胃，大便弗硬；又便初硬後溏，不可妄攻。若欲攻之，先與小承氣湯試其轉失氣者，方可攻。皆是慮夫脾氣之弱，故爾躊躇也。若夫脾約一證，
在太陽，已當下矣，更何用陽明耶？
脈浮而芤。汗為陽，芤為陰。浮芤相搏，胃氣生熱，其陽則絕。
此言脾約當下不下，則浮澀轉為浮芤，津液竭而難下矣。其陽則絕，即陽絕於里，亡津液之互辭。趙以德云：胃中陽熱亢甚，脾無陰氣以和之，孤陽無偶，不至燔灼竭絕不止耳。
以上太陽陽明腑證。
陽明病潮熱，大便微硬者，可與大承氣湯；不硬者，不可與之。若不大便六七日，恐有燥屎。欲知之法：少與小承氣湯，蕩人腹中，轉失氣者，此有燥屎，乃可攻之。若不用承氣者，此但初頭硬，後必溏，不可攻之；攻之必脹滿，不能食也。欲飲水者，與水則噦；其後發熱者，必大便不硬，宜少也，以小承氣湯和之。不轉失氣者，慎不可攻也。
腹中之氣，得攻藥不為轉動，則屬虛寒，所以誤攻而證變脹滿，不能食及噦也。攻後重復發熱，大便因可得硬，但為時未久，必不多耳。仍用小承氣湯和之。若腹中氣仍不轉，則不但大承氣大差，即小承氣亦小差也。
陽明病脈遲，雖汗出不惡寒者，其身必重，短氣腹滿而喘，有潮熱者；此外欲解，可攻裡也。手足濈然而汗出者，此大便已硬也，大承氣湯主之。若汗多微發熱惡寒者，外未解也，其熱不潮，未可與承氣湯；若腹大滿不通者，可與小承氣湯，微和胃氣，勿令大泄下。
仲景既言脈遲，尚未可攻，而此證首言脈遲，復言可攻者何也？夫所謂脈遲，尚未可攻者，以腹中熱尚未甚，燥結未定，故尚未宜攻下。攻之必脹滿、不食，而變結胸、痞滿等證。須俟脈實結定後，方可攻之。此條雖云脈遲，而按之必實，且其證一一盡顯胃實，故當攻下無疑。若以脈遲方宜一切下證，則大陷胸之下證最急者，亦將因循締手待斃乎？
陽明病譫語發潮熱，脈滑而疾者，小承氣湯主之。因與承氣湯一升，腹中轉失氣者，更服一升。若不轉失氣者，勿更與之。明日不大便，脈反微澀者，裡虛也，為難治，不可更與承氣湯也。
前條雖脈遲，以有腹滿短氣，所以不得不下，且不容緩。此條脈滑而疾，即有譫語潮熱，而無喘滿實證，止宜小承氣下之。下之而脈反微澀，證變虛寒，故為難治。
陽明下篇
注釋認為“胃強脾弱”，脾無法為胃輸送津液。這是大錯特錯的。如果真的是脾弱，就該補脾了，為什麼麻仁丸中反而加大黃、厚朴、枳實這些瀉下藥呢？張仲景只說胃強，根本沒說脾弱，而且他所謂的“胃強”，其實是因脾的功能過強而連帶胃的功能亢進。所謂“約”，是節省的意思。脾氣過強，將胃中積存三五天的食物，節省濃縮成一兩個丸塊排出，完全是脾土過於燥熱，導致胃中的津液日漸乾枯，所以大便困難。
如果脾氣弱，就會出現腹瀉，哪會反而便秘呢？傳統說法認為“脾約”是不能約束脾中的水濕，那為何反而能約束胃中的津液呢？在陽明胃的病證中，需要攻下的情況，最怕的是邪氣未進入胃中，大便不硬；或者大便初硬後溏，不可輕率攻下。如果要攻下，可先給小承氣湯試探，若出現排氣，方可攻下。這些都是顧慮脾氣虛弱，所以謹慎行事。至於“脾約”這一證型，在太陽病階段就該攻下，何必等到陽明病？
脈浮而芤，汗出屬陽，芤脈屬陰。浮芤脈相搏結，胃中生熱，津液枯竭，陽氣將絕。
這裡是說“脾約”如果該攻下而未攻下，脈象會由浮澀轉為浮芤，津液枯竭而難以排便。“其陽則絕”意指陽氣在內耗竭，津液消亡。趙以德說：胃中陽熱過盛，脾缺乏陰氣調和，孤陽無陰相伴，若不及時治療，最終會導致熱盛津枯。
（以上為太陽陽明腑證的討論。）
陽明病出現潮熱，大便微硬時，可用大承氣湯；大便不硬的，不可使用。若六七天未大便，可能有燥屎內結。判斷方法：少量給小承氣湯，若腹中有排氣，說明有燥屎，此時方可攻下。若沒有排氣，代表大便僅是初硬後溏，不可攻下；誤攻會導致脹滿、食慾不振。若想飲水，喝水後反而呃逆；之後若再發熱，說明大便不會變硬，只能少量使用小承氣湯調和。若無排氣，絕不可貿然攻下。
腹中氣機不因攻下藥而變動，屬於虛寒，因此誤攻會導致脹滿、不能進食及呃逆等變證。攻下後再度發熱，大便可能會變硬，但因時間未久，量必不多，仍宜用小承氣湯調和。若仍無排氣，不僅大承氣湯大錯，小承氣湯也同樣不妥。
陽明病脈遲，雖然汗出不惡寒，但身體沈重、短氣、腹滿且喘，伴有潮熱的，說明外邪將解，可攻里。若手足自汗出，說明大便已硬，宜用大承氣湯。若汗多微發熱且惡寒，外邪未解，熱未成潮，不可用承氣湯；若腹滿嚴重、不通，可給小承氣湯稍微調和胃氣，但不可大瀉。
張仲景先前說脈遲不可攻下，但此條先說脈遲，又說可攻，是何原因？所謂“脈遲不可攻下”，是因為腹中熱結未盛，燥屎未定，故不宜攻下，否則會導致脹滿、食慾不振，甚至結胸、痞滿等證。必須等到脈實、燥屎已結，方可攻下。此條雖言脈遲，但按其脈必實，且症狀全顯胃實，故應攻下無疑。若因脈遲就否定一切攻下證，那像大陷胸湯這樣病情急迫的，難道也要拖延不治致死嗎？
陽明病譫語潮熱，脈滑而快，用小承氣湯。服用一升後若腹中排氣，可再服一升；若無排氣，不可續服。次日仍不大便，脈反而微弱澀滯，是里虛證，難治，不可再用承氣湯。
前一條雖然脈遲，但因腹滿、短氣，不得不攻下，且不容拖延。此條脈雖滑而快，雖有譫語潮熱，但無喘滿實證，只能用小承氣湯輕下。服後若脈反微弱澀滯，證屬虛寒，故難治。