《傷寒纘論》~ 卷上 (31)
卷上 (31)
1. 陽明下篇
成注謂胃強脾弱脾不為胃行其津液。大謬。若果脾弱即當補矣。何為麻仁丸中反加大黃厚朴枳實乎。仲景言胃強原未言脾弱況。其所謂胃強。正是因脾之強而強。蓋約者省約也。脾氣過強。將三五日胃中所受之谷。省約為一二彈丸而出。全是脾土過燥。至令胃中之津液。日漸枯乾所以大便為難也。
設脾氣弱。即當便泄矣。豈有反難之理乎。相傳謂脾約不能約束脾中之水。何以反能約束。胃中之救耶。在陽明胃中。凡宜攻下者。惟恐邪未入胃大便弗硬。又便初硬後溏。不可妄攻。若欲攻之先與小承氣湯試其轉失氣者。方可攻。皆是慮夫脾氣之弱故爾躊躕也。若夫脾約一證。
在太陽已當下矣。更何用陽明耶。
脈浮而芤。汗為陽芤為陰。浮芤相搏。胃氣生熱。其陽則絕。
此言脾約當下不下。則浮澀轉為浮芤津液竭而難下矣。其陽則絕。即陽絕於里。亡津液之互辭○趙以德云。胃中陽熱亢甚。脾無陰氣以和之。孤陽無偶不至燔灼竭絕不止耳。
以上太陽陽明腑證。
陽明病潮熱。大便微硬者。可與大承氣湯。不硬者。不可與之若不大便六七日。恐有燥屎。欲知之法。少與小承氣湯。蕩人腹中。轉失氣者。此有燥屎。乃可攻之。若不用承氣者。此但初頭硬後必溏。不可攻之。攻之必脹滿不能食也。欲飲水者。與水則噦其後發熱者。必大便不硬宜少也。以小承氣湯和之。不轉失氣者慎不可攻也。
腹中之氣。得攻藥不為轉動。則屬虛寒。所以誤攻而證變脹滿不能食及噦也。攻後重復發熱。大便因可得硬。但為時未久必不多耳。仍用小承氣湯和之。若腹中氣仍不轉。則不但大承氣大差。即小承氣亦小差也。
陽明病脈遲。雖汗出不惡寒者。其身必重。短氣腹滿而喘有潮熱者。此外欲解。可攻裡也。手足濈然而汗出者。此大便已硬也。大承氣湯主之。若汗多微發熱惡寒者。外未解也。其熱不潮。未可與承氣湯若腹大滿不通者。可與小承氣湯。微和胃氣勿令大泄下。
仲景既言脈遲。尚未可攻。而此證首言脈遲。復言可攻者何也。夫所謂脈遲。尚未可攻者。以腹中熱尚未甚燥結未定故尚未宜攻下。攻之必脹滿。不食而變結胸痞滿等證須俟脈實結定後。方可攻之此條雖云脈遲而按之。必實且其證一一盡顯胃實。故當攻下無疑。若以脈遲方宜一切下證。則大陷胸之下證最急者。亦將因循締手待斃乎。
陽明病譫語發潮熱。脈滑而疾者。小承氣湯主之。因與承氣湯一升。腹中轉失氣者。更服一升。若不轉失氣者。勿更與之。明日不大便。脈反微澀者。裡虛也。為難治。不可更與承氣湯也。
前條雖脈遲以有腹滿短氣。所以不得不下。且不容緩。此條脈滑而疾。即有譫語潮熱而無喘滿實證止宜小承氣下之。下之而脈反微澀證變虛寒故為難治。
白話文：
[陽明下篇]
成注說，胃的功能強，但脾的功能弱，導致脾無法將胃中的津液輸送到全身。這完全是錯誤的觀點。如果真的是脾虛，就應該補脾，為什麼麻仁丸裡面反而要加入大黃、厚朴、枳實這些瀉下的藥呢？張仲景說的胃強，從來沒有說過脾弱，而且他所謂的胃強，正是因為脾的功能強盛而導致的。所謂的「約」是指節約的意思。脾氣過於強盛，會將三五天胃裡所接受的食物，節約成一兩個彈丸大小排出。完全是因為脾土太過乾燥，導致胃中的津液逐漸乾枯，所以才會大便困難。
如果脾氣虛弱，應該是容易腹瀉才對，怎麼會反而大便困難呢？有人說脾約是無法約束脾中的水液，那怎麼反而能約束胃裡的水液呢？在陽明胃經的病症中，凡是應該攻下的情況，都是擔心邪氣還沒進入胃，導致大便不硬。或者大便一開始硬，後來又變成稀溏，也不可以隨便攻下。如果要攻下，先用小承氣湯試探，如果排氣順暢，才可以攻下。這些都是因為顧慮到脾氣虛弱，所以才要猶豫不決。如果說「脾約」這個證狀，在太陽病時就應該攻下了，又何必等到陽明病時才處理呢？
脈象浮而且中間空虛，汗出是陽虛，脈象空虛是陰虛。浮脈和芤脈相互搏動，代表胃氣產生熱，其陽氣就會耗盡。
這段話說的是，脾約的病症，如果本該攻下卻沒有攻下，那麼脈象就會從浮澀轉為浮芤，津液耗竭而難以攻下，陽氣也因此耗盡，也就是陽氣在身體內部耗盡，這也說明了津液耗盡的情況。趙以德說，胃中的陽熱過於旺盛，脾沒有陰氣來調和，孤陽沒有配偶，就會灼熱耗竭不止。
以上說明了太陽和陽明腑病的證候。
陽明病出現潮熱，大便稍微硬的，可以用大承氣湯。如果不硬，就不能用。如果六七天都沒有大便，可能是因為有燥屎，要知道有沒有燥屎的方法是，先用少量的的小承氣湯，來蕩滌一下腹中，如果排氣順暢，就代表有燥屎，才可以攻下。如果不用承氣湯，通常大便會變成一開始硬，後來就變稀溏，不能攻下。如果攻下，反而會導致腹脹、吃不下東西。如果想喝水，給水喝就會嘔吐，之後如果發熱，通常大便不會太硬，可以少量用小承氣湯來調和。如果沒有排氣，就絕對不可以攻下。
腹中的氣，如果吃了攻下藥，卻沒有轉動，那就是屬於虛寒。所以錯誤的攻下，就會導致證狀變成腹脹、吃不下東西、以及嘔吐。攻下後又再次發熱，大便可能會因此變硬，但是時間不會太久，也不會太多，還是用小承氣湯來調和。如果腹中的氣仍然沒有轉動，那麼不只是大承氣湯用錯，連小承氣湯也是用錯了。
陽明病脈象遲緩，即使有汗出也不怕冷，通常身體會感到沉重、呼吸短促、腹部脹滿而喘息，並有潮熱。這表示表邪已經快要解除了，可以攻下裡證了。如果手腳都濕黏的汗出，代表大便已經硬結，可以用大承氣湯治療。如果汗多、稍微發熱又怕冷，表示表邪還沒有解除，如果熱不是潮熱，就不能用承氣湯。如果腹部脹滿不通，可以用小承氣湯稍微調和胃氣，不要讓它過度瀉下。
張仲景說脈遲不可以攻下，而這裡的證狀一開始就說脈遲，卻又說可以攻下，是為什麼呢？所謂的脈遲不可以攻下，是因為腹中的熱還沒有很嚴重，燥結還沒有形成，所以還不適合攻下，如果攻下就會導致腹脹、吃不下東西，以及變成結胸、痞滿等證狀。必須等到脈象變得結實，燥結確定後，才可以攻下。這條雖然說脈遲，但是按壓脈象，一定可以感到結實，而且其他證狀都顯示胃實，所以可以攻下沒有疑問。如果以為脈遲就不能用攻下藥，那麼像大陷胸湯這類最緊急的證狀，不就也要因循守舊、坐等死亡嗎？
陽明病出現胡言亂語、發潮熱，脈象滑而快的，可以用小承氣湯治療。如果吃了承氣湯一升後，腹中排氣順暢，可以再服用一升。如果沒有排氣，就不要再給藥。如果隔天沒有大便，脈象反而變得稍微澀，那就是裡虛，很難治療，不可以再用承氣湯了。
前面一條雖然脈象遲緩，但因為有腹脹、呼吸短促，所以不得不攻下，而且不容拖延。這一條脈象滑而快，即使有胡言亂語和潮熱，但是沒有喘滿等實證，只適合用小承氣湯攻下。攻下後，如果脈象反而變得微澀，證狀變成虛寒，所以很難治療。