《傷寒纘論》~ 卷上 (31)

1. 陽明下篇

成注謂胃強脾弱，脾不為胃行其津液。大謬。若果脾弱，即當補矣，何為麻仁丸中反加大黃、厚朴、枳實乎？仲景言胃強，原未言脾弱，況其所謂胃強，正是因脾之強而強。蓋約者，省約也。脾氣過強，將三五日胃中所受之谷，省約為一二彈丸而出，全是脾土過燥，至令胃中之津液日漸枯乾，所以大便為難也。

設脾氣弱，即當便泄矣，豈有反難之理乎？相傳謂脾約不能約束脾中之水，何以反能約束胃中之救耶？在陽明胃中，凡宜攻下者，惟恐邪未入胃，大便弗硬；又便初硬後溏，不可妄攻。若欲攻之，先與小承氣湯試其轉失氣者，方可攻。皆是慮夫脾氣之弱，故爾躊躇也。若夫脾約一證，

在太陽，已當下矣，更何用陽明耶？

脈浮而芤。汗為陽，芤為陰。浮芤相搏，胃氣生熱，其陽則絕。

此言脾約當下不下，則浮澀轉為浮芤，津液竭而難下矣。其陽則絕，即陽絕於里，亡津液之互辭。趙以德云：胃中陽熱亢甚，脾無陰氣以和之，孤陽無偶，不至燔灼竭絕不止耳。

以上太陽陽明腑證。

陽明病潮熱，大便微硬者，可與大承氣湯；不硬者，不可與之。若不大便六七日，恐有燥屎。欲知之法：少與小承氣湯，蕩人腹中，轉失氣者，此有燥屎，乃可攻之。若不用承氣者，此但初頭硬，後必溏，不可攻之；攻之必脹滿，不能食也。欲飲水者，與水則噦；其後發熱者，必大便不硬，宜少也，以小承氣湯和之。不轉失氣者，慎不可攻也。

腹中之氣，得攻藥不為轉動，則屬虛寒，所以誤攻而證變脹滿，不能食及噦也。攻後重復發熱，大便因可得硬，但為時未久，必不多耳。仍用小承氣湯和之。若腹中氣仍不轉，則不但大承氣大差，即小承氣亦小差也。

陽明病脈遲，雖汗出不惡寒者，其身必重，短氣腹滿而喘，有潮熱者；此外欲解，可攻裡也。手足濈然而汗出者，此大便已硬也，大承氣湯主之。若汗多微發熱惡寒者，外未解也，其熱不潮，未可與承氣湯；若腹大滿不通者，可與小承氣湯，微和胃氣，勿令大泄下。

仲景既言脈遲，尚未可攻，而此證首言脈遲，復言可攻者何也？夫所謂脈遲，尚未可攻者，以腹中熱尚未甚，燥結未定，故尚未宜攻下。攻之必脹滿、不食，而變結胸、痞滿等證。須俟脈實結定後，方可攻之。此條雖云脈遲，而按之必實，且其證一一盡顯胃實，故當攻下無疑。若以脈遲方宜一切下證，則大陷胸之下證最急者，亦將因循締手待斃乎？

陽明病譫語發潮熱，脈滑而疾者，小承氣湯主之。因與承氣湯一升，腹中轉失氣者，更服一升。若不轉失氣者，勿更與之。明日不大便，脈反微澀者，裡虛也，為難治，不可更與承氣湯也。

前條雖脈遲，以有腹滿短氣，所以不得不下，且不容緩。此條脈滑而疾，即有譫語潮熱，而無喘滿實證，止宜小承氣下之。下之而脈反微澀，證變虛寒，故為難治。

白話文：

[陽明下篇]

成注說，胃的功能強，但脾的功能弱，導致脾無法將胃中的津液輸送到全身。這完全是錯誤的觀點。如果真的是脾虛，就應該補脾，為什麼麻仁丸裡面反而要加入大黃、厚朴、枳實這些瀉下的藥呢？張仲景說的胃強，從來沒有說過脾弱，而且他所謂的胃強，正是因為脾的功能強盛而導致的。所謂的「約」是指節約的意思。脾氣過於強盛，會將三五天胃裡所接受的食物，節約成一兩個彈丸大小排出。完全是因為脾土太過乾燥，導致胃中的津液逐漸乾枯，所以才會大便困難。

如果脾氣虛弱，應該是容易腹瀉才對，怎麼會反而大便困難呢？有人說脾約是無法約束脾中的水液，那怎麼反而能約束胃裡的水液呢？在陽明胃經的病症中，凡是應該攻下的情況，都是擔心邪氣還沒進入胃，導致大便不硬。或者大便一開始硬，後來又變成稀溏，也不可以隨便攻下。如果要攻下，先用小承氣湯試探，如果排氣順暢，才可以攻下。這些都是因為顧慮到脾氣虛弱，所以才要猶豫不決。如果說「脾約」這個證狀，在太陽病時就應該攻下了，又何必等到陽明病時才處理呢？

脈象浮而且中間空虛，汗出是陽虛，脈象空虛是陰虛。浮脈和芤脈相互搏動，代表胃氣產生熱，其陽氣就會耗盡。

這段話說的是，脾約的病症，如果本該攻下卻沒有攻下，那麼脈象就會從浮澀轉為浮芤，津液耗竭而難以攻下，陽氣也因此耗盡，也就是陽氣在身體內部耗盡，這也說明了津液耗盡的情況。趙以德說，胃中的陽熱過於旺盛，脾沒有陰氣來調和，孤陽沒有配偶，就會灼熱耗竭不止。

以上說明了太陽和陽明腑病的證候。

陽明病出現潮熱，大便稍微硬的，可以用大承氣湯。如果不硬，就不能用。如果六七天都沒有大便，可能是因為有燥屎，要知道有沒有燥屎的方法是，先用少量的的小承氣湯，來蕩滌一下腹中，如果排氣順暢，就代表有燥屎，才可以攻下。如果不用承氣湯，通常大便會變成一開始硬，後來就變稀溏，不能攻下。如果攻下，反而會導致腹脹、吃不下東西。如果想喝水，給水喝就會嘔吐，之後如果發熱，通常大便不會太硬，可以少量用小承氣湯來調和。如果沒有排氣，就絕對不可以攻下。

腹中的氣，如果吃了攻下藥，卻沒有轉動，那就是屬於虛寒。所以錯誤的攻下，就會導致證狀變成腹脹、吃不下東西、以及嘔吐。攻下後又再次發熱，大便可能會因此變硬，但是時間不會太久，也不會太多，還是用小承氣湯來調和。如果腹中的氣仍然沒有轉動，那麼不只是大承氣湯用錯，連小承氣湯也是用錯了。

陽明病脈象遲緩，即使有汗出也不怕冷，通常身體會感到沉重、呼吸短促、腹部脹滿而喘息，並有潮熱。這表示表邪已經快要解除了，可以攻下裡證了。如果手腳都濕黏的汗出，代表大便已經硬結，可以用大承氣湯治療。如果汗多、稍微發熱又怕冷，表示表邪還沒有解除，如果熱不是潮熱，就不能用承氣湯。如果腹部脹滿不通，可以用小承氣湯稍微調和胃氣，不要讓它過度瀉下。

張仲景說脈遲不可以攻下，而這裡的證狀一開始就說脈遲，卻又說可以攻下，是為什麼呢？所謂的脈遲不可以攻下，是因為腹中的熱還沒有很嚴重，燥結還沒有形成，所以還不適合攻下，如果攻下就會導致腹脹、吃不下東西，以及變成結胸、痞滿等證狀。必須等到脈象變得結實，燥結確定後，才可以攻下。這條雖然說脈遲，但是按壓脈象，一定可以感到結實，而且其他證狀都顯示胃實，所以可以攻下沒有疑問。如果以為脈遲就不能用攻下藥，那麼像大陷胸湯這類最緊急的證狀，不就也要因循守舊、坐等死亡嗎？

陽明病出現胡言亂語、發潮熱，脈象滑而快的，可以用小承氣湯治療。如果吃了承氣湯一升後，腹中排氣順暢，可以再服用一升。如果沒有排氣，就不要再給藥。如果隔天沒有大便，脈象反而變得稍微澀，那就是裡虛，很難治療，不可以再用承氣湯了。

前面一條雖然脈象遲緩，但因為有腹脹、呼吸短促，所以不得不攻下，而且不容拖延。這一條脈象滑而快，即使有胡言亂語和潮熱，但是沒有喘滿等實證，只適合用小承氣湯攻下。攻下後，如果脈象反而變得微澀，證狀變成虛寒，所以很難治療。